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Vol. 100. Núm. 1.
Páginas 50-52 (Enero 2022)
Vol. 100. Núm. 1.
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Cirugía en las metástasis pancreáticas por carcinoma renal
Surgery of pancreatic metastasis from renal cell carcinoma
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Alberto Vilar Tabaneraa,
Autor para correspondencia
Alb.vilartabanera@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Paula Muñoz Muñoza, José Manuel Molina Villara, Pablo Gajateb, Alfonso Sanjuanbenitoa
a Unidad de Cirugía general y aparto digestivo, Sección Cirugía Biliopancreática, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Unidad de Oncología Médica, Sección de tumores digestivos, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Tabla 1. Características clínicas y demográficas
Tabla 2. Tiempo de latencia y supervivencia en las principales series publicadas
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El carcinoma de células renales es responsable de un 2-3% de todos los tumores malignos en el adulto, con mayor incidencia en varones. Tiene una supervivencia del 95% a 5 años en tumores limitados al riñón y una supervivencia del 20% en tumores diseminados1. Un 20-30% de los pacientes tienen metástasis al diagnóstico y un 50% desarrollará metástasis tras la nefrectomía. Las localizaciones más frecuentes son el pulmón, hígado, hueso y cerebro pero es relativamente frecuente encontrar lesiones en lugares inusuales como el tiroides, el músculo esquelético y el páncreas2.

La incidencia reportada de metástasis pancreáticas por carcinoma de células renales es del 2%. Aparecen típicamente mucho tiempo después de la nefrectomía, con intervalos incluso superiores a los 30 años. Preoperatoriamente puede ser difícil diferenciarlas de otro tipo de lesiones pancreáticas. La imagen por TAC es un nódulo hipervascular con márgenes definidos y cuyo principal diagnóstico diferencial son los tumores neuroendocrinos pancreáticos. Puede ser necesaria la realización de ecoendoscopia y biopsia de la lesión. En algunos casos únicamente se llega a determinar su naturaleza tras el análisis inmunohistoquímico de la pieza quirúrgica. Por tanto, con el antecedente de carcinoma de células renales es importante tener un elevado índice de sospecha al evaluar este tipo de lesiones2,3.

Las metástasis pancreáticas están asociadas a mejor pronóstico que en otras localizaciones. Los casos en los que se trata de metástasis resecables deben ser candidatos a cirugía, ya que aumenta la supervivencia4.

Realizamos un análisis retrospectivo de 7 pacientes intervenidos en nuestro centro entre el año 2000 y 2019 por metástasis pancreáticas de carcinoma renal. Las variables estudiadas se resumen en la tabla 1.

Tabla 1.

Características clínicas y demográficas

 
Edad/sexo  75/F  68/M  59/M  63/M  82/F  62/F  47/M 
ASA 
Tipo nefrectomía  Parcial  Radical  Parcial  Radical  Radical  Radical  Radical 
Tipo de resección  R0  R0  R0  R0  R0  R0  R0 
Riñón  Derecho  Izquierdo  Izquierdo  Izquierdo  Izquierdo  Derecho  Izquierdo 
TNM tumor primario  T2N0  T3N0  T1N0  T2N0  T1bN0  T3N0 
Meses desde nefrectomía  94  228  125  191  332  15 
Lugar MTS  Cabeza  Cuerpo  Cabeza  Cuerpo  Cola  Cuerpo  Uncinado 
Cirugía páncreas  DPC  PT  DPC  CC  CC  CC  Uncinectomía 
Tipo de resección  R0  R0  R0  R0  R0  R0  R0 
Tamaño en cm MTS  2,2  1,1  1,5 
Afectación peripancreática  No  No  No  No  No  No  No 
Adenopatías patológicas  No  No  No  No  No  No  No 
Morbilidad (Clavien Dindo)  3 A  3 A  No  No 
Evolución  Éxitus posqx  Éxitus  Éxitus  Éxitus  Éxitus  Vivo  Vivo 
Recidiva y tiempo libre de recidiva  No  Páncreas 16 meses  Pulmón 4 meses  Retroperitoneo 6 meses  No  No  No 
Meses SPV*  106  89  52  71  20  12 

Las variables categóricas se expresan en porcentaje y variables cuantitativas con distribución no normal con la mediana y el rango intercuartílico.

CC: pancreatectomía corporocaudal; DPC: duodenopancreatectomía cefálica; F: femenino; M: masculino; MTS: metástasis; Posqx: posquirúrgico; PT: pancreatectomía total.

