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Vol. 24. Núm. 3.
Páginas 123-179 (Julio 1999)
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Estudio preliminar de demencia en atención primaria
Preliminary study of dementia in primary care
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C. Moliner Molinsa, J. Martínez Roldána, J. Gené Badiaa, ME. Cazorla Muelasa, A. Herrera Garcíaa, M. Rozas Martíneza
a Area B??sica de Salud Castelldefels. Barcelona.
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Definición del problema

La demencia es una patología cuya prevalencia está en aumento debido al envejecimiento progresivo de las poblaciones de los países desarrollados, en los que se ha convertido en el tercer problema de salud, tras los accidentes cardiovasculares y el cáncer. En individuos mayores de 70 años, la prevalencia se sitúa, según los estudios, en el 2-10%1. Esta prevalencia se incrementa con la edad, especialmente después de los 80 años llegando al 25%, y de seguir aumentando la esperanza de vida, es probable que pase a ocupar el primer lugar en la patología geriátrica2. Constituye un 4% de las consultas neurológicas atendidas por el médico de atención primaria, de las cuales sólo se deriva una de cada 10, lo cual da una idea de que probablemente sea una patología infravalorada1. La demencia es una patología todavía frecuentemente infradiagnosticada por parte de los médicos de familia3; ello comporta la importancia creciente de su cribado. El trabajo presentado en el Libro blanco sobre deterioro cognitivo en el envejecimiento y la demencia en España (1997), efectuado con la colaboración de la semFYC, la Sociedad Española de Neurología y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, concluye algunos aspectos de la situación actual de la valoración de la demencia por parte de los médicos de atención primaria: un 31% de estos médicos no utiliza test alguno para la evaluación del deterioro cognitivo; cuando lo hacen, en un 61% de los casos usa el Mini-Mental State Examination de Folstein, el cual no está validado en España; el 44% no efectúa prueba alguna complementaria para el diagnóstico diferencial del deterioro cognitivo; un 47,2% considera que fármacos del tipo antagonistas del calcio, vasodilatadores, nootrópicos o psicoestimulantes, retrasan los efectos de la demencia. Una vez que se ha identificado el problema, se consumen muchos esfuerzos y recursos costosos en excluir causas reversibles pero muy infrecuentes de demencia en atención primaria. No disponemos de datos de prevalencia de demencias secundarias en atención primaria, pero un dato aproximado que nos puede indicar la baja frecuencia con la que se presentan son los diagnósticos de alta hospitalaria durante un año; así observamos que 1.976 pacientes son diagnosticados de demencia secundaria a hipotiroidismo durante un año en Cataluña, 58 por déficit de B12, 71 por déficit de folatos, 119 por hipertensión intracraneal, 2 por neurosífilis y 70 por demencia secundaria a trastorno endocrino o metabólico (estadística del Servei Català de la Salut). Si consideramos que Cataluña tiene una población aproximada de 6 millones de habitantes, con 1.336.000 mayores de 60 años (según censo de 1996), esto significa que estamos en frecuencias por debajo del 1/1.000 habitantes; por esta razón, cobra mayor importancia el conocimiento del valor y las limitaciones de los tests diagnósticos que constituyen el diagnóstico clínico de la demencia. Este artículo examina la epidemiología clínica de la demencia y describe una visión clinicoprobabilística del paciente con sospecha de demencia.

Síntesis de las evidencias

Tras un proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de los hallazgos de la investigación biomédica acerca de las pruebas diagnósticas de demencia centrado en los criterios de la medicina basada en la evidencia (validez interna del estudio, evaluación de los resultados y validez externa), y tras consultar la base de datos informatizada MEDLINE, las publicaciones de la serie ACP Journal Club, la revista Evidence Based Medicine y la Colaboración Cochrane se seleccionaron 49 artículos que cumplían los siguientes criterios: un adecuado criterio diagnóstico estándar de demencia, un espectro apropiado de pacientes con sospecha de demencia y unos resultados detallados de los hallazgos de los tests4. Estos estudios aportan información más precisa acerca de las razones de la falta de incorporación de determinadas intervenciones en la práctica asistencial.

