La Escala de coma de Glasgow (Glasgow coma score [GCS])5 (tabla 1) es un instrumento de uso universal para la evaluación rápida del nivel de conciencia de un paciente traumático. La GCS se emplea ampliamente como guía de la gravedad de la lesión cerebral6. Varios estudios han demostrado que existe una buena correlación entre la GCS y los resultados neurológicos7,8. En un estudio sobre las propiedades clineméticas de la GCS, realizado por Prasad K9, la escala ha mostrado una buena sensibilidad y fiabilidad y tiene una validez de constructo transversal bien establecida; su validez predictiva en el coma traumático, cuando se combina con la edad y los reflejos de tronco encefálico, no se ha evaluado en una muestra de validación externa, pero se ha observado que es buena en la muestra utilizada para generarla (sensibilidad: 79-97%; especificidad: 84-97%). El autor llegó a la conclusión de que esta escala constituye un instrumento discriminativo bien establecido, pero que su validez como instrumento de predicción y de evaluación no se ha investigado todavía9. Grote et al.10 investigaron el valor diagnóstico de la GCS para identificar las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) graves en 18.002 pacientes adultos con traumatismos múltiples graves, cuya ISS era>16. Los autores observaron que la GCS (definida como un valor ≤8) en pacientes inconscientes con múltiples traumatismos muestra una correlación moderada con el diagnóstico de una LCT grave. Se ha elaborado una versión verbal y motora modificada para facilitar la evaluación del nivel de conciencia en los lactantes y los niños11,12 (tabla 2).

La Escala abreviada de lesiones (Abbreviated injury scale [AIS]) (tabla 3), publicada por el Committee on Medical Aspects of Automotive Safety de la American Medical Association en 1971 para proporcionar datos sobre la seguridad a los ingenieros que trabajan en el diseño de automoción, incluye un conjunto inicial de 73 lesiones no penetrantes13. A cada lesión traumática se le asignó un nivel de gravedad de entre 1 y 6. Sin embargo, este sistema proporciona tan solo una ordenación aproximada y el aumento de la mortalidad asociado a ello no es lineal14. A pesar de que la AIS describa la lesión anatómica, tiene una cierta falta de consistencia interna; por ejemplo, la puntuación de 5 en la cabeza es un resultado diferente de 5 en el abdomen, y el intervalo entre un 2 y un 3 o entre un 3 y un 4 varía también de un área del cuerpo a otra2. Sin embargo, la AIS constituye la base para el cálculo de otros índices de los traumatismos.

La escala Valoración de gravedad de lesiones (Injury severity score [ISS]) fue publicada por primera vez en 1974 por Baker et al.15. La ISS (tabla 4) se basa en una clasificación anatómica de la gravedad de las lesiones de la AIS, combinando los niveles de gravedad en un único valor que está correlacionado con los resultados14. La ISS, que es un sistema de puntuación comúnmente utilizado en traumatología7, tiene valores de entre 0 y 75, y aumenta con la gravedad (a mayor puntuación mayor gravedad de las lesiones y, por tanto, mayor mortalidad). Para establecer la puntuación de la ISS se asigna una puntuación AIS a cada lesión y solamente se emplea la puntuación AIS más alta de cada zona del cuerpo para el cálculo de la ISS. Las puntuaciones de las 3 zonas del cuerpo con lesiones más graves se elevan al cuadrado y se suman para obtener la puntuación ISS; y por consiguiente la ISS es la suma de los cuadrados de los grados más altos de AIS de cada una de las 3 zonas del cuerpo que han sufrido lesiones más graves. En caso de una lesión de nivel 6 se asigna automáticamente al paciente una ISS de 75. Una ISS de 16 o superior suele considerarse indicativa de un politraumatismo. Algunos estudios no han observado que la ISS sea un buen predictor, ni siquiera en casos de lesiones graves16. En otros se ha observado un buen resultado como predictor del mal pronóstico17–19. Se han identificado varias limitaciones de la ISS, la mayoría de ellas debidas al uso de una puntuación unidimensional para representar los diferentes tipos de localizaciones y gravedades de las lesiones. No tiene en cuenta la presencia de múltiples lesiones en una misma zona del cuerpo, por ejemplo, heridas por arma de fuego, ni las diferencias de gravedad en las distintas zonas. Así pues, no proporciona una base fiable para caracterizar la gravedad de las lesiones y tiende a sobrevalorar o infravalorar la variabilidad de los resultados. Pero, a pesar de que la ISS se haya elaborado mediante una combinación de intuición, experimentación y oportunidad20, cumple uno de los principales objetivos de las puntuaciones, que es el de establecer un lenguaje común para mejorar la comunicación en la investigación y en la práctica clínica14. En las tablas 4–7 se presenta un ejemplo sencillo del cálculo de las diferentes puntuaciones de evaluación de los traumatismos.

