Análisis modal de fallos y efectos en las transferencias intrahospitalarias

Resumen

Objetivos

Identificar brechas en la seguridad del paciente durante las transferencias intrahospitalarias.

Material y métodos

Se constituyó un grupo de trabajo y se identificaron las transferencias de pacientes llevadas a cabo en las diferentes áreas asistenciales de un hospital. Utilizando el análisis modal de fallos y efectos (AMFE) se cuantificaron los riesgos de cada uno de los modos de fallo identificados utilizando el índice de priorización del riesgo (IPR) y estableciendo medidas de mejora para todos los IPR con puntuaciones mayores a 100.

Resultados

Se hallaron 31 puntos críticos que podían llevar a fallos/deficiencias en 20 tipos de transferencias. Se propusieron un total de 35 medidas de mejora de seguridad de las transferencias en las diferentes áreas analizadas.

Conclusiones

La utilización del AMFE ha permitido objetivar los riesgos para la seguridad del paciente durante las transferencias internas de un hospital proporcionando información para priorizar estrategias de mejora.

Abstract

Objectives

To identify gaps in patient safety during intra-hospital transfers.

Material and methods

A working group was set up and patient transfers carried out in the different healthcare areas of a hospital were identified. Using the Modal Failure and Effects Analysis (FMEA), the risks of each failure mode identified were quantified using the Risk Prioritisation Index (RPI) and establishing improvement measures for all RPIs with scores greater than 100.

Results

There were 31 critical points that could lead to failures / deficiencies in 20 types of transfers. A total of 35 safety improvement measures were proposed for the transfers in the different areas analysed.

Conclusions

The use of FMEA has made it possible to objectify the risks for patient safety during internal hospital transfers by providing information to prioritise improvement strategies.