Primeras referencias históricas
La hospitalización a domicilio (HAD) no es un concepto nuevo. Hace medio siglo se llevó a cabo la primera experiencia en el Hospital Montefiore de Nueva York en 1947. Con ella se pretendía descongestionar el hospital y proporcionar a pacientes y familiares un ambiente más amable1. Otras iniciativas similares se desarrollaron en Canadá y en diferentes países europeos como el Reino Unido, Alemania, Francia y Bélgica2. En nuestro país fue pionero el Hospital Provincial de Madrid en 1981, siguiéndole después el Hospital de Cruces (Baracaldo), el Virgen del Rocío (Sevilla, 1984) y el Marqués de Valdecilla (Santander, 1984). Otras comunidades autónomas han seguido en el despliegue de estos servicios. En Valencia, desde 1990, se han creado 13 unidades de HAD ofertando 190 plazas/día y la totalidad del Estado español cuenta ya con 40 unidades3.
Existe una amplia variabilidad en los diferentes modelos desarrollados4. Básicamente las diferencias vendrían definidas por:
El modelo sanitario de cada comunidad autónoma. La estructura organizativa propia de cada región ha condicionado el despliegue de estos programas y el diseño del modelo. Influyen básicamente el grado de reforma de la atención primaria, la existencia de unidades de soporte de atención a domicilio o de programas de cirugía sin ingreso.
Las poblaciones atendidas por los programas de HAD son muy diversas. En muchas ocasiones la creación de estos servicios obedece más a un claro interés por parte del hospital o una unidad de hospitalización en incluir sólo un determinado tipo de patologías. Ello dificulta la comparabilidad.
La provisión se realiza básicamente desde el hospital. En muchas ocasiones se han creado unidades específicas y en ningún caso la atención primaria asume la responsabilidad en el cuidado y seguimiento de los pacientes.
La estructura organizativa y la financiación son muy variables.
La metodología de evaluación difiere notablemente entre unidades, lo que dificulta la comparabilidad de resultados.
Este artículo tiene como objetivo revisar la evidencia disponible en relación a aceptabilidad, satisfacción y eficiencia de la HAD comparada con la hospitalización convencional.
Concepto
La HAD podría definirse como un servicio en el que se dispensa atención médica y cuidados en el domicilio del paciente, con una intensidad y frecuencia comparables a la que se le habría proporcionado en el marco de una hospitalización convencional. Los pacientes atendidos por estas unidades han de presentar una situación de estabilidad clínica y no han de presentar ningún criterio indicador de mala evolución en su proceso médico o quirúrgico4. Generalmente se excluyen aquellos pacientes con un elevado riesgo de presentar una complicación. En este caso la hospitalización convencional continúa siendo la mejor alternativa.
Otra forma de aproximación a este concepto podría ser, como ya ha hecho algún autor, definir lo que no es la HAD4:
Un sistema de seguimiento de pacientes crónicos. Sólo estarían incluidos en caso que presenten una reagudización o una complicación que requiera ingreso hospitalario. El tiempo de atención siempre es limitado.
Una solución a los problemas de bloqueo temporal de camas hospitalarias. Estas unidades deben funcionar durante todo el año con independencia de los períodos de máxima ocupación del hospital.
No es un servicio para los pacientes que requieran una convalecencia en una unidad de media estancia. Estos enfermos deberían ingresar en un centro sanitario con un tipo de cama adecuada a su proceso.
¿Quién provee el servicio: el hospital o la atención primaria?
En nuestro país se ha asociado el concepto de HAD a una actividad en la que el hospital es la única entidad proveedora capaz de llevarla a cabo. Revisando la bibliografía internacional se observa que no siempre es así. Atendiendo a la orientación del sistema sanitario, existen diferentes modelos de programas de HAD. Básicamente se diferenciarían dos grandes grupos2,5-7.
HAD desde el hospital
Este es el esquema desarrollado básicamente en nuestro país. Las unidades de HAD están vinculadas al hospital o a alguna unidad de hospitalización específica. Son profesionales dependientes funcionalmente de este centro quienes llevan a cabo la atención. Se incluyen aquellos programas de soporte a tratamientos o de alta tecnología destinados a pacientes con poca incapacidad funcional, pero que de no disponer de este servicio deberían permanecer ingresados en el hospital. Este sería el caso de la ventilación mecánica, la antibioterapia intravenosa y la nutrición parenteral.
