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Vol. 69. Núm. 1.
Páginas 8-17 (Enero - Febrero 2018)
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Vol. 69. Núm. 1.
Páginas 8-17 (Enero - Febrero 2018)
ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.otorri.2017.03.004
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Utilidad y versatilidad del colgajo en isla de la arteria supraclavicular en reconstrucción de cabeza y cuello
Utility and versatility of the supraclavicular artery island flap in head and neck reconstruction
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1762
José A. González-García
Autor para correspondencia
joseangel.gonzalezgarcia@osakidetza.eus

Autor para correspondencia.
, Carlos M. Chiesa-Estomba, Jon A. Sistiaga, Ekhiñe Larruscain, Leire Álvarez, Xabier Altuna
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Universitario Donostia-Donostia Unibersitate Ospitalea, Donostia-San Sebastián, Gipuzkoa, España
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Tabla 1. Ventajas del colgajo de arteria supraclavicular en isla
Tabla 2. Datos clínicos
Tabla 3. Resultados postoperatorios
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Resumen
Introducción

El colgajo supraclavicular en isla es un colgajo rotacional pediculado que puede presentar ciertas ventajas en reconstrucción de cabeza y cuello en pacientes donde una reconstrucción microvascularizada no sea factible o aconsejable.

Material y métodos

Presentamos nuestra experiencia durante el año 2016 en 5 casos con la aplicación de este colgajo, como alternativa a una reconstrucción microvascularizada tras resección de distintos tumores de cabeza y cuello. En 2 casos se utilizó para reconstrucción del faringostoma quirúrgico tras laringectomía total con faringectomía parcial. En un caso para reconstrucción facial lateral tras resección parcial de temporal. En un caso para reconstrucción de un defecto cutáneo tras laringectomía total ampliada y en otro para cobertura cutánea tras el cierre primario de una fístula faringocutánea. No hubo complicaciones del colgajo y el resultado final fue satisfactorio en todos los casos.

Resultados

El colgajo supraclavicular en isla presenta una utilidad y es muy versátil en reconstrucciones de cabeza y cuello. El tiempo quirúrgico en pacientes de riesgo se reducirá respecto a colgajos libres microvascularizados. Su técnica quirúrgica es relativamente sencilla y se adapta perfectamente a reconstrucciones mucosas o cutáneas.

Conclusión

El colgajo supraclavicular en isla es una opción recomendable en reconstrucción de cabeza y cuello, su uso parece estar incrementándose y supone una alternativa segura y sobre todo rápida a los colgajos libres microvascularizados en pacientes seleccionados.

Palabras clave:
Colgajo quirúrgico
Procedimiento reconstructivo quirúrgico
Neoplasias de cabeza y cuello
Neoplasias parotídeas
Colgajo en isla
Colgajo pediculado
Abstract
Introduction

The supraclavicular island flap is a rotational pedicled flap and may have some advantages in head and neck reconstruction compared with free-tissue transfer when this kind of reconstruction is not affordable or recommended.

Material and methods

We present our experience during the year 2016 in the application of the supraclavicular island flap in five cases as an alternative to microvascular reconstruction in several defects after resection of head and neck tumours. In two patients, the flap was used to close the surgical pharyngostoma after total laryngectomy with partial pharyngectomy. In one patient, it was used in lateral facial reconstruction after partial resection of the temporal bone. In one case, it was used to close a skin defect after total laryngectomy with prelaryngeal tissue extension. And in the last case to close a neck skin defect after primary closure of a pharyngo-cutaneous fistula. There were no flap complications, and the result was satisfactory in all cases.

Results

The supraclavicular artery island flap is useful and versatile in head and neck reconstruction. Operating room time in aged patients or those with comorbidities will be reduced compared to free flaps. The surgical technique is relatively easy and can be used for skin and mucosal coverage.

Conclusion

The supraclavicular island flap could be a recommended option in head and neck reconstruction, its use seems to be increasing and provides a safe and time-saving option to free flaps in selected patients.

