En la última década la prevalencia de la obesidad en EE. UU. ha aumentado significativamente, pasando del 31% al 46%. Sin embargo, por primera vez en 2022 y 2023, en el estudio de Brownstein et al.1, se ha observado una leve disminución, lo que genera esperanza en el tratamiento de esta enfermedad multifactorial que afecta a la calidad de vida, disminuye la supervivencia y asocia comorbilidades graves1. Además de una mayor concienciación poblacional y de ciertos cambios en los hábitos de vida, un 14% de los estadounidenses estudiados había utilizado agonistas de GLP-11. Sin embargo, la evidencia sobre los efectos de los fármacos antiobesidad es heterogénea. Sí que parecen eficaces los análogos de GLP-1 como liraglutida 3,0mg con un 7-11% porcentaje de peso total perdido (TWL) y semaglutida 2,4mg con un 15,8%TWL2. La tirzepatida, un agonista GLP-1 y GIP, presenta resultados alentadores asociada a dieta y cambio de hábitos, con un 4-25% de TWL en ensayos clínicos (SURMOUNT-4), pero solo un 50% de pacientes consigue pérdidas del 20%TWL tras 72 semanas3. La retratutida, otro agonista múltiple, ha resultado prometedora con un 5-30% de TWL en ensayos clínicos, al igual que otros fármacos en proceso de investigación, pero sin resultados en la vida real4.
Al diseñar un tratamiento para la obesidad es fundamental establecer un objetivo de pérdida de peso en porcentaje de TWL que mejore las comorbilidades y prolongue la esperanza de vida del paciente4. Se ha demostrado que una reducción del 5% del TWL es suficiente para mejorar la hipertensión arterial y la diabetes, una pérdida del 10% del TWL beneficia el riesgo cardiovascular, el SAOS y el MAFLD, pero solamente con un 20% de TWL se consigue disminuir la incidencia de cáncer, de enfermedad renal y la mortalidad5. La cirugía bariátrica y metabólica (CBM) es el tratamiento que ha demostrado más eficacia homogénea hasta la fecha, reportando un 20-30% de TWL con la gastrectomía vertical y un 25-40% de TWL con el bypass gástrico. En un 75-80% de pacientes la cirugía consigue la pérdida de peso objetivo del 20% de TWL que mejora la supervivencia, el riesgo de cáncer, la enfermedad renal, la diabetes y el riesgo cardiovascular4,5. Los resultados de los ensayos clínicos de los nuevos fármacos antiobesidad de tercera generación son alentadores; sin embargo, en la actualidad el mayor problema de estos tratamientos es la alta tasa de ganancia de peso al dejar el tratamiento y la tasa de abandono por síntomas gastrointestinales6. Debido a todo esto todavía no suponen una alternativa competitiva a la CBM, a la que ya se llama one shot therapy, especialmente si se considera el coste a medio plazo, con una elevada ratio de coste-efectividad de 72.962$/Qualy de la semaglutida en comparación con los 3.000$/Qualy del bypass gástrico7,8.
La combinación de fármacos antes y/o después de una CBM ha creado grandes expectativas, incluso ha sido objeto de un documento de posicionamiento de la International Federation for the Surgery of Obesity al respecto, en el que se reconoce que hay poca evidencia científica sobre dicha combinación, pero existen estudios con buenos resultados que inducen a investigar más sobre el tema y a recomendarlo a ciertos pacientes2,9.
La combinación de fármacos antiobesidad con dieta y ejercicio ha mostrado buenos resultados para la pérdida de peso preoperatoria previa a una CBM, especialmente en pacientes con obesidad grave con IMC superiores a 50kg/m o alto riesgo quirúrgico10. La semaglutida ha mostrado mayor eficacia que la liraglutida y ambas han sido más efectivas que las dietas muy bajas en calorías por sí solas para la pérdida de peso preoperatoria previa a una CBM, pero son menos eficaces que el balón intragástrico11.
Del mismo modo, la utilización de fármacos antiobesidad en determinados pacientes tras la CBM se presenta hoy en día como una buena opción9. Sabemos que, a pesar de la elevada efectividad de la CBM, un porcentaje de pacientes (alrededor del 20-25%)12, no alcanza los objetivos de pérdida de peso, o vuelven a recuperarlo tras la cirugía. Se recomienda el uso precoz de análogos de GLP-1 en aquellos pacientes que no han alcanzado el objetivo esperado, con la intención de mejorar el porcentaje de TWL y su efecto beneficioso en las comorbilidades9.
Durante los últimos años se han publicado varias revisiones sistemáticas y metaanálisis en relación con este tema. Dutta et al.12, en 2024, muestran en su revisión sistemática en la que se analizan 8 estudios (557 pacientes) cómo la semaglutida es superior a la liraglutida en relación con la pérdida de peso tras CBM después de 6 y 12 meses del tratamiento. Esparham et al.13, en su revisión sistemática y metaanálisis que incluye 19 estudios, concluyen que los análogos de GLP-1 son un tratamiento seguro y eficaz en casos de recuperación de peso o pérdida insuficiente tras la CBM. Muestran que la semaglutida 2,4mg semanal consigue una pérdida de peso significativamente mayor en comparación con la liraglutida 3mg diarios, con una diferencia media de 4,15kg y unos efectos segundarios gastrointestinales leves. Hasta la fecha hay publicados pocos ensayos clínicos aleatorizados que valoren el uso de estos fármacos tras CBM. Tanto el de Mok et al.14, como el de Thakur et al.15, muestran resultados optimistas utilizando liraglutida 3mg/día frente a placebo tras CBM (el primero en pacientes con pérdida de peso inadecuada y el segundo desde las 6 semanas posteriores a la intervención).
En conclusión, el tratamiento de la obesidad requiere un enfoque multimodal que combine cambios en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía bariátrica y metabólica. Aunque los nuevos fármacos antiobesidad han mostrado resultados prometedores, aún no superan la eficacia y coste-efectividad de la cirugía. No obstante, su uso preoperatorio puede optimizar los resultados quirúrgicos en pacientes con obesidad extrema, y su empleo postoperatorio es una opción válida en casos de pérdida de peso insuficiente o recuperación ponderal9.
Los análogos de GLP-1 han demostrado utilidad en estos contextos, pero se necesitan más ensayos clínicos para establecer su papel definitivo asociados al tratamiento quirúrgico de la obesidad9. Sin duda, la clave del éxito estará en la combinación estratégica de todas las herramientas disponibles para maximizar la eficacia y mejorar los resultados a largo plazo.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
