El objetivo principal es realizar un Registro Nacional de pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que son sometidos a cirugía bariátrica, así como evaluar los resultados y aspectos fundamentales del manejo de este tipo de pacientes en la práctica clínica habitual.
MetodologíaEstudio retrospectivo observacional multicéntrico nacional, en el que se incluyen pacientes diagnosticados previamente de EII, que hayan sido intervenidos de cirugía bariátrica desde enero de 2000 hasta diciembre de 2022.
ResultadosSe han incluido un total de 41 pacientes: 43,9% diagnosticados previamente de colitis ulcerosa (CU), 53,7% de enfermedad de Crohn (EC), y una colitis indeterminada (2,4%). El índice de masa corporal (IMC) preoperatorio ha sido de 45,8 ± 6,1 kg/m2. Se han realizado 31 (75,6%) gastrectomías verticales, un (2,4%) bypass gástrico y nueve (22%) bypass gástrico de una anastomosis. Se han registrado 9,8% de complicaciones. A los 12 meses, el IMC medio fue de 29,5 ± 4,7 kg/m2, presentando en un porcentaje de peso total perdido (%PTP) de 33,9 ± 9,1%.
ConclusionesLa cirugía bariátrica en pacientes previamente diagnosticados de EII se puede considerar eficaz en cuanto a pérdida de peso, y segura en relación con un porcentaje bajo de complicaciones.
Our aim is to carry out a national registry of patients with inflammatory bowel disease (IBD) who underwent bariatric surgery, as well as evaluate the results and management of this type of patients in the usual clinical practice.
MethodsNational multicentric observational retrospective study, including patients, previously diagnosed with IBD who underwent bariatric surgery from January 2000 to December 2022.
ResultsForty-one patients have been included: 43.9% previously diagnosed with ulcerative colitis, 57.3% Crohn's disease, and an indeterminate colitis (2.4%). The preoperative BMI was 45.8 ± 6.1 kg/m2. Among the bariatric surgeries, 31 (75.6%) sleeve gastrectomy, 1 (2.4%) gastric bypass and 9 (22%) one anastomosis gastric have been carried out. During the postoperative period, 9.8% complications have been recorded. BMI was 29.5 ± 4.7 kg/m2 and percent total weight lost was 33.9 ± 9.1% at 12 months.
ConclusionsBariatric surgery in patients with inflammatory bowel disease can be considered safe and effective.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se caracteriza por un estado de inflamación crónica del tracto digestivo, cuya etiología es desconocida y probablemente resultado de una combinación de factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Su incidencia ha ido en alza durante las últimas décadas, especialmente en países desarrollados o en vías de desarrollo1,2. En pacientes con EII establecida, varios factores pueden afectar significativamente la evolución natural de la enfermedad3; en este sentido la obesidad se muestra como un factor determinante en la evolución de esta. La influencia de la obesidad en el curso de la enfermedad ha despertado el interés en la comunidad médica en los últimos años a partir de varios estudios, con limitaciones por la metodología variada y pequeño tamaño muestral4. Estos estudios coinciden en poner de manifiesto que la obesidad en pacientes con EII podría afectar en diferentes escenarios: mayor necesidad de ingreso, mayor afectación perianal, detrimento en la respuesta médica, necesidad de cirugía de forma más temprana, mayor número de complicaciones posoperatorias y menor calidad de vida5,6. La obesidad a su vez presenta un patrón proinflamatorio crónico sistémico sobre el cual podría haber nexos comunes entre ambas enfermedades.
A pesar de que tradicionalmente la obesidad ha sido considerada una condición inusual en la EII, el aumento paralelo de la prevalencia en ambas entidades, más pronunciado en la enfermedad de Crohn (EC) que en la colitis ulcerosa (CU), induce a pensar en mecanismos fisiopatológicos comunes7,8. Consecuentemente, la obesidad ha pasado a ser una pieza más del intrincado puzle que supone la fisiopatología y manejo de la EII. Entre estos mecanismos destaca el papel del tejido adiposo, el cual constituye un órgano metabólico y hormonalmente activo, con una sobreproducción de numerosas citoquinas, que median un efecto proinflamatorio exacerbando la actividad en enfermedad autoinmunes, entre las que se incluyen la EII. Se ha encontrado un aumento de la expresión de adiponectina en el tejido mesentérico (creepingfat) en pacientes con EC activa e incluso se ha asociado directamente con la formación de estenosis en estos pacientes7. Del mismo modo, la «disbiosis», las alteraciones en la señalización intestinal y consecuentes cambios en la respuesta hormonal unido al uso de medicación tipo corticoides, contribuirán a una ganancia de peso9.