Keywords:
Surgical flap
Reconstructive surgical procedure
Head and neck neoplasms
Parotid neoplasms
Island flap
Pedicled flap
Texto completo
Introducción

Las reconstrucciones en oncología quirúrgica de cabeza y cuello requieren frecuentemente del uso de colgajo locales, regionales o libres para el recubrimiento de superficies mucosas o cutáneas y para la restauración de una estructura anatómica, de una determinada función o de una unidad estética. Aunque la reconstrucción mediante colgajos libres vascularizados ha supuesto un salto de calidad en la cirugía oncológica, su uso requiere de un paciente en buenas condiciones físicas, de una experiencia reconstructiva considerable, de largos tiempos de intervención y de una vigilancia postoperatoria máxima, por lo que los colgajos pediculados siguen teniendo un lugar importante en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, especialmente en pacientes con comorbilidades o edades avanzadas.

El colgajo supraclavicular con una isla cutánea fue descrito por Lamberty1 en 1979 y deriva de los estudios del colgajo «de hombro» de Mütter2 de 1842 y de la redefinición que realizó Kirschbaum3 en 1958, denominándolo colgajo acromial «en charretera» en referencia a la tela ornamental presente en el hombro de los uniformes militares. Tanto el colgajo de Mütter como el de Kirschbaum tienen una vascularización aleatoria; sin embargo, Lamberty, describe el colgajo de arteria supraclavicular en isla como un colgajo axial basado en la arteria supraclavicular y describe el origen de esta arteria en la arteria cervical transversa. Así mismo, describe el origen de la arteria cervical transversa preferentemente en el tronco tirocervical arterial (60% del tronco tirocervical, 30% de la arteria subclavia distal, 6′6%de la arteria subclavia proximal y 3,3% de la arteria subclavia en su región media)1. El drenaje venoso se produce gracias a las 2 venas comitantes que se anastomosan a la vena yugular externa o a la vena cervical transversa.

En 1997 Pallua et al.4 publicaron una modificación del colgajo y lo definen como «colgajo supraclavicular en isla», publicando de nuevo en 2000 Pallua et al.5 la técnica para su tunelización en reconstrucciones de cabeza y cuello y dando un impulso considerable a su utilización a nivel mundial.

Entre sus ventajas destaca que el colgajo supraclavicular en isla es muy plegable, poco voluminoso y que su longitud permite suturas sin tensión en la región facial, cervical, auricular, orofaríngea y parotídea, así como en reconstrucción de faringostomas tras laringectomía total. La posibilidad casi constante de un cierre primario de la zona donante tras una buena elevación de los bordes epiteliales remanentes, la baja morbilidad en la región del hombro y su rapidez de elevación hacen del él un colgajo a tener en cuenta si no se va a utilizar un colgajo microquirúrgico por las circunstancias del paciente, del centro hospitalario o del tumor6. Un resumen de las ventajas del colgajo supraclavicular en isla puede consultarse en la tabla 1.

Tabla 1.

Ventajas del colgajo de arteria supraclavicular en isla

Facilidad de elevación 
Rapidez en su disección 
Versatilidad para uso en diversas áreas anatómicas de cabeza y cuello 
No precisa habitualmente de disección de su pedículo vascular 
Cierre primario en la gran mayoría de reconstrucciones 
Colgajo con vascularización constante y segura 
Posibilidad de seguir el trayecto vascular mediante Doppler 
Mínima morbilidad de la zona donante 
Posibilidad de uso en pacientes con edad avanzada o comorbilidades 
Su longitud permite el diseño doble cara para mejilla o grandes fístulas 
Posibilidad de expansión cutánea previa en patología no tumoral 

Sus limitaciones son la necesidad de un amplio arco de rotación, la necesidad de un colgajo con componente muscular para relleno o cobertura de cavidades, la vascularización distal comprometida en pacientes fumadores o la necesidad de cubrir defectos que alcancen o sobrepasen la orofaringe7. Al tratarse de un colgajo de la región cervical, la cercanía del área anatómica a reconstruir impide el trabajo en 2 equipos, por lo que la elevación del colgajo y la exéresis tumoral no podrán realizarse en la mayoría de los casos simultáneamente.