Se recogen los datos de sensibilidad y especificidad de cada prueba diagnóstica. En la mayoría de casos, los valores originales son recalculados con el fin de obtener otras medidas de mayor utilidad clínica conduciendo a una nueva probabilidad posprueba. La dirección y magnitud de este cambio viene determinada por las propiedades de la prueba, que pueden medirse mediante el cociente de probabilidades (CP) o de verosimilitud (Likelihood ratio), el cual indica en cuánto aumenta la probabilidad preprueba un resultado positivo de la prueba diagnóstica5. Es decir, nos señala cuántas veces es más probable que la prueba dé positiva o negativa en los enfermos respecto a los que no tienen la enfermedad. De forma que un cociente de probabilidades muy elevado de la prueba diagnóstica será útil para confirmar el diagnóstico, un cociente de probabilidades muy bajo será útil para excluir el diagnóstico y un cociente en torno a uno será menos útil para el clínico4.

Se han revisado los métodos de cribado rápido, los tests de cribado estándar y las pruebas complementarias utilizadas para realizar el estudio preliminar de demencia.

La probabilidad de demencia fue muy baja con los tests 7s, 7-digit span, recordar 3 ítems o el test del reloj (cocientes de probabilidad de 0,06 hasta 0,2). Un test del reloj anormal aumenta el cociente de probabilidad de la enfermedad de Alzheimer para distinguirla de otras demencias (CP, 3,75; IC del 95%, 2,4-5,9), mientras que un resultado normal del test disminuía el cociente (CP, 0,03; IC del 95%, 0,01-0,07)6. Otras preguntas de detección de deterioro cognitivo breves (por ejemplo, aritmética simple, orientación temporal) fueron menos informativas6-8.

El Mini-Mental State Examination (test de 10 minutos) tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 82% para demencia o delirio cuando la puntuación es menor de 24. Puntuaciones menores de 20 aumentan el cociente de probabilidad (CP, 8,2) y puntuaciones mayores de 26 lo disminuyen (CP, 0,06-0,1)9-15. Es uno de los tests más investigados y utilizados. La versión validada española adaptada al castellano y ampliada por Lobo et al es el Miniexamen Cognoscitivo (MEC)16.

Han sido peor evaluados el Short Test of Mental Status8, el Set Test17, el Mental Status Questionnaire18 y el Cognitive Capacity Screening Examination19.

Aunque estos instrumentos de detección son útiles en el diagnóstico o la exclusión de demencia, los resultados conducen a menudo a una probabilidad intermedia de demencia. Ningún tests psicométrico diagnostica por sí solo la demencia. Una evaluación clínica detallada ayudará a obtener este proceso. El diagnóstico clínico de demencia más utilizado para establecer el diagnóstico sindrómico está basado en los criterios del DSM-IV20.

Una vez establecida la sospecha o el diagnóstico sindrómico de demencia, se debe considerar su diagnóstico diferencial. Al diagnóstico diferencial de alteración cognitiva se llega después de integrar los datos de la anamnesis, la exploración física, los tests psicométricos y los datos de laboratorio. La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia (50-75%), pero es importante excluir causas potencialmente reversibles o tratables21, incluso si la prevalencia de estas enfermedades es muy baja. Una revisión de 32 estudios ha hallado que, como máximo, un 13% de demencias son potencialmente reversibles22.

La historia clínica (antecedentes de traumatismo craneoencefálico, neoplasia, psiquiátrico, endocrinometabólico, conductas sexuales de riesgo, tóxicos laborales, factores de riesgo cardiovascular, etc.) y la exploración física (temblor, alteraciones de la marcha, mioclonías, incontinencia, alteraciones de la sensibilidad, etc.) pueden ser útiles para incrementar o disminuir la sospecha de estas etiologías.

