La colecistectomía es el tratamiento de referencia para la colecistitis, colelitiasis sintomática y otras enfermedades de la vía biliar, utilizando de forma preferente la vía laparoscópica1. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento con baja incidencia de complicaciones, en torno al 9%1. Sin embargo, la utilización de esta técnica ha condicionado una mayor incidencia de perforación vesicular2. De este modo, aumenta también la precipitación de cálculos a la cavidad peritoneal, siendo el hipocondrio derecho la localización más frecuente3.
Si bien la mayoría de las complicaciones derivadas de estos cálculos tienen lugar en el abdomen, es posible su migración a la cavidad torácica a través de fístulas broncobiliares (FBB). Es una complicación infrecuente, pero de elevada morbimortalidad, por lo que su diagnóstico y tratamiento precoz es esencial1,4.
Presentamos el caso de un paciente de 73 años, exfumador, con antecedente de colecistectomía laparoscópica sin complicaciones en 2019. En la tomografía axial computarizada (TAC) realizada por hematuria en 2021, se halló un absceso subfrénico asintomático, por el que se decide iniciar un ciclo de antibioterapia con amoxicilina/clavulánico durante siete días y controles posteriores dada la ausencia de clínica infecciosa.
Dos años más tarde, tras dos episodios de hemoptisis leve, se realizó una angioTAC torácica donde se observó una lesión pulmonar nodular quística a nivel del lóbulo inferior derecho (LID) en el segmento basal lateral de 2,7cm (fig. 1A). Se observó también una atelectasia subsegmentaria con aumento de vascularización y una arteria bronquial derecha levemente hipertrófica (fig. 1B). En las muestras de la fibrobroncoscopia, el cultivo y citología fueron negativos. Serología negativa para Echinococcus. En la resonancia magnética nuclear (RMN) la lesión fue hipointensa en T1, con pared hipointensa gruesa y centro hiperintenso heterogéneo en T2, sin restricción y con realce periférico capsular (fig. 1C). Dichos hallazgos sugerían como primera sospecha diagnóstica un cálculo biliar.
Tomografía axial computarizada. Se aprecia lesión nodular hipodensa de aspecto quístico en lóbulo inferior derecho asociado a componente atelectásico. Aumento de vascularización dependiente de las arterias pulmonar y diafragmática derechas (A). Se visualiza la arteria diafragmática inferior derecha que se embolizó previamente a la cirugía (B). Resonancia magnética nuclear. Secuencia T2, se aprecia lesión hipointensa en lóbulo inferior derecho (C).
Dada la hipervascularización de la lesión, se decidió realizar una embolización de la arteria frénica inferior derecha con el objetivo de disminuir el riesgo de sangrado quirúrgico. Posteriormente, se realizó una resección no anatómica del segmento 8 mediante cirugía torácica video asistida (VATS) a través de dos puertos, encontrando importante fibrosis y adherencias de la cara basal pulmonar a diafragma (fig. 2). No se observaron defectos diafragmáticos.
El posoperatorio transcurrió sin incidencias con tres días de estancia hospitalaria. El análisis anatomopatológico de la lesión confirmó la presencia de un cálculo biliar, neumonitis con infiltrado inflamatorio crónico y actividad aguda con polimorfonucleares con focos de abscesificación y necrosis. En controles posteriores, tres meses tras la intervención, sin nuevos episodios de hemoptisis, el paciente es dado de alta.
La utilización de la técnica laparoscópica en la colecistectomía supone un incremento en la incidencia de perforación de vesícula, que ocurre en el 10-32% de los casos5 y de precipitación de cálculos intraperitoneales, con una incidencia entre 0,2 y 20%1,3,5,6. A pesar de ello, tan solo el 0,3% de los cálculos residuales dan lugar a complicaciones6. La localización más frecuente de los cálculos residuales es el hipocondrio derecho (41%)3,5,7, desde donde pueden migrar a través de los conductos linfáticos de Ranvier, defectos congénitos o debilidades diafragmáticas secundarias a infección o inflamación, formando así un pseudotumor inflamatorio en la cavidad torácica1,4,5,8. Entre las manifestaciones torácicas destacan los empiemas, abscesos, atelectasias, consolidaciones del parénquima y calcificaciones9. La formación de un absceso subfrénico derivado de los cálculos residuales condiciona una reacción inflamatoria local que puede comprometer la estructura diafragmática, permitiendo la formación de una FBB y la migración torácica del cálculo, complicación excepcional tras la colecistectomía3,4. La mayoría de estos cálculos se asientan en el LID, aunque existen casos registrados en el lóbulo medio (LM)3,10.
La clínica es inespecífica, lo que condiciona el retraso en el diagnóstico9. Destaca la hemoptisis, generalmente leve, como en el caso presentado1,3,10. Otras formas de presentación son la colelitoptisis, el empiema o el absceso intratorácico1,3. El tiempo medio de aparición de síntomas desde la colecistectomía es de 12 meses, con un intervalo entre dos y 60 meses3,4,7–9. En nuestro caso fue de 46 meses.
Respecto al diagnóstico por imagen, el TAC no es la mejor técnica para visualizar los cálculos de colesterol debido a su baja atenuación. Por ello, la RM es la técnica de elección para su caracterización, definiendo diferentes imágenes según su composición4. La broncoscopia también puede ser de utilidad para descartar otros procesos endobronquiales o incluso como método terapéutico para la extracción de cálculos endobronquiales9.
Las FBB pueden ser tratadas mediante cirugía, radiología intervencionista o tratamiento antibiótico. En cuanto a los abscesos y cálculos residuales, está indicado el drenaje y la extirpación de los mismos, optando en estos últimos por un tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos publicados9.
Ante la presencia de hemoptisis con un antecedente de colecistectomía y hallazgos compatibles en la TAC o RMN, debe incluirse en el diagnóstico diferencial la presencia de un cálculo biliar intrapulmonar. Puede ser necesario un mayor seguimiento tras la colecistectomía, especialmente en aquellos casos con perforación de vesícula y precipitación de cálculos biliares. Es importante notificar dichos incidentes en el informe quirúrgico.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