Material y métodos

Se revisan los casos de tumores de cabeza y cuello tratados por nuestro servicio que han requerido por diversos motivos una reconstrucción mediante un colgajo pediculado de arteria supraclavicular en isla durante el año 2016. Se realiza además una búsqueda bibliográfica para realizar una revisión de la literatura respecto a la historia, la anatomía y las posibles aplicaciones del colgajo supraclavicular en isla en reconstrucciones de cabeza y cuello.

Durante el período enero-diciembre del 2016 hemos realizado 5 casos de colgajo en isla de la arteria supraclavicular. Los datos más relevantes de la historia clínica pueden observarse en la tabla 2.

Tabla 2.

Datos clínicos

Colgajo supraclavicular en isla en reconstrucción de cabeza y cuello. Datos clínicos
  Sexo  Edad, años  Patología  Intervención  Comorbilidades 
Masculino  82  Carcinoma recidivante de parótida  Resección parcial de temporal con auriculectomía total+vaciamiento cervical unilateral  Cardiopatía isquémica 
Masculino  74  Fístula faringo-cutánea tras laringectomía total  Cierre primario del faringostoma y cobertura del defecto cutáneo  Cardiopatía Isquémica 
Masculino  71  Carcinoma de laringe  Faringectomía parcial con laringectomía total+vaciamiento cervical bilateral+prótesis fonatoria  Caquexia 
Masculino  68  Carcinoma de laringe  Faringectomía parcial con laringectomía total+vaciamiento cervical bilateral+prótesis fonatoria  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa 
Masculino  76  Carcinoma de laringe  Laringectomía total ampliada a piel cervical+vaciamiento cervical bilateral+prótesis fonatoria  Insuficiencia cardíaca y trombo mural aórtico 

Se realiza un análisis descriptivo de los casos incluyendo la edad y sexo de los pacientes, tamaño del defecto, tiempo quirúrgico total y tiempo reconstructivo, estancia postoperatoria, tamaño de la paleta cutánea del colgajo, complicaciones del colgajo y postoperatorias y resultado funcional.

Se revisaron la hoja operatoria en formato electrónico y las anotaciones del registro de pacientes quirúrgicos realizadas por anestesiología y enfermería para obtener el tiempo quirúrgico total, contando desde la primera incisión al cierre, así como el tiempo empleado en el levantamiento y la ubicación definitiva en el defecto del colgajo en isla de arteria supraclavicular. Para empezar a contar el tiempo reconstructivo se tomó como hora de inicio la salida de la pieza quirúrgica recogida en la hoja de enfermería hacia el Servicio de Anatomía Patológica.

Técnica quirúrgica

La arteria supraclavicular, rama de la arteria cervical transversa, se localiza emergiendo hacia la cara antero-superior del hombro en el triángulo formado por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, la clavícula y la vena yugular externa. El inicio de su trayecto está incluido en el paquete graso del área V (fig. 1).

Figura 1.

Referencias anatómicas para la identificación del pedículo en el colgajo supraclavicular en isla de arteria supraclavicular. Clavícula: estrella. Vena yugular externa: punta de flecha. Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo: flecha.

(0,18MB).

La paleta cutánea de la región superior del hombro tiene una vascularización constante y solvente desde su punto de origen hacia la articulación acromio-clavicular, donde da ramas de comportamiento algo más aleatorio. El colgajo se diseña con una isla de piel de tipo elíptico o cuadrangular (cuadrilátero regular o rectangular) que se extiende sobre la región supraclavicular distal teniendo habitualmente su parte más distal en la confluencia del hombro y el brazo, aunque se podría ampliar a la región lateral superior del brazo llegando o incluso superando la inserción distal deltoidea en el húmero si fuera necesario.

El trayecto de la arteria se marca según las referencias anatómicas citadas o puede ser identificada mediante el uso de un dispositivo Doppler acústico unidireccional o de un dispositivo Doppler color.

La anchura del colgajo no debe superar los 8cm si se pretende realizar un cierre primario del defecto sin recurrir a injertos cutáneos.

Aunque se ha descrito que la posición idónea para su realización sería un decúbito lateral, en nuestra experiencia, la realización del tiempo de elevación es cómoda, factible y rápida en la posición quirúrgica habitual en cabeza y cuello de decúbito supino.