En primer lugar habría que descartar la segunda causa más frecuente de demencia: demencia vascular (20-30%). Tiene un inicio brusco y suele presentar focalidad neurológica. En la exploración general pueden encontrarse arritimias, soplos carotídeos, soplos cardíacos y focalidad neurológica. La Escala de Hachinski puede ser útil para incrementar moderadamente la sospecha diagnóstica, pero existen pocos estudios referentes a su validez y reproductibilidad. Combinando 5 estudios de pacientes con diagnóstico neuropatológico, una puntuación mayor de cinco en la Escala de Hachinski23 aumenta el cociente de probabilidad de demencia multiinfarto (CP, 5,0; IC del 95%, 2,8-8,8) y una puntuación menor de tres disminuye el cociente (CP, 0,3; IC del 95%, 0,2-0,5)24-28. Además existen los criterios de diagnóstico clínco DSM-IV de demencia vascular20 y probablemente la existencia de factores de riesgo cardiovascular.

En la práctica clínica el diagnóstico diferencial más frecuente de la demencia se realiza con la depresión o seudodemencia29. Los rasgos diferenciales de la depresión vienen dados por los datos familiares (antecedentes familiares de depresión, preocupación familiar por la memoria del paciente, no por la incapacidad), la historia personal (antecedente personal de depresión, inicio preciso, progresión rápida de los síntomas, sintomatología depresiva persistente, queja de los defectos cognitivos, preocupación por sus síntomas, autoacusaciones, buena respuesta a antidepresivos) y por el examen clínico (responde a menudo «no lo se» o «no puedo», pérdida de memoria reciente y remota, no desorientación, no afasia, apraxia o agnosia, tests de depresión positivos y tests cognitivos normales o poco alterados).

Para excluir algunas causas de demencia, la recomendación «clásica o rutinaria» inicial incluye una analítica general con hemograma completo, bioquímica habitual, velocidad de sedimentación globular, serología VDRL, nivel de ácido fólico y vitamina B12 en suero, tirotropina, sedimento de orina, radiografía de tórax, electrocardiograma y tomografía computarizada craneal. Otros tests, como punción lumbar y serología VIH, pueden estar indicados en determinadas circunstancias. Como la analítica general con hemograma y bioquímica, la función tiroidea, el sedimento de orina, la velocidad de sedimentación globular, la radiografía de tórax y el electrocardiograma tienen una indicación razonable en identificar comorbididad clínica frecuentemente asociada a la demencia30, analizaremos las otras exploraciones complementarias indicadas clásicamente.

El valor informativo de los tests diagnósticos de demencia secundaria a etiologías específicas31 (VDRL32,33, vitamina B1234-37, ácido fólico38, estudios de imagen cerebral ­TC y RM craneal39-43­, VSG44) depende de la probabilidad pretest de la enfermedad y fue generalmente bajo cuando la probabilidad pretest era baja. Por tanto, muchos de los tests que se utilizan de forma rutinaria podrían aplicarse más selectivamente38. La tabla 1 muestra los cocientes de probabilidad de los tests que podrían indicarse para distinguir a los pacientes con demencia secundaria a etiologías específicas del resto de pacientes con demencia4. En general, en el ámbito de la atención primaria, nos movemos en una probabilidad pretest de demencia secundaria muy baja, correspondiente a la primera columna de la tabla, por ello el valor informativo de los tests será también muy bajo en nuestro entorno, independientemente de que la prueba diagnóstica disponga de un cociente de probabilidad alto, como en el caso de la cobalamina.

Actualmente, no existe suficiente evidencia para seguir apoyando la indicación de vitamina B12 en el estudio preliminar del diagnóstico de la demencia en atención primaria. Determinar el valor de cobalamina tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98%, lo cual conlleva un elevado cociente de probabilidad positivo, 63, cuando las cifras de vitamina B12 son bajas y un cociente de 0,05 cuando son normales. Pero como la determinación de los valores de vitamina B12 tiene un ámbito muy restringido, el coste de realizar el test a todos los pacientes con sospecha de demencia sería muy elevado30. Existen otras manifestaciones hematológicas que nos podrían ayudar a seleccionar qué pacientes serían candidatos a determinar la vitamina B12. La especificidad de anemia o macrocitosis en la demencia por déficit de cobalamina es del 86%. Consecuentemente, el hematócrito y la VCM se podrían usar para seleccionar la indicación del nivel de vitamina B12, pero además también puede indicarse en pacientes con hematócrito y VCM normal si se encuentran otros hallazgos en la exploración física tales como alteración de la sensibilidad vibratoria, parestesias, anormalidad de la marcha o alteración de la conciencia45.