Uno de los principales inconvenientes de la ISS es que no tiene en cuenta la presencia de múltiples lesiones en la misma región corporal. La caracterización del perfil anatómico (Anatomic profile [AP]) se elaboró para atenuar las limitaciones de la ISS. Utiliza 4 variables para describir el patrón anatómico de la lesión: A=lesiones graves (AIS≥3) en la cabeza, el encéfalo o la médula espinal; B=lesiones graves (AIS≥3) en el tórax o la parte anterior del cuello; C=lesiones graves (AIS≥3) en el resto del cuerpo (abdomen, pelvis, extremidades, etc.) y D=todas las lesiones de carácter menor o moderado (AIS≤2). Las puntuaciones se combinan con el empleo de un modelo de distancia euclidiana, es decir, la raíz cuadrada de la suma de los cuadrados √A2+B2+C2+D2, lo cual permite que la influencia de las lesiones disminuya a medida que aumenta el número de ellas2. Pueden estimarse entonces probabilidades de supervivencia mediante múltiples regresiones logísticas. El AP máximo (mAP) dobla la puntuación máxima de la AIS, y ello permite su efecto dominante cuando hay múltiples lesiones2,21. Sin embargo, la complejidad de la aplicación de la AP dificulta una aceptación amplia de este índice.

La ISS permitía documentar una sola lesión por zona corporal (la más grave), y por tanto crea una confusión en los pacientes que han sufrido múltiples lesiones en la misma parte del cuerpo. La Nueva valoración de gravedad de las lesiones (New injury severity score [NISS]) se elaboró de manera que superara algunos de los inconvenientes de la ISS y permitiera tener en cuenta las lesiones graves de múltiples zonas corporales20. En la NISS tan solo se elevan al cuadrado y se suman las puntuaciones de las 3 lesiones más graves, con independencia de la parte del cuerpo a la que afecten20. La exactitud de los sistemas de ISS y NISS en la predicción de la necesidad de intubación, la ventilación mecánica y la duración de esta en 110 pacientes traumáticos ingresados en una unidad de cuidados intensivos fue validada en un estudio de Honarmand y Safavi22. Estos autores observaron que para la predicción de la necesidad de intubación y ventilación mecánica la NISS tiene una exactitud superior a la de la ISS. Esta mejora sencilla, pero efectiva de la ISS, deberá investigarse con mayor profundidad. Se presenta a continuación un ejemplo sencillo para comprender mejor la diferencia entre ISS y NISS:

Un paciente que ha sufrido un accidente de tráfico presenta un traumatismo abdominal cerrado. Tras las pruebas diagnósticas principales el paciente es llevado inmediatamente al quirófano para una laparotomía en la que se descubre en primer lugar una perforación del intestino delgado (puntuación de AIS=3). La ISS es pues de 9 (32) el mismo valor que tiene la NISS. En un examen más detenido se descubre una laceración hepática moderada (puntuación AIS=3). La ISS continúa siendo de 9 (32), pero la NISS aumenta a 18 (32+32). A continuación, se observa una laceración pancreática moderada, con afectación del conducto pancreático (puntuación AIS=3). La ISS continúa siendo de 9 (32), mientras que la NISS aumenta de nuevo a 27 (32+32+32). Luego se descubre una perforación de la vejiga urinaria (puntuación AIS=4). La ISS es ahora de 16 (42) y la NISS continúa aumentado hasta 34 (42+32+32). Así pues, la NISS se comporta de una manera que concuerda más con el juicio y el instinto del cirujano de lo que lo hace la ISS; su lógica es sencilla: a medida que aumenta el número de lesiones la muerte se hace más probable, aun cuando estas lesiones se encuentren en la misma zona corporal.