*

Meses de supervivencia desde la cirugía de la metástasis pancreática.

La mediana de edad es de 63 años (RIQ 59-75), 4 pacientes son hombres y 3 mujeres. El tumor primario se localizaba en el riñón izquierdo en 5 ocasiones y en el riñón derecho en 2 (tabla 1).

Ninguno de los enfermos presentaba síntomas al diagnóstico. La mediana de latencia entre la cirugía del tumor primario y el desarrollo de metástasis pancreáticas fue de 125 meses (RIQ 15-228) con un mínimo de 4 meses y un máximo de 332 meses. Dos pacientes (28,6%) presentaron previamente metástasis en otros órganos (pulmón y cavidad oral), siendo en ambos casos intervenidos con resección R0.

En cuanto a la técnica quirúrgica, realizamos 4 pancreatectomías corporocaudales, 2 duodenopancreatectomías cefálicas (DPC) y una resección del proceso uncinado, consiguiendo en todos los casos una resección R0. La morbilidad fue del 70%, con el 40% Clavien Dindo II y otro 40% grado IIIa. En cuanto a la mortalidad, uno de los 7 pacientes falleció a los 83 días de la intervención debido a insuficiencia cardiaca.

La mediana de supervivencia es de 5,9 años (RIQ 2,25-8,1). Dos de los 7 pacientes continúan vivos con un seguimiento de 20 y 12 meses. El tiempo de latencia hasta la metástasis y el porcentaje de afectación en otros órganos son similares a los referidos en la literatura5.

No se ha demostrado relación entre la localización del tumor primario y la localización de la metástasis, por tanto la diseminación venosa o linfática local parece improbable. El mecanismo de diseminación parece ser hematógeno, con cierta afinidad por el parénquima pancreático6.

Tanis et al. estimaron que después de resecar la metástasis pancreática, la tasa de recurrencia local era del 4% y la de recurrencia extrapancreática era del 17,1%3. En nuestra experiencia encontramos un caso de recidiva en el páncreas que precisó completar la pancreatectomía y dos casos de recidiva a distancia (pulmonar y retroperitoneal).

La mayoría de las publicaciones son series cortas y reportes de casos, pero en 2009 se publicó una revisión sistemática en la que se compara la supervivencia de 321 pacientes sometidos a resección pancreática y otros 73 en los que no se realizó la resección. Mostró un aumento de la supervivencia a los 2 y 5 años (80,6 y 72,6%) en el grupo de cirugía respecto al grupo sin resección (41 y 14%)3,7 (tabla 2).

Tabla 2.

Tiempo de latencia y supervivencia en las principales series publicadas

  Tiempo latencia nefrectomía-metástasis (meses)  SPV en meses  % SPV 2-3 años  % SPV 5 años 
Chatzizacharias et al. 8  86  98  71%  71% 
Tanis et al. 3  321  117  69  80,6%  72,6% 
Grassi et al. 4  77  91  106  75% 
Zerbi et al. 9  23  88%  88% 
Schwarz et al. 10  62  120  52,6  72%  63% 
Eidt et al.11  169  65  85,7%  85,7% 

SPV: supervivencia.

La mayoría de las veces aparecen como metástasis aisladas y de forma metacrónica, aunque hay casos descritos de dos o más metástasis pancreáticas. El tipo de tratamiento quirúrgico continúa siendo controvertido. Algunos autores defienden la realización de resecciones atípicas con la extirpación selectiva de la lesión para preservar la función endocrina y exocrina pancreática, en cambio otros cirujanos prefieren la realización de pancreatectomías estándar (DPC, pancreatectomías corporocaudales y PT) con el objetivo de disminuir las recurrencias pancreáticas8,9.

En los últimos años se han publicado trabajos con inhibidores de la tirosina quinasa con una supervivencia sin diferencias estadísticamente significativas con la cirugía, aunque con curvas de supervivencia inferiores10. El tratamiento quimioterápico puede ser una opción en pacientes que no son candidatos a cirugía, por ser una enfermedad irresecable o por sus comorbilidades4.

En conclusión, las metástasis pancreáticas de carcinomas renales son infrecuentes y pueden ocurrir muchos años después del tumor primario, por lo que debemos tenerlo en cuenta como posible diagnóstico diferencial. Debemos considerar la cirugía pancreática en estos pacientes ya que aumenta la supervivencia.

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