La cifra de ácido fólico en suero está clásicamente recomendada y frecuentemente se halla disminuida. Aunque está descrita la demencia secundaria al déficit de ácido fólico, es más frecuente la coexistencia del problema en pacientes demenciados en lugar de significar su causa. En las series de Larson, la mayoría de pacientes que tenían déficit de ácido fólico presentaban también la coexistencia de anemia30. Por consiguiente, probablemente sólo se indicaría el valor de ácido fólico en los pacientes con demencia que presentaran anemia en el estudio preliminar.

La sensibilidad del VDRL para la neurolúes es difícil de estimar, ya que las series de casos estudiadas son muy pequeñas, pero el test es no reactivo en un 25% de pacientes con sífilis tardía46. Además el test sólo es moderadamente específico porque se han obtenido un 16% de falsos positivos. Por tanto, asumiendo una probabilidad pretest de neurolúes del 0,5%, un resultado anormal del VDRL sólo aumenta la probabilidad de la enfermedad en un 2% (tabla 1). Asimismo, si existe una sospecha alta de neurosífilis, un resultado normal del VDRL no descarta el diagnóstico y deberá practicarse un test treponémico. Tras estos hallazgos quizá sería más recomendable indicar la prueba diagnóstica si la historia o los signos sugieren, al menos, una moderada probabilidad pretest de neurolúes, que no es lo que concierne habitualmente en la atención primaria. Además, incluso si el VDRL es no reactivo, se deben solicitar tests treponémicos si la sospecha de neurolúes es alta.

Las pruebas complementarias de diagnóstico por imagen, tales como la tomografía computarizada y la resonancia magnética craneal, pueden ayudar en el diagnóstico de lesiones intracraneales o demencia multiinfarto. Clarfield ha encontrado que la demencia multiinfarto causa demencia en sólo un 13% de casos; lesiones intracraneales, tales como hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva y neoplasias corresponden al 3,5% de los casos22. No hay estudios de sensibilidad del TC para demencia multiinfarto realizados con series amplias; la mejor información proviene de estudios con series moderadas, donde se detectan una sensibilidad que oscila en el 75-89%. La sensibilidad de la resonancia magnética para los infartos es comparable e incluso más elevada en los casos de lesiones en la sustancia blanca. Asumiendo una sensibilidad del 80%, el descubrimiento de infartos en el escáner aumenta la probabilidad de demencia multiinfarto (cociente de probabilidad de 16) y la ausencia de infartos reduce moderadamente el cociente de probabilidad a 0,2. Analizando la tabla 1, la tomografía computarizada sólo ayuda a confirmar el diagnóstico cuando la sospecha de demencia multiinfarto es razonablemente alta, y la ausencia de infartos excluye el diagnóstico si la sospecha de la enfermedad es baja. No hay estudios para evaluar la sensibilidad y la especificidad del escáner en el contexto del diagnóstico de demencia causada por lesiones intracraneales potencialmente tratables. Para otras presentaciones clínicas, la sensibilidad del escáner con contraste y de la resonancia magnética para varias lesiones cerebrales se estima en un 81% y 86%, respectivamente. Asumiendo que la especificidad de estas exploraciones es tan alta como el 95%, un estudio anormal aumenta el cociente de probabilidad de lesiones intracraneales al 16 o 17 y un estudio normal lo disminuye a 0,15-0,2 (tabla 1). Dada la baja probabilidad de lesiones intracraneales en nuestro ámbito, un estudio anormal sólo incrementa ligeramente la probabilidad postest y un resultado normal reduce muy poco la posibilidad de lesiones intracraneales.

