El síndrome de Guillain-Barré y sus variantes se cuentan entre las complicaciones neurológicas inducidas por SARS-CoV-2. Mujer de 49años con COVID-19. Tras 14días de presentar síntomas respiratorios comenzó con parestesias, debilidad facial y de las extremidades, disfagia, ataxia e insuficiencia respiratoria. Se diagnosticó un cuadro inusual de solapamiento de los síndromes de Guillain-Barré y Miller Fisher. El estudio de conducción nerviosa mostró daño mielínico. Se empleó IgEV, y la recuperación comenzó luego de una semana de iniciar el tratamiento. El síndrome de Guillain-Barré y sus variantes son una complicación de la COVID-19 cuyo diagnóstico puede complejizarse en casos de presentaciones atípicas donde se solapan diferentes subtipos clínicos.
Guillain-Barré syndrome and its variants are among the neurological complications induced by SARS-CoV-2. A 49-year-old woman with COVID-19. After 14days of presenting respiratory symptoms, she started with paresthesias, facial and limb weakness, dysphagia, ataxia, and respiratory failure. An unusual picture of overlapping Guillain-Barré and Miller Fisher syndromes was diagnosed. Nerve conduction study showed myelin damage. IgEV was used, recovery started one week after starting treatment. Guillain-Barré syndrome and its variants are a complication of COVID-19 whose diagnosis can become more complex in cases of unusual presentation where different clinical subtypes overlap.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) producida por el agente infeccioso síndrome respiratorio agudo severo coronavirus2 (SARS-CoV-2) ha tenido un impacto notable en la vida de la humanidad y ha representado un desafío inusual para los sistemas de salud y para los profesionales sanitarios en todo el mundo. El efecto de la COVID-19 sobre el sistema nervioso se ha expresado en cuadros de cefalea, mareos, mialgia, fatiga, disgeusia/ageusia, hiposmia/anosmia, encefalitis, mielitis, ictus, convulsiones, así como síndrome de Guillain-Barré (SGB) y sus variantes.1
El SGB y sus formas asociadas son un proceso de base autoinmune que cursa con disfunción del sistema nervioso periférico y menos comúnmente del sistema nervioso central que suele estar desencadenado por una infección. Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, influenzaA, varicela-zoster, hepatitis (A, B y E), virus Zika y Chikungunya son los principales patógenos responsables de su aparición2.
La asociación entre cuadros polineuropáticos y fenómenos epidémicos es un hecho establecido que sirve de referente obligado en el contexto actual; de hecho, la cronología de publicación de los casos de SGB relacionados con COVID-19 siguió el mismo patrón de propagación global del SARS-CoV-23.
Presentación del casoMujer de 49 años sin hábitos tóxicos, con antecedentes personales de hipotiroidismo y familiares de diabetes mellitus (madre) que ingresó con cuadro de 5días de fiebre, tos seca, inapetencia y decaimiento. Al examen físico: FR 20resp/min, crepitantes en bases pulmonares y SO2 96%. Radiografía de tórax compatible con COVID-19 (Rale Score: 6/8 puntos), test de antígeno y PCR-TR positivos para SARS-CoV-2. Se constató elevación de marcadores inflamatorios: ferritina 548 (VN: 30 a 400), proteína C reactiva 10 (VN: 0-8) e índice neutrófilos/linfocitos en 6. Recibió tratamiento con dexametasona 6mg/día, ASA 81mg/día, fraxiheparina 0,6ml/día, ceftriaxona 2g/día y 3 dosis del anticuerpo monoclonal nimotuzumab, con mejoría clínica y radiológica de la neumonía intersticial.
A 14 días del inicio de los síntomas comenzó con parestesias en manos, pies y alrededor de la boca. A ello sumó, 4 días después, inestabilidad de la marcha y dificultad para el cierre palpebral bilateral. Durante la exploración neurológica se identificaron: disartria, paresia facial bilateral, fuerza muscular según Medical Reserch Council (MRC) en 52/60 (abducción de hombros, flexión de codos y caderas y extensión de rodillas 4/5, extensión de muñecas y dorsiflexión de tobillos 5/5), reflejos de estiramiento muscular con bicipital izquierdo (2), bicipital derecho, rotuliano y aquilianos bilaterales (0), hipoestesia e hipopalestesia en patrón de guantes y calcetines cortos en las cuatro extremidades, marcha atáxica y dismetría de ambos miembros superiores.
