Describir la evolución de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave por COVID-19 que requirieron ventilación mecánica y decúbito prono.
MétodosEstudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
Marco de referenciaEl COVID-19 en su forma grave cursa con SDRA, con necesidad de soporte ventilatorio e ingreso a terapia intensiva. El posicionamiento prono es una técnica ya conocida, que consiste en ventilar al paciente en decúbito ventral optimizando el reclutamiento alveolar y así mejorar la oxigenación de estos enfermos.
PacientesAdultos de ambos sexos con diagnóstico SDRA por COVID-19 que recibieron como tratamiento intubación orotraqueal, ventilación mecánica y posicionamiento en decúbito prono, ingresados desde agosto de 2021 a agosto de 2022.
ResultadosEn el periodo de estudio 214 pacientes con COVID-19 ingresaron a la unidad de cuidados intensivos del Hospital de Clínicas. De estos, 127 pacientes (59,3%) fueron conectados a asistencia ventilatoria mecánica invasiva y colocados en posición prona, con mejoría de la PaO2/FiO2 en el 85% de ellos. Presentaron complicaciones no infecciosas: 13 pacientes con escaras faciales, mientras que 2 pacientes fueron extubados accidentalmente. Las sobreinfecciones pulmonares se presentaron en 87 pacientes (68%), infección asociada a catéter venoso central 12 (9,4%), 5 de las cuales asociadas con bacteriemias. Además, 35 bacteriemias fueron sin puerta de entrada conocida (27,5%). La mortalidad global hallada fue del 51,18%.
ConclusionesEn nuestro estudio el 60% de los pacientes requirieron pronación, con mejoría de la oxigenación en el 85% de ellos, con baja tasa de complicaciones asociadas a la posición prona.
To describe the evolution of patients with Severe Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) due to COVID-19 who required mechanical ventilation and prone position.
MethodsDescriptive, retrospective, cross-sectional study.
BackgroundCOVID-19 in its severe form presents ARDS and admission to intensive care unit (ICU) for ventilatory support. Prone position is a well-known technique, which consists of ventilating the patient in the ventral position, optimizing alveolar recruitment and thus improving the oxygenation of these patients.
PatientsAdults of both sexes admitted from August 2021 to August 2022 at ICU with a diagnosis of ARDS due to COVID-19 who received orotracheal intubation, mechanical ventilation and prone position as treatment.
ResultsIn this period, 214 patients with COVID-19 were admitted to the intensive care unit of the Hospital de Clínicas. Of these, 127 patients (59.3%) were on invasive mechanical ventilation and prone position, with improvement in PaO2/FiO2 in 85% of them. They presented non-infectious complications: 13 patients with facial sores, while 2 patients were accidentally extubated. Pneumonia occurred in 87 patients (68%), catheter infection in 12 (9.4%), 5 of which were associated with bacteremia. Bacteremia without a known portal of entry 35 (27.5%). The mortality was 51.18%.
ConclusionsIn our study, 60% of the patients required prone position with improved oxygenation in 85% of them, with a low rate of complications associated.
En diciembre del 2019 en Wuhan, China, se identificó un nuevo virus al que se denominó SARS-CoV-2, responsable de causar una afección pulmonar conocida como COVID-191. En pocos meses se propagó causando una pandemia, afectando a más de 200 países y causando alrededor de 6 millones de muertes2.
En su forma grave la enfermedad cursa con un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), con ingreso a terapia intensiva en el 20% de los casos por necesidad de soporte ventilatorio3.
El posicionamiento prono es una técnica ya conocida en terapia intensiva, que consiste en ventilar al paciente en decúbito ventral optimizando el reclutamiento alveolar y así mejorar la oxigenación de los pacientes con SDRA; varios ensayos aleatorizados han validado esta práctica4–6.
Los datos publicados sobre pacientes críticos afectados por COVID-19 en Paraguay son escasos7, por lo tanto, nos parece pertinente publicar nuestra experiencia. El objetivo de este trabajo consistió en describir la evolución de pacientes con SDRA por COVID-19 que requirieron ventilación mecánica y decúbito prono.
Material y métodos- -
Diseño: Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, basado en datos obtenidos de archivos del Departamento de Cuidados Intensivos de Adultos, del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA) desde agosto del año 2020 hasta agosto del año 2021.
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Sujetos: Pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico de SDRA por COVID-19 que recibieron como tratamiento intubación orotraqueal, ventilación mecánica y posicionamiento en decúbito prono, diferenciándolos en respondedores y no respondedores a la posición prona.