La paleta cutánea no debe ser seccionada hasta tener una certeza exacta del defecto a reconstruir, del punto pivote (el origen de la arteria supraclavicular en la base del cuello) y del alcance máximo del colgajo según el arco de rotación. El diseño de la paleta cutánea se puede obtener de varias formas. Una sería la medición de la pieza quirúrgica, algo más inexacta por los cambios que puede sufrir una vez resecada. Otra es realizar un modelo en papel plastificado del defecto a reconstruir que puede ser llevado a la región supraclavicular, es el método que solemos utilizar para reconstrucciones cutáneas. Un tercero es la estimación del defecto mucoso mediante reglas mili o centimétricas que se colocan sobre la sonda nasogástrica y el tubo de derivación salivar de Montgomery que permiten estimar el ancho del defecto a reconstruir en un faringostoma postoperatorio, mientras que la medición del largo desde la base de la lengua a la región esofágica es más fácilmente medible con una regla manual.

La disección se inicia en el margen distal del colgajo en la región deltoidea, incidiendo la piel, el tejido subcutáneo y la fascia del músculo deltoides, levantando el colgajo en el plano subfascial, desde la región distal del colgajo hasta la proximal (de lateral a medial), pudiendo observarse el pedículo vascular por transiluminación aproximadamente a partir de la región medioclavicular. Una vez que se ha levantado suficientemente, se completa la disección de piel alrededor del punto de emergencia de la arteria supraclavicular en la base del cuello hasta completar la isla de piel, disecando los márgenes anteriores y posteriores del colgajo hasta que se obtenga un despegamiento suficiente para permitir un arco de rotación que lleve el colgajo a la región receptora. La disección meticulosa o la individualización del pedículo son, en la mayoría de casos, innecesarios y esto aporta una de sus grandes ventajas, la rapidez de obtención.

La desepitelización de la región proximal del colgajo en reconstrucción de cabeza y cuello es muy habitual (fig. 2) y sirve para tunelizar el pedículo por debajo del colgajo dermoplatismal inferior, superior o en un túnel faríngeo o del suelo de la boca para reconstrucciones de cavidad oral u orofaringe. La desepitelización se puede realizar al comienzo de la disección si conocemos exactamente el tamaño del defecto, o al finalizar la elevación, pudiendo de este modo adaptarlo a cambios en la zona a reconstruir.

Figura 2.

Elevación del colgajo supraclavicular en isla de la arteria supraclavicular. Nótese la desperiostización clavicular, la disección subfascial con exposición de fibras musculares del músculo deltoides y la desepitelización medial para tunelizar el colgajo.

(0,3MB).

La zona donante será cerrada de forma primaria en la mayoría de los casos, con la ayuda de la resección de un triángulo dista de piel, para evitar una sobreelevación de la cicatriz y de una disección amplia de los tejidos remanentes por delante y detrás de la paleta para permitir una aproximación adecuada y sin tensión.

Resultados

Los resultados más relevantes pueden consultarse en la tabla 3. Todos los pacientes eran mayores de 65 años. La edad media de la reconstrucción, en nuestro servicio, con el colgajo supraclavicular en isla durante el año 2016 fue de 74,2 años (rango 68-82).

Tabla 3.

Resultados postoperatorios

Colgajo supraclavicular en isla en reconstrucción de cabeza y cuello. Resultados
  Sexo  Edad, años  Reconstrucción  Tamaño del defecto  Tiempo quirúrgico (tiempo reconstructivo)  Estancia postoperatoria  Vitalidad del colgajo  Complicaciones 
Masculino  82  Cutánea  10×6cm  4h 45min (120min)  11 días  100%  No 
Masculino  74  Cutánea  12×5cm  2h 10min (100min)  13 días  100%  Recidiva fístula a los 5 meses del fin de la quimiorradioterapia 
Masculino  71  Faringostoma quirúrgico  7×6cm  5h 45min (70min)  10 días  100%  No 
Masculino  68  Faringostoma quirúrgico  8×7cm  7 h (120min)  14 días  100%  Neutropenia febril-neumonía a los 3 días del fin de la quimiorradioterapia. Fallecimiento 
Masculino  76  Defecto cutáneo por laringectomía ampliada  9×7cm  5h 50min (55min)  10 días  100%  No 