El abordaje de la obesidad podría jugar un papel importante en el manejo de estos pacientes y, en este sentido, la cirugía bariátrica podría desempeñar un papel fundamental10–12. Cuando nos encontramos frente a pacientes obesos con EII, los equipos quirúrgicos han sido reticentes a la hora de llevar a cabo cualquier cirugía no relacionada con su enfermedad de base, como serían los procedimientos bariátricos, presuponiendo un elevado riesgo de complicaciones a corto y largo plazo13. Contradictoriamente, las últimas revisiones concluyen que la cirugía bariátrica parece ser factible y segura en pacientes con EII cuidadosamente seleccionados, en el contexto de un equipo multidisciplinar. Sin embargo, la mayoría son series retrospectivas, con un tamaño muestral reducido y escasa información sobre complicaciones posoperatorias a medio y largo plazo14–18. La repercusión de la reducción de peso en enfermos con EII sobre la evolución de la enfermedad también resulta un aspecto interesante y que nos podría llevar a considerar estos procedimientos como una opción más en el arsenal terapéutico de estos enfermos19.
Actualmente existe una falta de consenso y estandarización sobre numerosos aspectos del manejo de estos pacientes que presentan obesidad asociada, tanto por las limitaciones de la evidencia, como por el desconocimiento de la práctica clínica actual.
El objetivo principal de este estudio esimplementar un Registro Nacional de pacientes previamente diagnosticados de EII que son sometidos a cirugía bariátrica, así como evaluar los resultados y aspectos fundamentales del manejo de los pacientes con obesidad mórbida e inflamatoria intestinal en la práctica clínica.
MetodologíaEl protocolo para este estudio ha sido elaborado de acuerdo con las pautas establecidas por la declaración Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudios observacionales.
Se trata de un estudio retrospectivo observacional multicéntrico nacional, en el que no se ha realizado ninguna actuación invasiva fuera de la práctica clínica habitual.
Selección de pacientesSe han incluido pacientes de diferentes hospitales españoles que aceptaron colaborar en el registro, con la aprobación previa por el Comité Ético correspondiente local.
La serie de casos la conformaron pacientes diagnosticados de EII procedentes de dichos centros participantes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años con historia clínica documentada de EII que habían recibido algún procedimiento de cirugía bariátrica en el periodo comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2022. Al tratarse de un estudio observacional, el tamaño muestral estuvo condicionado por el número de pacientes intervenidos durante el periodo de estudio y del número total de los centros participantes.
VariablesLas variables han sido consensuadas por un equipo experto de cirujanos bariátricos y coloproctólogos con el fin de reflejar de una forma global el manejo habitual en estos pacientes. Los parámetros preoperatorios incluyeron edad, sexo, peso, índice de masa corporal (IMC) y comorbilidades relacionadas con la obesidad (hipertensión arterial [HTA], diabetes mellitus tipo 2 [DM2], dislipemia y síndrome de apnea del sueño [SAOS]) en el momento de la cirugía. Entre las características específicas de la EII, se incluyeron la localización según la clasificación de Montreal20, el tiempo de evolución de la enfermedad, cirugías intestinales previas y tipo de medicación requerido (catalogado en cuatro grandes grupos: salicilatos, corticoides, inmunomoduladores y biológicos). La factibilidad y seguridad del procedimiento se evaluó a partir de las complicaciones posoperatorias. Estas se dividieron en relacionadas con la EII o con el procedimiento bariátrico, ya fuera de forma intraoperatoria como posoperatoria. Las complicaciones posoperatorias se desglosaron en complicaciones a corto plazo (< 30 días) y complicaciones a largo plazo (> 30 días), incluyendo la necesidad de reingreso o reintervención.
Los cambios de la EII tras la intervención se evaluaron de acuerdo con el tratamiento requerido en el último registro disponible del paciente: sin tratamiento, estable, aumento o descenso del tratamiento previo, así como nuevas cirugías asociadas a la EII.
El peso, el IMC, el porcentaje de peso total perdido (%PTP) y el porcentaje de exceso de IMC perdido (%EIMCP) a los 12 meses se obtuvieron del seguimiento posoperatorio habitual.
Obtención de datosSe diseñó un formulario de registro de datos (ReNacEIBar) donde se incluyeron todas las variables del estudio y se remitió a los responsables del centro una vez confirmado su interés en participar.