No transcurridas 24 horas comenzó con dificultad para deglutir y empeoramiento de la debilidad muscular. Se constató diplejía facial y fuerza muscular según MRC en 24/60 (flexión de caderas 2/5, abducción de hombros, flexión de codos, extensión de rodillas y dorsiflexión de tobillos 2/5, extensión de muñecas 3/5). El cuadro progresó hasta la insuficiencia respiratoria aguda con cianosis facial y SO2 del 75%, motivo por el que se intubó y se inició ventilación mecánica. El Modified Erasmus GBS Outcome Score (mEGOS) indicó un puntaje de 10.
En las pruebas complementarias, la analítica sanguínea y la tomografía craneal no mostraron alteraciones; sin embargo, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló disociación albúmino-citológica. El estudio de conducción nerviosa periférica mostró prolongación de la latencia en nervios motores y sensitivos de las cuatro extremidades, sugiriendo daño de predominio mielínico. Se excluyó infección por Campylobacter jejuni, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, varicela-zoster y los virus del Zika, Dengue y Chikungunya.
Con los elementos necesarios para establecer un diagnóstico de SGB según criterios del NINDS y Brighton, se comenzó tratamiento con inmunoglobulinas (Ig) a dosis de 0,4mg/kg/día durante 5días. Una semana después de iniciado el tratamiento el puntaje de la fuerza muscular según MRC era el mismo y persistía la necesidad del uso de ventilación invasiva. A partir de este punto se apreció una recuperación gradual de la fuerza muscular: mejoró la expresión facial, se logró el destete luego de una ventilación por 10días y se recobró la movilidad de las extremidades y la deglución. Al egreso (a 24días de empezar con Ig) todavía requería de la silla de ruedas pero el puntaje MRC se situaba en 46/60 (abducción de hombros, flexión de codos, extensión de muñecas y rodillas y dorsiflexión de tobillos 4/5, flexión de caderas 3/5), mientras que el mEGOS, en 4.
DiscusiónPresentamos un caso de SGB con características clínicas atípicas secundario a COVID-19.
La aparición de cuadros de polineuropatía aguda relacionados con infección por coronavirus ya había sido descrita antes de la aparición del SARS-CoV-2, y existen reportes que documentan casos de SGB asociados a SARS-CoV, MERS-CoV y HCV-OC43. El espectro de dichos casos abarcó cuadros de polineuropatía inflamatoria aguda desmielinizante (AIDP), neuropatía axonal aguda motora (AMAN) y encefalitis de Bickerstaff4.
Si bien estos antecedentes señalan el potencial de los coronavirus para producir SGB, un metaanálisis que incluyó un total de 136.746 pacientes con COVID-19 obtuvo resultados que indican una asociación más débil del SGB con el SARS-CoV-2 en comparación con los principales agentes causales reconocidos desde la etapa prepandémica. No obstante, el propio estudio sí encontró un mayor riesgo de SGB en los pacientes positivos a SARS-CoV-2 respecto a los controles contemporáneos o históricos y estimó su prevalencia en 15 casos por cada 100.000 infectados frente a 2 por cada 100.000 correspondientes a la población general5.
Con base en lo anterior y tal como se consideró en el caso descrito, puede razonarse que la identificación del SARS-CoV-2 como agente causal del SGB en pacientes con COVID-19 debe tomar en cuenta, además del antecedente de la enfermedad, la exclusión de por lo menos los patógenos más comúnmente vinculados al síndrome.
La aparición de SGB asociado a COVID-19 ha sido reportada principalmente en adultos, siendo más frecuente en el sexo masculino en una proporción de 2,5:1, lo cual es significativamente más alto que en la forma tradicional. El período de latencia entre la aparición de las manifestaciones de infección por SARS-CoV-2 y los síntomas de SGB puede variar desde menos de 1semana hasta más de 20días; en el caso que presentamos fue de 14días, cercano al promedio reportado3.