En un caso se realizó una reconstrucción facial lateral tras resección de una recidiva de un adenocarcinoma parotídeo con resección parcial de temporal (fig. 3). También realizamos una reconstrucción de piel cervical anterior tras una laringectomía total ampliada a tejidos prelaríngeos (fig. 4) y tras una fístula faringocutánea posquirúrgica. En 2 casos reconstrucción del faringostoma quirúrgico tras laringectomía total con faringectomía parcial. Uno de ellos había recibido con anterioridad un tratamiento radioterápico, previo a la intervención presentada, por un carcinoma glótico 8 años antes (fig. 5).

Figura 3.

Utilidad del colgajo supraclavicular en isla para defecto postauriculectomía. A) Diseño de la resección prevista con intento de preservación de parte de escafa y hélix. B) Lecho quirúrgico tras vaciamiento supraomohioideo, resección parcial de temporal y auriculectomía total con elevación de colgajo muscular temporal y de colgajo supraclavicular en isla. C) Colgajo supraclavicular en isla levantado y en posición. D) Aspecto de la reconstrucción a los 6 meses de finalizada la radioterapia adyuvante.

(0,31MB).
Figura 4.

Utilidad del colgajo supraclavicular en isla para defecto cutáneo cervical. A) Diseño de la ampliación cutánea a tejidos y piel peritraqueostomal. B) Defecto cutáneo tras el cierre del faringostoma. C) Colgajo supraclavicular en isla levantado y en posición. D) Aspecto del colgajo y la zona donante a los 3 meses de la intervención.

(0,25MB).
Figura 5.

Utilidad del colgajo supraclavicular en isla para defecto hipofaríngeo tras faringectomía parcial, laringectomía total, vaciamiento bilateral. A) Defecto hipofaríngeo con remanente insuficiente para un cierre primario. B) Elevación del colgajo supraclavicular y tunelización por debajo de la piel cervical (visión craneal). C) Aspecto postoperatorio inmediato tras la reconstrucción (visión caudal).

(0,33MB).
Características del colgajo de arteria supraclavicular en isla

Debido a la versatilidad del colgajo en isla de arteria supraclavicular, los defectos a reconstruir eran variables en tamaño y localización, pero se podían dividir en grupos atendiendo a si era necesario cubrir un defecto cutáneo (3/5) o mucoso (2/5). También atendiendo a si era un defecto con una anchura-longitud similares (3/5) o un defecto de tipo más «rectangular» con una longitud lateromedial superior a la anteroposterior (2/5), como fue necesario para la reconstrucción tras fístula faringo-cutánea o del defecto tras resección parcial de temporal.

En nuestra casuística, 3 de los colgajos fueron elevados confiando únicamente en las referencias anatómicas; los otros 2 casos, en los que se realizó la reconstrucción del faringostoma posquirúrgico tras faringectomía parcial y laringectomía total, se utilizó un Doppler acústico unidireccional para marcar el recorrido de la arteria supraclavicular.

Tiempo quirúrgico

El tiempo operatorio medio fue de 306min (5 h y 16min) con un rango de 130 a 420min.

Se debe tener en cuenta que en uno de los casos solo se realizó un mínimo tiempo de elevación cutánea y cierre de fístula faringocutánea de pequeño tamaño, con un tiempo reconstructivo para realizar una cobertura cutánea tras el cierre primario, con un tiempo operatorio total de 130min.

El tiempo medio para realizar la reconstrucción fue de 93 min, con un rango de 55 a 120 min.

Desepitelización

En 4 de los 5 casos fue necesaria la desepitelización proximal del colgajo para ser tunelizado por debajo del colgajo de piel dermoplatismal, distante del punto pivote en la emergencia cervical de la arteria supraclavicular.

En el caso de cobertura cutánea tras cierre primario de una fístula faringocutánea tras laringectomía total, no fue necesaria esa desepitelización y el colgajo se diseñó algo más estrecho para ser rotado hacia la región superior y lateral del estoma traqueal sin necesidad de una desepitelización.