Para una mayor difusión del estudio se contactó con la Asociación Española de Cirujanos (AEC), la Sociedad Española de Cirugía Bariátrica (SECO), así como la Asociación Española de Coloproctología (AECP). Tras la revisión y aprobación del proyecto se remitió a todos los socios, con objeto de obtener una muestra lo más amplia y representativa posible de la práctica a nivel nacional. Además, el proyecto formó parte del programa de co-working de la página oficial SECO para que cualquier interesado pudiera incluirse en el mismo. En septiembre de 2021 se presentó a través de un webinar de la AEC (compartiendo ideas y proyectos) con la idea de captar un mayor número de hospitales participantes.
Las fuentes de información utilizadas para la realización del estudio fueron la información procedente de la historia clínica y la obtenida a partir de las exploraciones rutinarias realizadas durante el ingreso y visitas en la Unidad de Cirugía Colorrectal y Bariátrica de cada hospital incluido en el estudio, por parte del equipo investigador local. Toda la información recogida se registró en la base de datos especialmente diseñada para el estudio, manteniendo el anonimato del paciente.
EstadísticaPara el estudio descriptivo se han representado las medias y su desviación estándar (DE) para la expresión de variables cuantitativas. Las variables cualitativas quedaron expresadas según número (n) y fracción representada del total (%). La comparación de las variables continuas se ha realizado mediante las pruebas de t de Student para datos independientes y la prueba U de Mann-Whitney para las variables que no siguen una distribución normal. Para las variables categóricas se han utilizado las pruebas de X2 o la prueba exacta de Fisher en su defecto. El análisis estadístico se obtuvo con SPSS® versión 22 software (SPSS, Inc., Chicago, IL), y un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
ResultadosEn el registro han participado un total de 18 hospitales de toda la geografía nacional española (fig. 1). Se han incluido un total de 41 pacientes: 18 (43,9%) diagnosticados previamente de CU, 22 (53,7%) de EC, y una colitis indeterminada (2,4%). De la muestra, 65,9% han sido mujeres, con una edad media de 47,2 ± 9,6 años. El IMC preoperatorio ha sido de 45,8 ± 6,1 kg/m2 y las comorbilidades presentadas se muestran en la tabla 1 (siendo la dislipemia y el SAOS las más frecuentes). De la población, 34,1% era fumadora. Entre los pacientes incluidos, el tiempo medio del diagnóstico de EII era de 11,2 ± 7,6 años. En relación con la localización de la enfermedad, la más frecuente dentro de la EC era la L3 (ileocólica), mientras que en la CU era la E2 (colitis izquierda). Preoperatoriamente, nueve pacientes (22%) estaban en tratamiento con inmunomoduladores, siete (17,1%) con biológicos, y 11 (26,8%) con 5-ASA. Hasta 34,1% habían sido tratados con corticoides. Entre las cirugías realizadas previamente secundarias a la EII, dos pacientes con EC precisaron una resección ileocólica y una panproctocolectomía, respectivamente.
Características basales de pacientes con EII intervenidos de cirugía bariátrica
| Características basales y relacionadas con la EII | n = 41 |
|---|---|
| Edad: media (SD) | 47,2 (9,6) |
| Sexo: mujer, n (%) | 27 (65,9%) |
| Peso (kg): media (SD) | 127,2 (21,5) |
| IMC (kg/m2): media (SD) | 45,8 (6,1) |
| Comorbilidad: n (%) | |
| HTA | 17 (41,5%) |
| DM | 10 (24,4%) |
| Dislipemia | 20 (48,8%) |
| SAOS | 18 (43,9%) |
| Fumador | 14 (34,1%) |
| EII: n (%) | |
| Colitis ulcerosa | 18 (43,9%) |
| Enfermedad Crohn | 22 (53,7%) |
| Indeterminada | 1 (2,4%) |
| Años de enfermedad EII: media (SD) | 11,2 (7,6) |
| Localización de EII: n (%) | |
| L1 | 7 (17,1%) |
| L2 | 8 (19,5%) |
| L3 | 9 (22%) |
| L4 | 2 (4,9%) |
| E1 | 4 (9,8%) |
| E2 | 8 (19,5%) |
| E3 | 3 (7,3%) |
| Tratamiento EII: n (%) | |
| Corticoides | 14 (34,1%) |
| Inmunomoduladores | 9 (22%) |
| Biológicos | 7 (17,1%) |
| 5-ASA | 11 (26,8%) |
| Cirugía previa relacionada con EII: n (%) | 8 (19,5%) |
| Resección ileal | 0 |
| Resección ileocólica | 1 (2,4%) |
| Colectomía subtotal | 0 |
| Panproctocolectomía | 1 (2,4%) |
| Otras | 6 (14,6%) |
IMC: índice de masa corporal); HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Localización: L1 (ileal); L2 (cólica); L3 (ileocólica); L4 (ileal + gastrointestinal); E1 (proctitis); E2 (colitis izquierda); E3 (extensiva); SAOS: Síndrome de apnea del sueño; DS: desviación estándar.
