La neurotoxicidad inducida por ciclosporina A (CsA) es una entidad bien conocida. Puede acontecer tanto en relación con la terapia inmunosupresora postrasplante (hepático, de médula ósea, de páncreas-riñón, pulmonar o cardíaco), como en el tratamiento de enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso sistémico1. Las manifestaciones clínicas asociadas más frecuentes son temblor, parálisis, crisis convulsivas o mioclonias, siendo excepcional la ceguera cortical. El diagnóstico inicial es de sospecha, siendo frecuente encontrar en la RM lesiones en la sustancia blanca cerebral. Estos síntomas y signos, lógicamente alarmantes para paciente y equipo médico, son habitualmente reversibles, desapareciendo tras la reducción de dosis o la supresión del fármaco.
Presentamos el caso de una mujer de 65 años de edad trasplantada de hígado en diciembre de 2009, por presentar cirrosis secundaria a virus de la hepatitis C y un hepatocarcinoma tratado mediante radiofrecuencia ocho meses antes. Refiere historia previa de hipertensión portal con varices esofágicas, sin episodios de hemorragia digestiva, e hipertensión pulmonar leve. Sin otros antecedentes médicos de interés.
Tras el trasplante se inició tratamiento inmunosupresor con CsA a dosis de 15mg/kg/día, vía oral, y esteroides a dosis decreciente en los días sucesivos. Al tercer día postoperatorio la paciente presentó niveles elevados de CsA (nivel C2 de 1.340 ng/ml, rango de normalidad: 1000±200 ng/ml)2, por lo que se redujo la dosis a 10mg/kg/día. Por persistencia en rango de toxicidad (nivel C2 de 1.705 ng/ml), se continuó reduciendo la dosis de CsA, hasta 2,5mg/kg/día al quinto día postrasplante. Dicho día la paciente presentó un cuadro de ceguera bilateral de instauración súbita, seguido de varias crisis convulsivas. La exploración del fondo de ojo fue normal. Ante la sospecha de neurotoxicidad por ciclosporina se suspendió esta, iniciándose tratamiento con micofenolato mofetil a dosis de 1g/12 horas, y everolimus (en uso compasivo) a 0,75mg/12 horas, asociando además un fármaco anticonvulsivante.
Como pruebas diagnósticas se realizaron TC craneal que no evidenció alteraciones radiológicas, y un electroencefalograma que mostró signos de encefalopatía difusa de etiología inespecífica, con presencia de un foco irritativo a nivel temporal derecho y otro foco lesivo en la región temporal izquierda. Además se le realizó RM cerebral donde se apreciaban signos de leucoencefalopatía posterior, sin evidencia de lesiones isquémicas agudas.
Tras 48 horas del inicio del cuadro de ceguera, la paciente presentó remisión de los síntomas neurológicos, persistiendo ocasionalmente alucinaciones visuales que fueron desapareciendo progresivamente. Tras experimentar mejoría clínica y comprobar el buen funcionamiento del injerto fue dada de alta a domicilio con tratamiento inmunosupresor consistente en everolimus, micofenolato mofetil y deflazacort. Diez meses después del trasplante, se encuentra asintomática, sin haber sufrido episodios de rechazo y con parámetros de función hepática dentro de la normalidad.
Esta paciente ha presentado un caso típico de toxicidad neurológica por CsA, manifestado en forma de crisis convulsivas y ceguera cortical reversible, síntomas que desaparecieron tras la suspensión del fármaco. Aunque poco frecuente como complicación postrasplante3, la ceguera se ha asociado en mayor número de ocasiones al trasplante hepático que al de otros órganos4, probablemente por lesión de la barrera hematoencefálica en el paciente cirrótico, lo que favorecería una mejor difusión del fármaco, y el consiguiente daño cerebral5. Además se han descrito como factores de riesgo la presencia de hipertensión arterial y la insuficiencia renal. Los síntomas suelen ceder en la mayoría de los casos tras la disminución de la dosis administrada o bien tras la retirada completa del fármaco, opción esta última que fue la que llevamos a cabo en nuestra paciente, siendo excepcional la instauración de un daño neurológico irreversible6.
Desde un punto de vista morfológico, suele ser habitual la presencia de leucoencefalopatía, en forma de lesiones en la sustancia blanca cerebral, habitualmente de localización témporo-occipital. La RM es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de estas lesiones, viéndose en forma de señal hiperintensa en T27. Aunque es más frecuente la concomitancia de niveles elevados de CsA en el momento de aparición de la clínica, la presencia de niveles dentro del rango de la normalidad no nos descarta la posibilidad de neurotoxicidad por este fármaco.