Cierre primario

En los 5 pacientes se consiguió un cierre primario de la zona donante mediante la resección de parte de la piel remanente en la zona distal de forma triangular y/o la disección del plano cutáneo alrededor del defecto que permitió un avance simple de los colgajos remanentes y un cierre en 2 planos sin necesidad de injertos cutáneos o colgajos rotacionales. No registramos ninguna dehiscencia de la herida en la región donante.

Complicaciones funcionales de la zona donante

No se han detectado complicaciones postoperatorias en la zona donante debidas a la elevación del colgajo y las molestias y los déficits funcionales en uno de los pacientes eran atribuibles por sus características clínicas y su bilateralidad a una lesión por tracción de ambos nervios espinales accesorios.

Estancia postoperatoria

La estancia media postoperatoria fue de 11,8 días, con un rango de 10-14 días.

Complicaciones postoperatorias

En nuestra casuística, hemos tenido 3 complicaciones, de las cuales 2 pueden ser consideradas mayores.

Un paciente falleció como consecuencia de una neutropenia febril complicada con una neumonía al mes de finalizado el tratamiento de quimiorradioterapia. También hubo una recidiva de la fístula faringo-cutánea a los 4 meses de la finalización de la quimiorradioterapia, que se exteriorizó por la piel cervical intacta a unos 3cm del borde distal del colgajo, sin que este se viera afectado. Se reconstruyó con un colgajo miocutáneo de pectoral mayor para introducir tejido muscular de separación debido a la irradiación reciente.

Discusión

La cirugía oncológica de cabeza y cuello ha experimentado un importante desarrollo en los últimos 20 años desde la aparición de los colgajos libres microvasculares, los cuales se han asociado a unos mejores resultados funcionales, estéticos y a una mejor calidad de vida con una tasa de éxito cercana al 95%8. Sin embargo, los colgajos libres microvasculares van a requerir de un gran entrenamiento en cirugía microvascular y de una serie de recursos específicos en el centro hospitalario donde se van a realizar. Por otro lado, no todos los pacientes que vamos a intervenir por un tumor en el área de cabeza y cuello serán candidatos para la reconstrucción con colgajos libres microvasculares dada la presencia de comorbilidades que podrán en riesgo la viabilidad de los mismos. Será en estos casos en los que los colgajos regionales pediculados van a ofrecer una posibilidad adicional a la hora de reconstruir el defecto sin correr el riesgo del fallo de la sutura microvascular o de la morbilidad asociada a cirugías de muy larga duración en pacientes con comorbilidades previas o de edad avanzada.

En este artículo presentamos los resultados de un pequeño grupo de pacientes a los que se ha realizado una reconstrucción compleja no microvascularizada mediante el uso del colgajo de la arteria supraclavicular en isla. Se presenta esta revisión para intentar demostrar la seguridad y la versatilidad de este colgajo en reconstrucción tras cirugía oncológica de cabeza y cuello, y las ventajas que este tipo de reconstrucción aporta, en casos en los cuales una reconstrucción mediante colgajos libres microvascularizados no sea recomendable debido a las características del paciente o del centro sanitario en que se realice el tratamiento.

El área supraclavicular posee una piel ideal para la reconstrucción en cirugía de cabeza y cuello y en cirugía facial debido a la similitud en textura, grosor y color con el área receptora. Esta piel tiene una buena movilidad y se presta a un amplio arco de rotación que permitiría alcanzar la región parótido-auricular, el cuello y el tercio inferior facial, así como la cavidad oral y la orofaringe, siendo mucho más difícil la cobertura del tercio medio facial o la región superior de la faringe. La paleta cutánea es de un fino grosor, bastante plegable y muy vascularizada por el pedículo axial dependiente de la arteria supraclavicular.

Se han descrito numerosas indicaciones para el colgajo de arteria supraclavicular en isla, entre ellas las descritas en este artículo, reconstrucción del área aurículotemporal9,10, reconstrucción del faringostoma posquirúrgico tras laringectomía total11 y cobertura cutánea para defectos extendidos tras una laringectomía total12. También estaría indicado en las reconstrucciones tras múltiples cirugías oncológicas, cuando el cuello está carente de vasos receptores o la fibrosis tras múltiples tratamientos hace insegura una reconstrucción microvascularizada13.