HAD desde la atención primaria
Este es un modelo desarrollado en sistemas sanitarios en los que los servicios de atención primaria y de enfermería comunitaria tienen un buen nivel de desarrollo y consolidación como es el caso del National Health Service británico. Los médicos de familia y las enfermeras de distrito aceptan, previo acuerdo con las unidades de hospitalización convencional, la responsabilidad en la atención dentro de un programa de HAD de los pacientes que disponen del perfil adecuado para ser incluidos en él. Estos servicios cuentan con una infraestructura y un sistema de financiación que asegura el seguimiento con un nivel de calidad idéntico al de otros programas gestionados directamente por el hospital8. Uno de los mejores ejemplos lo constituye la experiencia de Peterborough en el Reino Unido7, cuyo programa de HAD basado en la comunidad comenzó en 1978, siendo los equipos de atención primaria, con médicos de familia, enfermeras de distrito, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, los responsables de seguir y cuidar a los pacientes que han sido dados de alta precozmente.
Por lo tanto, las diferencias en la concepción de estos programas permitirían que cualquier nivel asistencial, y en este caso la atención primaria, con una organización y una financiación adecuadas, pueda desarrollar estas experiencias8.
Pacientes atendidos en programas de HAD
Existe una gran variabilidad en el tipo de pacientes incluidos en HAD. En muchas ocasiones estas unidades han surgido con el objetivo de ofrecer una alternativa a la hospitalización convencional más coste-efectiva y aceptable para el paciente y la familia en un determinado proceso. Por ello el diseño, la organización y el tipo de pacientes incluidos han obedecido exclusivamente a un criterio determinado por la entidad proveedora.
Una primera clasificación estaría en función de la procedencia de los pacientes (fig. 1):
1. Los que son dados de alta del hospital con un período de hospitalización convencional de corta duración seguido por otro de HAD hasta llegar al alta definitiva. El ejemplo más significativo son los pacientes intervenidos de procesos traumatológicos (prótesis de rodilla y cadera) o de cirugía digestiva, en los que se pacta una estancia hospitalaria corta y un alta hospitalaria precoz.
2. Los que provienen de la comunidad (domicilio) y que si no existiese HAD serían candidatos a hospitalización convencional. En este caso el proceso es «domicilio-servicio de urgencias-admisión a HAD-alta definitiva. Aquí se incluirían procesos más de tipo médico: neumonías, ACV...
En algunos países con amplia experiencia se han alcanzado situaciones en las que un 55% de los pacientes provienen del primer modelo y el 45% del segundo2,7. En muchos casos, dentro de este segundo, el ingreso en HAD es solicitado por el médico de familia antes que el paciente acuda al hospital. Desde la atención primaria se valora la elegibilidad del paciente para HAD sin que sea necesario la valoración de un médico especialista. Las experiencias de HAD en nuestro país son mayoritariamente del primer esquema.
Se puede clasificar también atendiendo a las patologías más susceptibles de ser incluidas en los programas de HAD. La tabla 1 muestra una selección de los procesos más habituales.
Requisitos para ser incluido en un programa de HAD
Entre los criterios de inclusión a este tipos de programas destacan los siguientes3,4:
El paciente o la familia acepta voluntariamente entrar en el programa una vez recibida una información adecuada respecto al tipo de atención que recibirá en el domicilio.
Es conveniente que exista una estructura familiar que acepte la asunción del rol de cuidador activo en el proceso, quizá en algunos casos excesiva. Este elemento amenaza la equidad, especialmente para aquellos pacientes que viven solos y no disponen de cuidadores informales que asuman esta responsabilidad. El volumen de recursos humanos disponibles en estos servicios determinará que este sea un criterio más o menos importante.
Los procesos susceptibles de atención deben ser transitorios y limitados en el tiempo, como ocurre en la hospitalización convencional. Existe un ingreso y un alta. Algunos programas incluyen también pacientes terminales en fase avanzada, con una corta expectativa de vida y que requieren una intensidad de servicios importante similar a la proporcionada por un hospice o unidad de cuidados paliativos, con cobertura de hasta 24 horas9.
La estructura física de la vivienda debe contemplar unos requisitos mínimos. La ubicación de pacientes en domicilios con malas condiciones puede constituir un factor de riesgo de complicaciones y de posible reingreso.