Los resultados se expresan en media (± desviación estándar) o valor absoluto (porcentaje).
Entre los procedimientos bariátricos, se han realizado 31 (75,6%) gastrectomías verticales laparoscópicas (GVL), un (2,4%) bypass gastroyeyunal en Y de Roux (RYGB) y nueve (22%) bypass de una anastomosis (BAGUA) (tabla 2). En los pacientes diagnosticados de EC, 81,8% de las intervenciones realizadas fue GVL, mientras que, en aquellos diagnosticados de CU, 66,6% fueron intervenidos mediante esta técnica restrictiva.
Características operatorias en función del tipo de EII (EC vs CU)
| Características operatorias | Enfermedad de Crohn | Colitis ulcerosa | Colitis indeterminada | Total |
|---|---|---|---|---|
| Intervención bariátrica: n (%) | 22 (53,7%) | 18 (43,9%) | 1 (2,4%) | 41 (100%) |
| RYGB | 1 (2,4%) | 0 | 0 | 1 (2,4%) |
| BAGUA | 3 (7,3%) | 6 (14,6%) | 0 | 9 (22%) |
| GVL | 18 (43,9%) | 12 (29,3%) | 1 (2,4%) | 31 (75.6%) |
| Complicaciones intraoperatorias | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Ingreso (días): media (SD) | 3,8 (5,9) | 2,4 (0,9) | 2 | 3,2 (4,5) |
| Complicaciones posoperatorias | 2 (4,9%) | 2 (4,9%) | 0 | 4 (9,8%) |
| Fístula | 1 (2,4%) | 0 | 0 | 1 (2,4%) |
| Sangrado | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Estenosis | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Absceso | 0 | 0 | 0 | 0 |
| ISQ | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Reintervención | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Otra | 1 (2,4%) | 2 (4,9%) | 0 | 3 (7,4%) |
| Reingreso 30 días | 0 | 0 | 0 | 0 |
RYGB: bypass Y Roux; BAGUA: bypass de una anastomosis; GVL: gastrectomía vertical laparoscópica; ISQ: infección del sitio quirúrgico.
Los resultados se expresan en media (± desviación estándar) o valor absoluto (porcentaje).
Durante los procedimientos quirúrgicos, no se ha registrado ninguna complicación intraoperatoria. La estancia media de los pacientes intervenidos ha sido de 3,2 ± 4,5 días (siendo superior en los pacientes con EC que en la CU, sin diferencias estadísticamente significativas). Durante el posoperatorio, se han registrado 9,8% de complicaciones globales. Entre ellas, cabe destacar una fístula de tercio proximal tras GVL (complicación precoz) que se resolvió mediante tratamiento conservador. Otra paciente intervenida de GVL, fue convertida a RYGB por reflujo importante no controlado asociado a microabscesos pulmonares, a los ocho años de la intervención. Entre las complicaciones menores destacan una infección del tracto urinario, y una apertura de una herida de trócar. No hubo reingresos en los pacientes intervenidos. Un paciente diagnosticado de CU extensa (con muy mal control por no acudir a las citas en coloproctología), y al que se realizó GVL, presentó a los pocos meses una hemorragia digestiva baja masiva (sin relación con la cirugía bariátrica) que terminó en exitus.
En relación con la pérdida de peso, a los 12 meses de la cirugía, el IMC medio fue de 29,5 ± 4,7 kg/m2, presentando un %PTP de 33,9 ± 9,1% (31,3 ± 8,5% en EC vs. 37 ± 9,2% en CU; p = 0,366) (tabla 3). Los resultados de pérdida ponderal fueron superiores en aquellos pacientes tratados mediante técnicas mixtas, que aquellos tratados con GVL, si bien estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (%PTP: 41,7 ± 6,4 vs. 31,4 ± 8,5; p = 0,603).