Otras indicaciones incluyen reconstrucciones complejas tras resecciones de la glándula parótida, base de cráneo lateral y la región auricular y temporal, incluyendo la reconstrucción de la base de cráneo posterior y lateral14; la reconstrucción de un defecto circular faríngeo tras faringectomía circular con laringectomía total15; la cobertura cutánea tras resección de cicatrices posquemaduras de la región cervical y facial inferior4; la cobertura mucosa tras tratamiento quirúrgico de la osteorradionecrosis mandibular16; el cierre de fístulas orocutáneas tras cirugías de cavidad oral complicadas17, así como la reconstrucción de la orofaringe tras cirugía preferentemente transoral18.

También se ha mostrado de utilidad la realización de este colgajo de arteria supraclavicular en isla para la reconstrucción del hueco supraesternal y el cierre de traqueostomías de larga evolución, incluso con un plano y pequeño fragmento óseo de la clavícula distal19. Un uso más estético que funcional sería el relleno del defecto facial lateral tras parotidectomías, que ha sido resuelto con éxito mediante la aplicación del colgajo de arteria supraclavicular en isla en su formato adipofascial, es decir, completamente desepitelizado20.

La utilización del colgajo de arteria supraclavicular en isla no afecta a la funcionalidad de la fistuloplastia primaria cuando se utiliza para la reconstrucción mucosa del defecto21, ya que en 2 de los pacientes presentados en esta revisión la prótesis fonatoria se pudo insertar con facilidad y se comprobó la funcionalidad de la voz pulmonar de prótesis fonatoria tras la reconstrucción.

Como hemos descrito previamente, la técnica para obtener el colgajo supraclavicular es sencilla, fácil de aprender y va a consistir en diseñar una paleta cutánea adecuada y en preservar el pedículo vascular. Las referencias para localizar el origen del pedículo son consistentes y permiten identificar el origen de la arteria axial sin necesidad de técnicas de topografía vascular. La vascularización es muy constante hasta la articulación acromioclavicular y depende de la vascularización axial, aunque su ampliación a la región supero-lateral del brazo, cuya vascularización depende de ramas arteriales algo más aleatorias, sigue siendo factible y segura, pudiendo alcanzar longitudes de hasta 30cm22.

Cuando se compara la utilización del colgajo de arteria supraclavicular en isla frente a los colgajos libres se ha demostrado que los colgajos microvascularizados necesitan significativamente un mayor tiempo quirúrgico y mayor gasto de recursos económicos23. Incluso con un abordaje en 2 equipos, el tiempo quirúrgico fue significativamente menor con el colgajo de arteria supraclavicular en isla, pudiendo elevar colgajos supraclaviculares significativamente más largos, con menor estancia en cuidados intensivos y un menor uso de injertos libres de piel para la zona donante24. En el estudio de Zhang et al.25, comparando reconstrucciones tras hemiglosectomía con colgajo libre antebraquial radial frente al colgajo en isla de arteria supraclavicular, se demostraron una menor estancia hospitalaria y una menor incidencia de complicaciones de la zona donante, con unos resultados funcionales en deglución y articulación del lenguaje equiparables.

La morbilidad en la zona donante es mínima y no precisa de una nueva incisión en la región cervical, ya que es posible su tunelización por debajo del colgajo dermoplatismal inferior. Como demuestra el estudio de Herr et al.26, la función de la cintura escapular y del hombro tras reconstrucciones con colgajo supraclavicular en isla, analizadas con medidas objetivas, no se ve alterada ni en la fuerza ni en el rango de movimiento y la elevación del colgajo supraclavicular en isla no produce alteraciones significativas ni en las actividades diarias ni en la calidad de vida.

A pesar de que la edad no es una contraindicación para realizar una reconstrucción microquirúrgica27, en ciertos centros se prefiere la realización de colgajos pediculados en pacientes con edades avanzadas, con alto riesgo quirúrgico o con tumores de muy alto riesgo de recurrencia, en un intento de disminuir el tiempo y la agresividad quirúrgica28.