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Criterios de inclusión: Pacientes de 18 años o más y de ambos sexos, con confirmación de COVID-19 por PCR positivo (test positivo de reacción en cadena de polimerasa), o con test rápido positivo (test positivo para detección de antígenos para virus SARS-CoV-2), con el diagnóstico de SDRA y que requirieron intubación orotraqueal, ventilación mecánica y posicionamiento en decúbito prono en la Sala Respiratoria del Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas en el periodo de tiempo mencionado.
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Criterios de exclusión: Historias clínicas incompletas, que no contuvieran datos de variables requeridos para el estudio, pacientes con menos de 48 horas de internación, y los que fueron trasladados a otras instituciones.
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Reclutamiento de datos: La información se recopiló por medio de dispositivos móviles mediante llenado de un cuestionario diseñado para tal efecto en formularios de Google Forms®. Se recolectaron los datos personales del paciente, como nombre y número cédula, para posteriormente generar un código mediante el cual se identificó al paciente durante todo el transcurso de la investigación (preservando su identidad); luego se tomaron los datos de las variables según lo establecido en el cuestionario diseñado.
Características de la población: sexo, edad, procedencia, comorbilidades, síntomas al ingreso.
Score de gravedad: SOFA inicial (Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso y APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)
Decúbito prono: se consideraron respondedores a este posicionamiento los pacientes que recibieron ventilación mecánica y fueron colocados en posición prona que aumentaron sus valores de PaO2/FiO2 (presión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado) en al menos 20mmHg durante el ciclo de prono.
Números de ciclos de pronación: expresada en números enteros correspondientes a la cantidad de veces que el paciente requirió el posicionamiento prono durante su internación en terapia.
Duración del ciclo de prono: tiempo que se mantuvo el paciente en posición prona, expresada en horas.
Tratamiento médico para la enfermedad por COVID-19. Se registró si recibieron o no los siguientes fármacos: tocilizumab, remdesivir, corticoides (dexametasona), anticoagulantes (heparina sódica o heparina de bajo peso molecular) y plasma convaleciente.
Desenlace: días de internación, días de ventilación mecánica, PaO2/FiO2, requerimiento de traqueostomía, necesidad de vasopresores, complicaciones no infecciosas (escaras faciales, retiro involuntario de dispositivos), requerimiento de hemodiálisis, infección nosocomial y mortalidad.
ResultadosEn el periodo de estudio 214 pacientes fueron diagnosticados con COVID-19 e ingresados al Departamento de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital de Clínicas. Fueron conectados a asistencia ventilatoria mecánica invasiva y colocados en posición prona 127 pacientes (59,3%) (fig. 1).
En cuanto a las características sociodemográficas, un 57% (n=72) fueron hombres y la media de edad general fue 55,59±11,99 años. El 89% de los pacientes eran oriundos del departamento central y capital (tabla 1).
Características de los pacientes posicionados en decúbito prono diferenciados por Respondedores y No Respondedores al mismo. San Lorenzo, Paraguay (n=127)
| Variables | Respondedores (n=108) | No Respondedores (n=19) | Total (n=127) |
|---|---|---|---|
| Edad en años (media±DE) | 54,77±12,3 | 60,26±8,9 | 55,59±11,99 |
| Género masculino (%) | 61 (56) | 11 (57%) | 72 (56) |
| Comorbilidades (al menos una) (%) | 101 (93) | 19 (100) | 120 (94) |
| Edad mayor de 55 años (%) | 60 (47) | 13 (68) | 73 (57) |
| Hipertensión arterial (%) | 57 (52) | 10 (52) | 67 (52) |
| Obesidad (%) | 50 (46) | 10 (52) | 60 (47) |
| Cardiopatías (%) | 7 (6,4) | 0 | 8 (6,2) |
| Tabaquismo/EPOC (%) | 10 (9,2) | 2 (10,52) | 12 (9,4) |
| Diabetes mellitus tipo II (%) | 33 (30) | 4 (21) | 37 (29,1) |
| Enfermedad renal crónica (%) | 6 (5,5) | 2 (10,5) | 8 (6,2) |
| SOFA al ingreso (media±DE) | 5,12±3,14 | 6,10±3,97 | 5,26±3,27 |
| APACHE II (media±DE) | 14,3±6,55 | 15,57±6,97 | 14,51±6,6 |
| PaO2/FiO2 antes de realizar prono (media±DE) | 83,22±22 | 94,10±21 | 84,66±22 |
| PaO2/FiO2 al primer ciclo (media±DE) | 161,37±46 | 104±22 | 153,17±47 |
| PaO2/FiO2 al segundo ciclo (media±DE) | 167,96±40 | 149±15 | 166,81±39 |
| PaO2/FiO2 al tercer ciclo (media±DE) | 151,75±49 | 104,5±43 | 145±50 |
| Mejora de la PaO2/FiO2 primer ciclo (%) | 103,56 | 4,73 | 88,78 |
| Mejora de la PaO2/FiO2 segundo ciclo (%) | 32,05 | 25,51 | 31,66 |
| Mejora de la PaO2/FiO2 tercer ciclo (%) | 28,11 | 104,5 | 26,76 |
| Días de ventilación mecánica (media±DE) | 11,57±7,97 | 12,10±8,17 | 11,65±7,97 |
| Duración de ciclos de prono en promedio en horas (media±DE) | 11,57±7,97 | 42,94±12,8 | 42,80±17,66 |
| Número de ciclos de prono realizados (media±DE) | 1,45±0,86 | 1,21±0,63 | 1,41±0,83 |
| Mortalidad (%) | 53 (49) | 12 (63) | 65 (51) |
APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II; DE: desvío estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PaO2/FiO2: presión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.