Evolución ponderal tras cirugía bariátrica y su comparación entre EC y CU
| EC: media (SD) | CU: media (SD) | Total (SD) | (p) | |
|---|---|---|---|---|
| IMC 12 m (kg/m2) | 30,4 (4,9) | 28 (4,3) | 29,5 (4,7) | 0,945 |
| Peso 12 m (kg) | 84,4 (16,2) | 80,6 (10,9) | 82,6 (13,9) | 0,130 |
| %PTP 12 m | 31,3 (8,5) | 37 (9,2) | 33,9 (9,1) | 0,366 |
| %EIMCP 12 m | 74,8 (19,1) | 86,2 (22,3) | 79,3 (20,8) | 0,441 |
IMC: índice masa corporal; %PTP: porcentaje de peso total perdido; %EIMCP: porcentaje de exceso de índice de masa corporal perdido.
Los resultados se expresan en media (± desviación estándar).
En cuanto a la evolución de la EII y necesidad de tratamiento, prácticamente la mitad de la muestra mantuvo el mismo tratamiento, 13,2% requirió aumento del mismo, mientras que 34,2% disminución. Tan solo un paciente precisó cirugía (drenaje de absceso perianal) secundario a un brote de EC (tabla 4).
Evolución de la EII tras cirugía bariátrica
| Evolución de la EII | Enfermedad de Crohnn = 21 | Colitis ulcerosan = 16 | Colitis indeterminadan = 1 | Totaln = 38 |
|---|---|---|---|---|
| Disminución o retirada del tratamiento: n (%) | 7 (18,4%) | 6 (15,8%) | 0 | 13 (34,2%) |
| Mismo tratamiento: n (%) | 11 (28,9%) | 9 (23,7%) | 0 | 20 (50,6%) |
| Aumento del tratamiento: n (%) | 3 (7,9%) | 1 (2,6%) | 1 (2,6%) | 5 (13,2%) |
| Necesidad de cirugía: n (%) | 1 (2,6%) | 0 | 0 | 1 (2,6%) |
Los resultados se expresan en valor absoluto (porcentaje)
El hecho de que la obesidad haya ido en aumento durante los últimos años a nivel mundial, así como el incremento de casos de EII diagnosticada y tratada, hace que con más frecuencia y, en contraposición a lo esperado convencionalmente, nos encontremos ante pacientes diagnosticados de EII que presentan obesidad severa y pueden ser candidatos a cirugía bariátrica7,8.
En el presente estudio analizamos la muestra de un registro nacional de pacientes con EII que han sido intervenidos de cirugía bariátrica. Los resultados obtenidos indican que son procedimientos efectivos y con poco riesgo quirúrgico, lo que nos podrá ayudar a la toma de decisiones en este tipo de pacientes que, sin duda, veremos con más frecuencia en nuestras consultas. Hasta donde creemos, se trata del tercer registro más amplio publicado con seguimiento a un año y evaluación de complicaciones y evolución de la EII15,17.
Analizando los resultados, observamos una tendencia a realizar técnicas restrictivas en los pacientes diagnosticados de EC (81,8%), mientras que, en aquellos con CU, las intervenciones mixtas o malabsortivas tienen mayor prevalencia (33,4%), sin superar, en cualquier caso, la preferencia de la técnica restrictiva. La razón, evidentemente, no es otra que el riesgo de que, en aquellos pacientes diagnosticados de EC, pueda existir alguna afectación intestinal que aumente las complicaciones tras técnicas tipo RYGB (fístulas, estenosis), así como el riesgo de que, a largo plazo, sean pacientes que requieran algún tipo de resección intestinal que pueda, por tanto, aumentar la malabsorción creada previamente. Es por ello que, al igual que la mayoría de los estudios, se prefiera una técnica restrictiva (siendo esta tendencia más evidente en aquellos pacientes diagnosticados de EC). Así, Heshmati et al. en su serie de 54 pacientes publicada en 2019, realizan GVL a 35 (64,8%) y RYGB a 19 (35,2%)17. Aminian et al., en su serie de 20 pacientes, realizaron técnicas restrictivas en 60% de los mismos (nueve GVL y tres banda gástrica) y RYGB en 40%16. En una de las series más largas publicadas hasta la fecha con 45 pacientes, Aelfers et al. muestra un porcentaje de técnicas restrictivas de 64%15. En la revisión de la literatura mostrada en la tabla 514–18,21–26, se puede observar cómo, de los 11 estudios revisados, en nueve de ellos, las técnicas restrictivas superan a las mixtas o malabsortivas. Llama la atención que sea nuestro registro el primero que muestra la técnica BAGUA para este tipo de pacientes. Posiblemente se deba al considerable número de centros en nuestro país donde se realiza esta intervención. Además, no solo utilizada en pacientes diagnosticados de CU (14,6%), sino también en aquellos con EC (7,3%). Dicha opción podría ser planteable al tratarse de una técnica con una sola anastomosis, que obviaría la necesidad de un pie de asa. De cualquier manera, y al tratarse de los primeros casos, son datos que deben tomarse con cautela ante la necesidad de futuros estudios que evalúen sus resultados (específicamente para los pacientes con EII).