En nuestra casuística, solo un paciente había recibido radioterapia previa a la intervención y otro paciente tenía realizada una cervical previa (vaciamiento cervical en el paciente con una fístula faringocutánea persistente). En el resto de los casos se realizó un vaciamiento cervical previo ipsolateral al lado donante en el mismo acto quirúrgico que la elevación del colgajo. Ninguna de estas 2 condiciones supone una contraindicación para el uso de este colgajo en reconstrucciones de cabeza y cuello, ya que se ha demostrado su seguridad en pacientes radiados y en los que se realiza una disección cervical, siempre que las estructuras vasculares puedan ser respetadas29. Alves et al.28 han realizado 9 casos de colgajos supraclaviculares en isla en pacientes a los que se había realizado un vaciamiento del área V ipsolateral, sin asociar una mayor tasa de complicaciones vasculares del colgajo al haber respetado la anatomía vascular del mismo.

Respecto a los resultados funcionales, los 2 casos de reconstrucción mucosa tras faringectomía parcial con laringectomía total lograron una deglución adecuada de alimentos sólidos y líquidos antes del alta sin signos de fistulización salival, logrando además una rehabilitación vocal mediante el uso de la prótesis fonatoria insertada. En el estudio de Chiu et al.15 en 20 pacientes, se informa de un 30% de fístulas en reconstrucción faríngea circular y de un 10% de estenosis de la reconstrucción tratadas con dilatación neumática, así como un 100% de uso de la prótesis fonatoria.

Nuestra serie es obviamente demasiado pequeña para mostrar conclusiones relevantes generales sobre el uso del colgajo de arteria supraclavicular en isla, aunque en nuestra serie no hemos tenido ninguna complicación relacionada con el acto quirúrgico en sí o con la reconstrucción. Sin embargo, presentamos 2 complicaciones, relacionadas en un caso con el tratamiento adyuvante y en otro con una recidiva de la patología tratada mediante el colgajo supraclavicular en isla (recidiva de la fístula faringocutánea a los 5 meses de la finalización del tratamiento adyuvante), que permiten concluir que son cirugías, que independientemente de la disminución de la agresividad quirúrgica respecto a los colgajos libres, pueden conllevar una alta morbimortalidad al tratar a pacientes oncológicos con graves patologías.

La sensibilidad en el colgajo puede mantenerse; de hecho, el paciente con reconstrucción tras resección parcial de temporal tenía sensibilidad casi normal en el colgajo y al retirar los puntos y manipular la herida las sensaciones eran referidas al hombro. Uno de los pacientes con reconstrucción del faringostoma posquirúrgico tras laringectomía refería una sensación de que se le mojaba el hombro al ingerir líquidos. Esta sensibilidad podría ser de gran utilidad en reconstrucciones intraorales si se demostrara una plasticidad neural adecuada y la sensación se pudiera identificar como lingual y no en el hombro, lo cual está aún por demostrar.

En nuestra experiencia, con el uso del colgajo de arteria supraclavicular en isla no hemos encontrado diferencias operativas ni una mayor seguridad intraoperatoria con el uso del Doppler acústico unidireccional. Esto es debido a que una de las grandes ventajas de este colgajo es que se ha demostrado innecesaria la disección y aislamiento minucioso del pedículo vascular, precisando únicamente el respeto anatómico de la vascularización sin identificar, aislar, disecar meticulosamente o manejar excesivamente los vasos axiales.

Conclusiones

El colgajo de la arteria supraclavicular en isla posee una versatilidad que permite incluirlo como una técnica a tener en cuenta en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello cuando se descarte una reconstrucción microvascularizada. La técnica para su elevación es rápida y relativamente sencilla, conlleva una baja morbilidad operatoria y permite el cierre primario, siendo la anatomía muy constante. La isla de piel es fina y plegable, y su arco de rotación permite alcanzar la totalidad el cuello y las regiones faciales inferiores y laterales. Desde su publicación se ha refinado la técnica y ampliado las indicaciones, haciéndolo adaptable a muy diferentes reconstrucciones y regiones anatómicas, y, por tanto, lo consideramos una técnica a aprender por parte de los cirujanos de cabeza y cuello.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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