Los síntomas principales fueron: disnea 81%, tos seca 79% y el 50% de los pacientes presentaron la combinación de tos, disnea y fiebre.
Entre las comorbilidades la hipertensión arterial se presentó en el 52%, seguida de la obesidad 47% (tabla 1).
Entre los scores de gravedad la media del SOFA al ingreso fue de 5,26±3,27 y del APACHE II de 14,51±6,6.
La PaO2/FiO2 inicial de los pacientes pronados fue de 84,66±22,66mmHg. El promedio de ciclos de decúbito prono fue 1,41±0,83, con una duración promedio de cada ciclo de 42,8±17,66 horas. Los respondedores en el primer ciclo de pronación fueron 108 pacientes (85%), con un aumento del 103% del nivel de oxigenación en el primer ciclo (PaO2/FiO2: 161,37±46mmHg) (tabla 1).
Con relación al tratamiento recibido durante la internación, todos los pacientes recibieron dexametasona (127 pacientes), anticoagulación con heparina de bajo peso molecular el 74% (94 pacientes), remdesivir el 44% (56 pacientes), plasma convaleciente el 15% (19 pacientes) y tocilizumab el 11% (13 pacientes). Un 66% requirió vasopresores en las primeras 24 horas. Requirieron soporte de terapia de sustitución renal el 10% de los pacientes (tabla 2).
Medicación recibida por los pacientes con SDRA por COVID-19 y complicaciones asociadas al posicionamiento prono de los mismos. San Lorenzo, Paraguay (n=127)
| Variables | Total (n=127) |
|---|---|
| Medicación | |
| Remdesivir (%) | 56 (44) |
| Dexametasona (%) | 217 (100) |
| Heparina de bajo peso molecular (%) | 94 (74) |
| Plasma de convaleciente (%) | 19 (14,9) |
| Tocilizumab (%) | 14 (11) |
| Complicaciones no infecciosas | |
| Escaras faciales (%) | 13 (10,2) |
| Extubación accidental (%) | 2 (1,5) |
| Complicaciones infecciosas | |
| Infecciones pulmonares (%) | 87 (68) |
| Infección asociada a catéter venoso central (%) | 12 (9,4) |
| Infección de catéter con bacteriemia (%) | 5 (4) |
| Bacteriemia de otros focos (%) | 35 (27,5) |
| Terapia de sustitución renal (%) | 13 (10) |
COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.
En cuanto a las complicaciones no infecciosas, 13 pacientes presentaron escaras faciales, mientras que 2 pacientes fueron extubados accidentalmente durante el procedimiento de colocación en prono (tabla 2).
Las sobreinfecciones pulmonares se presentaron en 87 pacientes (68%), infección asociada a catéter venoso central en 12 (9,4%), 5 de las cuales asociadas con bacteriemias (4%). Hubo 35 (27,5%) bacteriemias sin puerta de entrada conocida.
El promedio de internación en cuidados intensivos fue de 13,92±9,29 días; 11 pacientes requirieron traqueostomía por intubación prolongada. La mortalidad global hallada fue del 51,18% (65 pacientes).
DiscusiónEl SDRA secundario a COVID-19 es una patología grave hipoxemiante que requiere de ventilación mecánica invasiva en un porcentaje elevado. En este estudio el 60% de los pacientes fueron pronados, con mejoría de la oxigenación en el 85% de ellos. Este método puede considerarse válido para ser implementado en casos de SDRA severos, considerando además la baja tasa de complicaciones observadas.