Revisión de la literatura de pacientes con EII intervenidos de cirugía bariátrica
| Referencia, año | N.° pacientes(Total/EC/CU/CI) | Tratamiento EII | Técnica quirúrgica | Complicaciones | Evolución de EII |
|---|---|---|---|---|---|
| Lascano et al.22, 2006 | 1(0/1) | ASAInmunomoduladorEsteroide | RYGB (1) | Ninguna | Mejoría sintomática, pero con enfermedad endoscópica |
| Ungar et al.23, 2013 | 4 (4/0) | ASA (2)Inmunomodulador (5)Biológico (1) | GVL (4) | - Sangrado sutura (1) | Todos los pacientes permanecieron en remisión |
| Honoré et al.24, 2018 | 8 (8/0) | ASA (3)Inmunomodulador (6)Biológico (4) | GVL (8) | Ninguna | Todos los pacientes permanecieron en remisión |
| Colombo et al.21, 2015 | 6 (5/1) | ASA (4)Inmunomodulador (3)Biológico (3)Esteroides (6) | GVL (5)Maclean Gastroplastia (1) | - Sangrado sutura gástrica (1) | Tres pacientes tuvieron cirugía concurrente por la EII; todos los pacientes pudieron suspender esteroides en un año, aunque uno tenía enfermedad endoscópica |
| Keidar et al.14, 2015 | 10 (8/2) | ASA (6)Biológico (1)Nada (3) | GVL (9)BG (1) | - Dehiscencia de línea de sutura que requiere gastrectomía total con esofagoyeyunostomía | Tres pacientes pudieron suspender el AAS; un brote de EII tratado con AAS |
| Aminian et al.16, 2016 | 20 (7/13) | Nada (9) | GVL (9)RYGB (7)BG (3) | - Infección de pared (1)- Hernia trócar (1)- Pancreatitis biliar (1)- Úlcera marginal (1)- Deshidratación (5)- TP (1)- Exitus (carcinoma renal) (1) | Siete pacientes lograron disminuir los medicamentos; dos pacientes tuvieron brotes |
| Aelfers et al.15, 2018 | 45(29/16) | ASA (10)Inmunomodulador (13)Biológico (3)Esteroides (5)Nada (18) | GVL (23)RYGB (9)BG (6)REDO-YRGB (3)REDO-GVL (3)REDO-YRGB-GVL (1) | - Sangrado de úlcera anastomótica (1)- IRA (1)- Pielonefritis, pancreatitis (1) | Tres brotes, todos > 1 año después de la cirugía |
| Braga et al.25, 2020 | 25 (12/13) | ASA (8)Inmunomodulador (9)Biológico (6)Esteroides (14) | GVL (2)RYGB (15)BG (6)Bypass yeyunoileal (1)Stapling (1) | - Reingreso (5)- Reintervención (4)- Dehiscencia (3)- Hernia incisional (3)- Obstrucción intestinal (2)- Estenosis (1) | Dos pacientes progresaron durante la evolución de la EII; tres pacientes suspendieron tratamiento |
| Heshmati et al.17, 2019 | 54 (31/23) | ASA (25)Inmunomodulador (6)Biológico (9) | GVL (35)RYGB (19) | - Fuga gastrointestinal (1)- Infarto omental (1)- Hipoxia (1) | Disminución de la medicación en 17; aumento en 5; sin cambios en 32 |
| Hudson et al.26, 2019 | 13 (9/4) | ASA (3)Inmunomodulador (3)Biológico (3) | GVL (9)RYGB (3)BG (1) | - Estenosis (1)- Obstrucción (1)- Náuseas y vómitos (3) | Disminución de la medicación en dos pacientes; sin cambios en 11 |
| Mckenna et al.18, McKenna et al., 2020 | 31 (10/20/1) | Inmunomodulador (3)Biológico (4)Esteroides (2) | GVL (14)RYGB (14)BG (4) | - Reingreso (5)- ISQ (4)- Reintervención < 30 días (1)- Obstrucción intestinal (1)- Reintervención > 30 días (6): fallo banda gástrica (3), colecistectomía (1), hernias internas (2) | Sin cambios |
EC: enfermedad de Crohn; CU: colitis ulcerosa; CI: colitis indeterminada; RYGB: bypass Y Roux; BAGUA: bypass de una anastomosis; GVL: gastrectomía vertical laparoscópica; BG: banda gástrica ajustable; IRA: insuficiencia renal aguda; TP: tromboembolismo pulmonar; ISQ: infección del sitio quirúrgico.