Se deben proporcionar recursos humanos y materiales, como ayudas técnicas y medios técnicos, suficientes para asegurar que los pacientes reciban unos cuidados con un mínimo de calidad.
Deben estar diseñados unos circuitos de coordinación y derivación (atención continuada, servicios de urgencias hospitalarios, unidades de hospitalización convencional) que prevean cualquier incidencia o complicación durante la estancia en el domicilio en HAD.
¿Está mejor cuidado y más satisfecho el paciente atendido en HAD?
Algunos autores describen que estos programas aportan numerosas ventajas técnicas. Por ejemplo, señalan una disminución en número y gravedad de las infecciones iatrogénicas y una menor dependencia psicológica hacia el personal y los medios hospitalarios, como ocurre en muchos pacientes crónicos hospitalizados. También disminuye la incidencia de episodios de confusión mental y depresión, especialmente en ancianos1.
Desde el punto de vista psicosocial, los estudios de calidad percibida coinciden en una valoración positiva. Algunas encuestas de satisfacción revelan que la mayoría de los pacientes optarían de nuevo por esta modalidad asistencial en caso de requerir hospitalización. Lo relacionan con la percepción de mayor comodidad, intimidad y personalización1,10-12. En la tabla 2 se exponen algunas de estas ventajas técnicas y psicosociales.
Sin embargo, una revisión sistemática Cochrane13 y unos ensayos clínicos aleatorios publicados recientemente14,15 arrojan resultados contradictorios pero interesantes. Shepperd et al14 muestran que no hay grandes diferencias en los indicadores de salud de los pacientes en HAD y hospitalización convencional. Valoran: mortalidad, complicaciones, readmisiones, estado funcional, calidad de vida percibida, satisfacción del paciente y cargas del cuidador. Incluso en el grupo de prótesis de rodilla los pacientes en HAD presentaban un mayor número de complicaciones y readmisiones hospitalarias. La mayoría de pacientes en HAD estaban más satisfechos, aunque los enfermos crónicos respiratorios preferían haber continuado en hospitalización convencional, al igual que los familiares cuidadores de pacientes histerectomizadas o con prótesis de rodilla (tabla 3).
Richards et al15 también mostraron en otro ensayo clínico aleatorio que no había diferencias significativas en efectividad y aceptabilidad de la HAD en relación a la hospitalización convencional. Los pacientes incluidos en HAD no disponían de mejores indicadores de mortalidad, calidad de vida y capacidad funcional a las 4 semanas y a los 3 meses de haber entrado en el estudio y no estaban más satisfechos en 10 de los 11 aspectos evaluados en el instrumento de valoración de satisfacción utilizado (tabla 3).
¿Es coste-efectiva la HAD?
A pesar de que algunos estudios, especialmente del ámbito anglosajón, han revelado que la HAD es una alternativa coste-eficiente, no disponemos de resultados concluyentes. Esta revisión sistemática del Grupo Cochrane5 proporciona muy poca evidencia que apoye el desarrollo de servicios de HAD como una alternativa eficiente a la hospitalización convencional. Estos resultados son relevantes, especialmente en el Reino Unido, país en el que muchas regiones sanitarias ya han puesto en marcha estos programas pensando que les conducirá a una contención del gasto sanitario y a un aumento de la satisfacción, efectividad y aceptabilidad de los pacientes atendidos. Algunas agencias compradoras ya se están retractando de esta política ante la falta de evidencia científica13.
Muchos de los estudios que han demostrado un cierto nivel de eficiencia no disponen de un diseño y una metodología que avalen un buen nivel de evidencia. Algunos incluyen muestras de sujetos excesivamente pequeñas. Otros atienden a pacientes con patología muy diversas sin realizar un análisis específico por grupos. La mayoría no dispone de un grupo control para comparar. Casi ninguno efectúa una asignación aleatoria de los sujetos incluidos. Los últimos ensayos clínicos aleatorios publicados16,17 muestran también resultados contradictorios y poco concluyentes (tabla 3). Mientras en uno de ellos el coste por episodio en HAD era menor, a pesar de una estancia media total mayor, en el otro el coste en hospitalización convencional era menor en el grupo de pacientes sometidas a histerectomía y en el de enfermos respiratorios crónicos con alguna reagudización.