Esto sugiere que el escáner es más útil cuando la probabilidad pretest de lesiones intracraneales es al menos moderada. Desafortunadamente, existen otros hallazgos clínicos que solamente son mínimamente útiles para identificar pacientes con alta probabilidad de presentar lesiones craneales potencialmente tratables. En uno de los tests clínicos más útiles de este tipo, el escáner sólo se indica si el paciente tiene uno de los 12 hallazgos clínicos que se mencionan, tales como focalidad neurológica, apraxia y ataxia47,48. Estos criterios son útiles para identificar pacientes con baja probabilidad de presentar lesiones craneales potencialmente tratables, pero no ayudan a seleccionar aquellos con una alta probabilidad de enfermedad. En el diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva, los hallazgos clínicos comportan unas limitaciones similares49. Tras estos hallazgos, se desaconseja la obtención rutinaria de estudios de imagen en el estudio preliminar de todos los pacientes con sospecha de demencia dada la baja probabilidad pretest, el número de resultados falsos positivos, en algunas ocasiones el pobre éxito terapéutico de las lesiones «tratables» y, sobre todo, si los hallazgos no alterarán las decisiones clínicas del seguimiento del paciente.

Traducción en la práctica clínica

Los tests y pruebas diagnósticas de detección inicial de demencia en las investigaciones preliminares se deben interpretar basándonos en las características y en la probabilidad pretest de la enfermedad. Algunos de los tests clásicamente recomendados pueden ser indicados más selectivamente. Para algunas etiologías raras de demencia, las pruebas complementarias deberían limitarse a aquellas circunstancias en que el diagnóstico se sospecha por la historia clínica, los hallazgos físicos o alteraciones previas de otros tests de laboratorio. Paralelamente, si un médico (por ejemplo, un neurólogo) trabaja en un entorno con una mayor prevalencia de estas causas raras de demencia, la alta probabilidad pretest de la enfermedad aconsejará la práctica de más tests rutinarios en el estudio inicial. Para el estudio preliminar de demencia en el entorno de la atención primaria y en nuestro país, donde la sensibilidad pretest para algunas de estas causas es muy baja, se desaconseja la práctica rutinaria de los estudios de imagen cerebral, el nivel en suero de vitamina B12, ácido fólico y VDRL.

En el cribado de la demencia, los clínicos deben conocer el valor y las limitaciones de cada método. Están disponibles varios tests psicométricos breves y alguno más largo. La elección del test a realizar depende del lugar y del estilo de entrevista del propio médico; sin embargo, es preferible el cribado con un test formal tal como el Miniexamen Cognoscitivo. Si el tiempo es muy limitado, se puede usar en su lugar una o varias preguntas breves de orientación. Cada método tiene sus limitaciones. Los clínicos deben estar familiarizados con el significado diagnóstico de los resultados obtenidos de su método preferido de cribado.

Para ayudar en la toma de decisiones se han utilizado modelos matemáticos basados en los datos de los estudios más relevantes. Las conclusiones más importantes se resumen en la tabla 2.