Según los datos obtenidos, la cirugía bariátrica en pacientes con EII podría considerarse segura y eficaz. Los resultados en relación con la pérdida de peso a los 12 meses, muestra un %PTP, así como un %EIMCP que estaría en concordancia con lo esperado tras cirugía bariátrica en población obesa sin EII27–30. Los pacientes que fueron tratados mediante BAGUA o RYGB presentaron más pérdida de peso frente a aquellos tratados mediante GVL, si bien estas diferencias no eran estadísticamente significativas (%PTP: 41,7 ± 6,4 vs. 31,4 ± 8,5; p = 0,603). Sin embargo, los efectos beneficiosos de la cirugía bariátrica no se explican únicamente por la restricción y malabsorción inducida por la propia cirugía. Los cambios en el microbioma podrían desempeñar un papel en este mecanismo. Así lo describe Luijten et al., en una revisión sistemática reciente donde observaron como el microbioma, se vio afectado por la cirugía y se produjeron cambios profundos en el primer año de seguimiento, que se asociaron con la pérdida de peso31.
De acuerdo con las complicaciones globales (9,8%), se encuentran dentro de los estándares de calidad establecidos en cirugía bariátrica27. Tan solo una paciente intervenida de GVL presentó fístula en el posoperatorio que no requirió intervención quirúrgica. Se trata de una complicación típica tras esta técnica quirúrgica32, por lo que, difícilmente, podría acharase en sí a la presencia de EII. Si comparamos nuestros resultados con aquellos publicados en la literatura19,25,33, vemos que nos encontramos dentro del rango considerado normal (de hecho, inferior al que publican otras series). En la revisión sistemática y metaanálisis publicado por Garg et al. muestra que la tasa combinada de eventos adversos tempranos y tardíos fue de 15,9% (IC 95%, 9,3–25,9) y 16,9% (IC 95%, 12,1–23,1), respectivamente. Los pacientes sometidos a RYGB experimentaron casi el doble de eventos adversos generales en comparación con GVL, aunque sin diferencias estadísticamente significativas19. La razón de esta diferencia se desconoce, si bien, una explicación podría ser que algunos pacientes con CU tuvieron una colectomía total extensa previa que podría hacer que los procedimientos quirúrgicos bariátricos posteriores fueran técnicamente desafiantes.
En cuanto a la evolución de la EII, nuestros resultados muestran que un porcentaje considerable de pacientes (34%) disminuyen o retiran su tratamiento previo para la EII al año de la CB. Resultados que están en sintonía con algunos autores. Aminian et al.16, encontraron que nueve de cada 10 pacientes con EII que recibían farmacoterapia para controlar su EII activa, experimentaron una mejora significativa de sus síntomas relacionados con la EII a lo largo del seguimiento.
Garg et al.19, en su revisión sistemática y metaanálisis, muestran que, prácticamente en la mitad de los pacientes, la cirugía bariátrica no tuvo efecto sobre la medicación para la EII (al igual que nuestro estudio), mientras que 45% tuvo una disminución y 11% experimentó un aumento. La EC parecía más sensible a la intervención bariátrica, mientras que la mayoría de los pacientes con CU no experimentaron cambios en su mediación. Esto se podría explicar por el hecho de que muchos de los pacientes se sometieron a una colectomía total o tenían una forma inactiva de la enfermedad antes de la cirugía bariátrica.