En el SGB el mimetismo molecular es el responsable de la aparición de autoanticuerpos lesivos al sistema nervioso. La probable inducción de anticuerpos por el SARS-CoV-2 ha sido respaldada por el hallazgo de que este comparte dos hexaepítopos con las proteínas de choque térmico HSP90B, HSP90B2 y HSP60, que se conoce que tienen relación con neuropatías inmunomediadas6.
No obstante, la presencia de anticuerpos antigangliósidos ha estado pobremente representada en los reportes de casos. Estos anticuerpos se consideran marcadores de daño axonal, por lo que este dato es congruente con las referencias al predominio de daño mielínico presente en la mayoría de los informes3.
La tan baja presencia de autoanticuerpos en el SGB asociado a SARS-CoV-2 obliga a considerar mecanismos patogénicos adicionales al mimetismo molecular. Se ha sugerido la posible participación de la inmunidad celular basada en la breve latencia que media entre los diagnósticos de COVID-19 y SGB, así como en la habitual elevación de marcadores séricos de inflamación al momento de la aparición de las manifestaciones neurológicas7.
La polirradiculoneuropatía aguda asociada a SARS-CoV-2 no se diferencia en su expresión clínica del SGB tradicional. Las manifestaciones más frecuentemente reportadas han sido debilidad motora ascendente, disminución de los reflejos, parestesia y parálisis facial. La variante clínica más común ha sido la sensoriomotora clásica, y se han reportado también casos con SGB paraparético, SMF, diplejía facial con parestesias, SGB faríngeo-cervical-braquial y SGB sensitivo puro3,8.
En nuestra paciente los datos neurofisiológicos señalaron una AIDP. Por su parte, la clínica indicó el solapamiento de tres variantes del SGB del tipo sensoriomotor con neuropatía craneal y una forma incompleta de SMF. Al primero corresponden las parestesias y la debilidad en las extremidades, la cara y la faringe, mientras que al SMF la ataxia de la marcha y la dismetría. La arreflexia osteotendinosa es un elemento en común. Concretamente los 4 subtipos identificados de entre los 12 propuestos por el GBS Classification Group fueron: SGB clásico, debilidad faríngea aguda, diplejía facial con parestesias y neuropatía atáxica aguda9.
Si bien se presentó un cuadro severo y los indicios de mejoría aparecieron después de una semana de iniciado el tratamiento, luego de este punto la recuperación fue evidente y sostenida. Un metaanálisis ha señalado que los pacientes con SGB asociado a COVID-19 tienen probabilidades de recuperación, ingreso en terapia intensiva, ventilación y mortalidad comparables a sus homólogos históricos o contemporáneos no COVID-195.
Como fortalezas en el abordaje del caso pueden citarse: 1)La identificación oportuna de los signos clínicos, la disociación albúmino-citológica en el LCR y los hallazgos electrofisiológicos, que al aplicar los criterios diagnósticos permitieron un nivel de certeza suficiente. 2)La exclusión de los agentes más comúnmente asociados al SGB, lo que ofreció robustez a la hipótesis de una relación causal con la infección por SARS-CoV-2.
Una limitación esencial a señalar guarda relación con la coexistencia de múltiples variantes y la consideración acotada de elementos clínicos que hacen los criterios de NINDS y Brighton en los que no es posible enmarcar la totalidad de manifestaciones y variantes descritas en el SGB. Ello supone un factor de incertidumbre ante formas atípicas o cuando se superponen diferentes variantes, como en nuestro caso; esta situación debe ser compensada por los estudios neurofisiológicos y de LCR, además de la exclusión de otros diagnósticos.
El caso ilustra que el SGB, el SMF y el resto de subtipos asociados son una complicación neurológica a considerar durante la atención a pacientes aquejados por COVID-19, así como que la aplicación de criterios diagnósticos específicos debe hacerse tomando en cuenta su amplio repertorio clínico y la posibilidad de presentaciones inusuales donde se solapan diferentes variantes.
Aspectos éticosPreviamente a la redacción del reporte se solicitó el consentimiento informado de la paciente.
Conflicto de interesesNinguno.
FinanciaciónNinguna.
