Objetivos: Los inhibidores del punto de control inmunitario (ICI) han transformado el tratamiento oncológico, aunque su uso creciente ha revelado un espectro amplio y a menudo infradiagnosticado de toxicidades neurológicas.

Material y métodos: Mujer de 83 años con antecedentes de deterioro cognitivo leve y hepatocarcinoma en tratamiento desde 2016, que inicia en septiembre de 2024 una 5.ª línea con tremelumab-durvalumab. Tras 3 ciclos, en el día +15 presenta desorientación, astenia y mioclonías negativas.

Resultados: Acude a urgencias en repetidas ocasiones siendo dada de alta con sospecha de primer episodio de encefalopatía hepática y progresión de demencia. Dado el deterioro neurológico progresivo, se ingresa para estudio realizándose RM craneal que resulta normal, EEG que muestra encefalopatía moderada y PL sin pleocitosis con leve hiperproteinorraquia (36 mg/dl), BOC positivas y anticuerpos antineuronales y onconeuronales negativos. Habiéndose descartado encefalopatía hepática (función hepática similar a basal y no respuesta a tratamiento dirigido), se sospecha un subtipo inhabitual de toxicidad neurológica con encefalopatía sin pleocitosis y neuroimagen normal. Se trata con metilprednisolona 1 g/día durante 3 días y pauta descendente desde 1 mg/kg/mes e inmunoglobulinas a dosis de 2 g/kg/mes. La paciente presenta mejoría significativa durante los dos primeros ciclos con posterior empeoramiento. Dada la positividad del QuantiFERON^® y desestimación de tratamiento oncológico activo se decide no intensificar el tratamiento inmunomodulador. Finalmente, fallece 2 meses después por complicaciones respiratorias.

Conclusión: La encefalopatía pos-ICI sin pleocitosis en LCR ni alteraciones en neuroimagen representa una forma poco frecuente pero reconocida de neurotoxicidad. En pacientes con enfermedad hepática, el diagnóstico supone un reto.