Con relación a las características de los pacientes como sexo, mediana de edad, comorbilidades y síntomas, encontramos mucha similitud con otros trabajos ya publicados3,8–10.
En este estudio encontramos que el 59% de los pacientes ventilados por infección a SARS-CoV-2 recibieron al menos una sesión de pronación durante su estancia en terapia intensiva, un porcentaje muy alto si lo comparamos con estudios realizados en pacientes con SDRA de otras causas, como en los estudios de LUNG SAFE y APRONET11,12. Pero similar al estudio PRoVENTCOVID, que reclutó pacientes con SDRA por COVID-19 de 22 unidades de cuidados intensivos en los Países Bajos y donde el 60% requirió posicionamiento prono13.
Encontramos que el 85% de los pacientes con COVID-19 respondieron a la posición prona, porcentaje que coincide con lo publicado por Camporota et al., en un estudio multicéntrico de pacientes con SDRA por COVID-19 de 7 centros (Italia, Reino Unido y Francia), con el 77% de respondedores; así mismo, otro estudio de 24 unidades de cuidados intensivos de Italia reportó el 78% de pacientes respondedores14,15.
El número de ciclos de pronación en este trabajo fue de un ciclo de 42 horas de duración en promedio, lo que difiere de la informada por Weiss et al., Langer et al. y Park et al., que mencionan en promedio 3 ciclos de 17h8,16,17. Existen recomendaciones sobre el posicionamiento prono prolongado de 12 a 16 horas diarias en pacientes adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria, pero la duración óptima no ha sido completamente evaluada18. Probablemente esta diferencia pueda atribuirse a que al realizar menos ciclos de mayor duración se disminuye también la sobrecarga de trabajo del personal de salud19.
Encontramos una baja tasa de complicaciones no infecciosas asociadas al posicionamiento prono (12%); en metaanálisis como los realizado por Chua et al.20 y Fayed et al.21 que incluyeron a 11 y 7 estudios de pacientes en prono, respectivamente, no describen estas complicaciones. Sin embargo, existen reportes que informaron escaras ventrales hasta en un 71% (principalmente en la cara), recolocación de tubo orotraqueal en un 63,9% y casos de plexopatía braquial en el 8,2%22–24. La diferencia posiblemente se deba a las deficiencias en el registro de algunas complicaciones como las escaras, debido al carácter retrospectivo de este estudio.
Con relación a la mortalidad, encontramos una alta mortalidad que coincide con el 45% informado por Langer et al. en un estudio realizado en 1057 pacientes ventilados en decúbito prono16.
En cuanto a nuestras limitaciones, al ser un estudio retrospectivo ciertos datos no fueron registrados correctamente en las historias clínicas, dificultando el análisis de variables. Este trabajo fue realizado en un solo centro, lo que disminuye su validez externa, además en un país con recursos limitados y con sobrecarga del servicio sanitario por causa de la pandemia, contexto que pudiera favorecer cuidados y tratamientos subóptimos de los pacientes. Si bien la decisión de colocar en decúbito prono se tomó en todo aquel con SDRA severo (relación PaO2/FiO2 menor de 150mmHg), las decisiones en cuanto a la duración y número de ciclos fueron tomadas diariamente por el equipo médico a cargo, basado en la respuesta del paciente e información de la literatura científica publicadas en tiempo real, como fue característico durante la pandemia a nivel mundial.
Como fortalezas podemos mencionar que reclutamos una cantidad importante de pacientes en decúbito prono. La mayoría de los estudios fueron realizados en un número de pacientes menor de 10013,19. Durante la pandemia mejoramos la técnica de pronación en pacientes críticos, lo cual nos aporta experiencia y la posibilidad de aplicar esta estrategia con mayor seguridad en otras patologías que cursan con SDRA.
ConclusionesEl SDRA secundario a COVID-19 es una patología grave que cursa con hipoxemia severa, requiriendo muchos de estos pacientes asistencia ventilatoria mecánica y posicionamiento prono. En nuestro estudio el 60% de los pacientes requirieron pronación con mejoría de la oxigenación en el 85% de ellos. Teniendo en cuenta la baja tasa de complicaciones observadas, los ciclos de pronación de mayor duración probablemente sean seguros, pero se necesitan estudios prospectivos y multicéntricos para confirmar este hallazgo.
FinanciaciónNo existieron fuentes de financiación para el estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflicto de intereses.