Bibliograf??a
[1]
Demencias. En: Mart??n Zurro A, ed. Atenci??n primaria: conceptos, organizaci??n y pr??ctica cl??nica (4.?? ed.). Barcelona: Mosby-Doyma, 1999; 1.227.
[2]
Trastornos mentales org??nicos (demencias). En: Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en atenci??n primaria. Oviedo: Universidad de Oviedo, 1995; 75-89.
[3]
Assessment of cognitive deficit in geriatric patients. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 236-245.
[4]
Screening for dementia and investigating its causes. Ann Intern Med 1991; 115: 122-132.
[5]
Evidenced-based medicine. How to practice and teach EBM. Londres: Churchill Livingstone, 1997.
[6]
Screening for Alzheimer??s disease by clock drawing. J Am Geriatr Soc 1987; 37: 730-734.
[7]
Diagnosing dementia. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 483-488.
[8]
A short test of mental status: description and preliminary results. Mayo Clin Proc 1987; 62: 281-288.
[9]
The meaning of cognitive impairment in the elderly. J Am Geriatr Soc 1995; 33: 228-235.
[10]
??Mini.Mental State??. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198.
[11]
Limits of the ??Mini-Mental State?? as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychol Med 1982; 12: 397-408.
[12]
Mini-mental state examination in neurological patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 496-499.
[13]
Dementia and depression among the elderly living in the Hobart community: the effect of the diagnostic criteria on the prevalence rates. Psycol Med 1985; 15: 771-788.
[14]
Efficacy of short mental tests in the detection of mental impairment in old age. Compr Gerontol 1998; 2: 87-93.
[15]
Bedside cognitive screening instruments. A critical assesment. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 73-83.
[16]
El ??miniexamen cognoscitivo??, un test sencillo, pr??ctico, para detectar alteraciones intelectivas en pacientes m??dicos. Actas Luso-Espa??olas de Neurolog??a y Psiquiatr??a 1979; 3: 189-202.
[17]
The set test as an aid to the detection of dementia in old people. Br J Psychiatry 1973; 123: 467-470.
[18]
Brief objective measures for the determination of mental status in the aged. Am J Psychiatry 1960; 117: 326-328.
[19]
Detection of cognitive deficits by a brief mental status examination. Gen Hosp Psychiatry 1979; 1: 247-255.
[20]
?? ed.). Atenci??n primaria (DSM-IV-AP). Barcelona: Mason, S.A., 1997.
[21]
Treatable dementias. West J Med 1987; 146: 705-712.
[22]
The reversible dementias: do they reverse? Ann Intern Med 1988; 109: 476-486.
[23]
Cerebral blood flow on dementia. Arch Neurol 1975; 32: 632-637.
[24]
Differential diagnosis of presenile dementia on clinical grounds. Acta Psychiatr Scand 1982; 65: 194-209.
[25]
Diagnosing dementia: do we get it right? Br Med J 1988; 297: 894-896.
[26]
Validity of clinical diagnosis in dementia: a prospective clinicopathological study. J Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 1.085-1.090.
[27]
Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias. Ann Neurol 1980; 7: 486-488.
[28]
The clinical diagnosis of Alzheimer??s disease. Arch Neurol 1987; 44: 24-29.
[29]
Pseudodementia. Am J Psychiatry 1979; 136: 895-900.
[30]
Diagnostic tests in the evaluation of dementia. Arch Intern Med 1986; 146: 1.917-1.922.
[31]
Senility reconsidered. Treatment possibilities for mental impaiment in the elderly. JAMA 1980; 244: 259-263.
[32]
Syphilis tests in diagnostic and therapeutic decision making. Ann Intern Med 1986; 104: 368-376.
[33]
Comparaison of a hemagglutination treponemal test for syphilis (HATTS) with other serologic methods for the diagnostic of syphilis. Sex Transm Dis 1978; 5: 103-114.
[34]
Vitamin B12 and geriatrics: unanswered questions. Acta Haemat (Basel) 1989; 82: 169-174.
[35]
Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the abscence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988; 318: 1.720-1.728.
[36]
Pernicious anemia. Arch Intern Med 1988; 148: 1.712-1.714.
[37]
Low serum cobalamin levels in primary degenerative dementia. Arch Intern Med 1987; 147: 429-431.
[38]
Diagnostic tests in the evaluation of dementia. Arch Intern Med 1986; 146: 1.917-1.922.
[39]
Leuko-araiosis. Arch Neurol 1987; 44: 21-23.
[40]
Vascular dementia and dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol 1988; 45: 719-721.
[41]
Do white matter changes on MRI and CT differentiate vascular dementia from Alzheimer??s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 37-42.
[42]
CT in the differential diagnosis between Alzheimer??s disease and vascular dementia. Acta Neurol Scand 1987; 75: 262-270.
[43]
Clinical factors associated with dementia in ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45: 97-101.
[44]
Use of the erythrocyte sedimention rate in chronically ill, elderly patients with a decline in health status. Am J Med 1988; 80: 844-848.
[45]
Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deiciency in the abscence of anemia or macrocytisus. N Engl J Med 1988; 318: 1.720-1.728.
[46]
Syphilis tests in diagnostic and therapeutic decision making. Ann Intern Med 1986; 5: 103-114.
[47]
Computerized tomographic scanning in cases of dementia. West J Med 1983; 138: 835-837.
[48]
Clinical predictioon rules for computed tomographic scanning in senile dementia. Arch Intern Med 1987; 147: 77-80.
[49]
The value of clinical findings in the detection of normal pressure hydrocephalus. J Gerontolo 1987; 42: 277-279
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