Braga et al.25 encuentran que, tras la cirugía bariátrica, hubo menos complicaciones de EII (específicamente menos uso de corticosteroides de rescate y cirugías relacionadas con la EII) en comparación con pacientes con EII de control no intervenidos. Estos beneficios parecen deberse a una disminución del efecto proinflamatorio (TNF-α) asociado con la obesidad (específicamente reducciones en la proteína C reactiva de alta sensibilidad, factor de TNF e interleucina-6) y, en consecuencia, un menor requerimiento de terapia de rescate con corticoides25,34. Otro potencial mecanismo para el beneficio en estos pacientes, según estudios recientes, puede estar mediado a través de cambios en el microbioma y su papel en respuesta a antiintegrinas y mediando la eficacia de las tiopurinas35–38. Estos resultados apoyan la teoría de que la cirugía bariátrica, no solo puede ser segura y eficaz, sino que podría influir positivamente en el curso de la enfermedad19.
Tal y como se debe realizar en todos los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica, en aquellos que además son previamente diagnosticados de EII, sería recomendable un estricto control nutricional tras la cirugía a medio-largo plazo.
En cuanto a las limitaciones del estudio, no deja de ser un estudio retrospectivo de un registro nacional, con el riesgo de posibles pérdidas que esto supone, junto a que se trata de una muestra pequeña de pacientes y seguimiento de tan solo un año, que dificultan las conclusiones que se puedan sacar del mismo. Además, y a pesar de reiterada información por parte de las sociedades científicas, no todos los centros que cuentan con pacientes con estas características han sido incluidos en este estudio. Conforme al tratamiento de la EII, no se han obtenido datos relacionados con el momento de suspensión e introducción del mismo, que, sin duda, hubiera ayudado a la obtención de nuevas conclusiones. Si bien, a pesar de dichas limitaciones, se trata de una de las cohortes más amplias de las presentadas en la literatura, que pueden apoyar los resultados presentados por otros autores.
ConclusionesEste registro nos permitirá, por un lado, conocer las intervenciones realizadas hasta la fecha según el tipo de EII (así como las complicaciones y evolución ponderal de las mismas), y por otro, seguir ampliando el mismo a lo largo de los años, incluyendo nuevos hospitales colaboradores y aumentando el número de pacientes, así como incrementando las variables a analizar. La cirugía bariátrica en pacientes previamente diagnosticados de EII se puede considerar eficaz en cuanto a pérdida de peso, y segura de acuerdo con un porcentaje bajo de complicaciones (que no supera, en principio, al del resto de población obesa intervenida de cirugía bariátrica, no diagnosticada de EII). La GVL es el procedimiento más comúnmente realizado como cirugía bariátrica en pacientes diagnosticados de EII, sin mostrar diferencias en cuanto a número de complicaciones frente a otras técnicas mixtas (RYGB, BAGUA). La cirugía bariátrica parece mejorar la evolución de la EII en un porcentaje importante de la población. Se precisan estudios con series más largas y mayor seguimiento, que nos permitan llegar a resultados más consistentes y sin duda, la herramienta del registro nacional contribuirá a alcanzar dichos objetivos.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
M.ª Asunción Acosta-Mérida (Hospital Universitario de Gran Canaria); José M. Balibrea del Castillo (Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona); Miguel Ángel Carbajo Caballero (Centro de excelencia para el estudio de la obesidad y la diabetes, Valladolid); Manuel Ferrer-Ayza (Obesidad Almería, Almería); Rajesh Haresh Gianchandani Moorjani (Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife); Zahira Gómez Carmona (Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería); Francisco Miguel González Valverde (Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia); Antonio López Useros (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander); Esther Mans Muntwyler (Hospital de Mataró); Esteban Martín Antona (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid); Ester Martín García-Almenta (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid); M.ª de los Ángeles Mayo Osorio (Hospital Regional Universitario Puerta Del Mar, Cádiz); Laura Martí Gelonch (Hospital Universitario Donostia, San Sebastián); Juan Ocaña Jiménez (Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid); Sergio Ortiz Sebastián (Hospital General Universitario Dr. Balmis, ISABIAL, Alicante); Noelia Pérez Romero (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); Leticia Pérez Santiago (Hospital Clínico Universitario, Valencia); Noelia Puértolas Rico (Hospital Universitario Mutua Terrassa, Barcelona); María Recarte Rico (Hospital Universitario la Paz, Madrid); Ángel Reina-Duarte (Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería); Francisco Rubio-Gil (Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería); Luis Sánchez-Guillén (Hospital General Universitario de Elche); Andrés Sánchez Pernaute (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid); Pablo Talavera Eguizábal (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid); Mónica Valero Sabater (Hospital Royo Villanova, Zaragoza); Elisabet Vidaña Márquez (Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería); Margarida Vives Espelta (Hospital Universitario Sant Joan de Reus,Tarragona).