Se observa que el tamaño de los programas de HAD y el case-mix de los pacientes incluidos son elementos clave para los resultados de los estudios de coste-eficiencia. Los trabajos que muestran mayor nivel de eficiencia en HAD son aquellos que incluyen pacientes con poco nivel de dependencia en el momento del alta provisional del hospital para ingreso temporal en HAD. Así pues, servicios de HAD que ofrecen servicios de soporte de media-alta tecnología en el domicilio en pacientes con poca dependencia funcional y con unos niveles de intensidad y frecuencia de visitas por profesionales razonable, son los que tienen mayor probabilidad de ser más coste-efectivos. Sin embargo, los que admiten pacientes que requieren un alto nivel de cuidados de enfermería, como es el caso de los pacientes geriátricos con problemas médicos, pueden llegar a ser más caros que la hospitalización tradicional.
También estos estudios muestran un incremento de costes para la atención primaria, aunque se produzca un ahorro para el sistema sanitario en general. Especialmente en el sistema de salud británico, en el que la atención primaria a través de los médicos de familia y enfermeras de distrito de los trusts comunitarios asumen estos servicios. No siempre existe un trasvase suficiente de recursos económicos desde la atención especializada a la atención primaria. No se ha identificado ningún estudio que compare la eficacia y coste-eficiencia de la HAD en relación con el hecho de que la entidad proveedora sea el hospital o la atención primaria.
Para disminuir costes se ha propuesto una reducción de la estancia media en HAD, ya que algunas de ellas eran aparentemente excesivamente largas. Pero aunque esta medida hiciese más eficiente estos servicios, se corre el riesgo de caer en un empeoramiento en los indicadores de salud. Es decir, unas estancias más cortas pueden desembocar en más complicaciones y readmisiones.
Los estudios de análisis de coste realizados en nuestro país muestran que esta modalidad es una alternativa eficiente sólo si se cumplen las siguientes condiciones3:
Si se utiliza este recurso como alternativa a la hospitalización convencional de agudos y no como soporte a prestaciones que pueden ser realizadas por atención primaria. Esta era una realidad observada con frecuencia en los primeros años de funcionamiento de la HAD en nuestro país.
Si se desarrolla este servicio en áreas donde el hospital tiene una tasa de ocupación alta. En los centros con porcentajes de ocupación bajos o con una proporción de estancias inapropiadamente largas sólo sería razonable, desde un punto de vista económico, si se lleva a cabo como recurso sustitutorio, es decir, a expensas de otros existentes previamente.
Cuando la mayoría de cuidados son asumidos por la familia. Supone un ahorro para el servicio y el sistema sanitario, pero excluye a muchos pacientes con soporte familiar insuficiente. Tampoco se contabilizan los gastos sufragados por la familia como cuidador principal.
Un aspecto todavía poco estudiado es el de las estancias inapropiadas en HAD1. De la misma forma que en la hospitalización convencional, este fenómeno tiene una consecuencias económicas importantes. La existencia de estos programas supone abrir las puertas a pacientes con criterios de eligibilidad dudosos que probablemente podrían ser asumidos por servicios ordinarios de atención primaria. Puede que enfermos con perfil de atención domiciliaria convencional se incluyan inadecuadamente en programas de HAD.
Conclusiones
En nuestro país un número creciente de hospitales están desarrollando programas de HAD. Las experiencias de nuestro país han sido gestionadas y proveídas exclusivamente por el nivel hospitalario, con equipos generalmente dependientes de unidades de hospitalización quirúrgica. Los resultados principales de algunos estudios publicados en nuestro país muestran un acortamiento de estancias hospitalarias y un nivel de satisfacción adecuado entre pacientes y familiares usuarios de estos programas. Debe buscarse más evidencias que justifique el desarrollo más generalizado de estos servicios. En este momento es prioritario realizar nuevos ensayos clínicos que contribuyan a aumentar la escasa evidencia disponible.
El desarrollo de la HAD en nuestro país no debería llevarse a cabo de forma ajena a la atención primaria, constituyendo una red paralela de servicios, organizada y llevada a cabo exclusivamente por profesionales hospitalarios. La atención primaria ha de tener un peso específico en el desarrollo de estos programas, compartiendo responsabilidades y actividades. Para ello el ahorro potencial en costes debería transformarse en incentivos para todos los niveles asistenciales implicados en el servicio.