La Valoración del traumatismo (Trauma score [TS])23 mide el componente dinámico agudo del traumatismo e incluye 5 variables: GCS, frecuencia respiratoria (FR), expansión respiratoria, presión arterial sistólica (PAS) y llenado capilar. Los valores de la TS oscilan entre 16 (mejor) y 1 (peor) y se calculan sumando los puntos asignados a las variables componentes. En 1989 el mismo grupo de autores propuso una versión revisada de la TS, la Revised trauma score (RTS) (tabla 5), basada en el análisis de más de 2.000 casos24. La RTS incorpora 3 ítems: GCS, FR y PAS. Se dejó de incluir la expansión respiratoria y el llenado capilar debido a los problemas que comportaba una evaluación válida en la aplicación práctica habitual14. Se observó también que la TS infravaloraba la gravedad del trastorno en algunos pacientes con traumatismos craneales (es decir, la ponderación dada a la GCS era insuficiente)2. La RTS se calcula a partir de los valores codificados (0-4) de GCS, PAS y FR. Se obtuvieron ponderaciones de regresión para las variables de la RTS codificadas, utilizando los datos de los pacientes del estudio Major trauma outcome study25. Estas ponderaciones fueron las siguientes: GCS 0,9368/PAS 0,7326/FR 0,29082. La ponderación asignada a la GCS pone de manifiesto la importancia del coma para predecir la evolución de los pacientes2. Los valores de RTS oscilan entre 0 y 7,8408. La evaluación de los resultados se realizó entonces mediante análisis de regresión logística (véase la tabla 5). En la evaluación de los resultados y en la predicción de la supervivencia la RTS ha resultado igual de satisfactoria que la TS, con el uso de menos información24. De hecho, la ISS y la RTS fueron mejores de lo que planteaba la hipótesis por lo que respecta a su valor predictivo de la mortalidad26.

En 1987 Boyd et al.27 resumieron la metodología de la Valoración de la gravedad de lesiones y traumatismos (Trauma and injury severity score [TRISS]) (tabla6) mediante la combinación del patrón anatómico de las lesiones, así como la respuesta fisiológica a esas lesiones. Luego se apreció que la edad tiene una influencia significativa en la probabilidad de supervivencia, debido probablemente al compromiso cardiovascular asociado al avance de la edad14. En la tabla 6 se indican los coeficientes y la fórmula para el cálculo de la TRISS a partir de los datos de RTS, ISS y edad. Los valores de TRISS calculados oscilan entre 0 y 1, y esto puede interpretarse directamente como la probabilidad estimada de supervivencia. Aparte de la ISS actualmente la TRISS es la valoración del traumatismo más comúnmente utilizada.

La Caracterización de la gravedad del traumatismo (A severity characterisation of trauma [ASCOT]) (Tabla 7) fue propuesta inicialmente en 1990 por Champion et al.28 en un intento de mejorar la predicción de la evolución de los pacientes traumáticos. Hasta entonces la TRISS había sido el modelo predominante de predicción de la evolución de los traumatismos, pero su limitación más importante estaba relacionada con el uso de la ISS2. Por esta razón la ISS fue sustituida en la formulación de la TRISS por el AP, y con ello se creó la ASCOT. La ASCOT no solo sustituye la ISS por el AP, sino que deja de considerar la edad una variable dicotómica para pasar a considerarla continua2,29. Los componentes de la ASCOT son el AP y la RTS. La edad se consideró también en un sistema de 5 pasos. Para cada componente se utilizó la raíz cuadrada de la suma de los cuadrados de todas las lesiones como índice de gravedad. Con este método las lesiones múltiples en la misma zona corporal deben recibir una mayor ponderación en la fórmula. La ASCOT se basa nuevamente en una ecuación logística para el cálculo de las probabilidades de supervivencia. Al igual que ocurre con la TRISS, se utilizan coeficientes diferentes para los traumatismos cerrados y los penetrantes. La ASCOT se calcula de manera análoga a la TRISS con una ecuación logística. Al comparar la ASCOT con la TRISS, la primera de ellas da resultados mucho mejores que la segunda en la predicción de la evolución de los pacientes. Sin embargo, su «complejidad» ha sido para muchos un obstáculo para aplicarla y la TRISS continúa siendo la piedra angular del análisis comparativo de los pacientes traumáticos2.

Rutledge et al.30,31 sugirieron una Valoración de gravedad de lesiones basada en la Clasificación internacional de enfermedades, 9.a revisión (CIE-9), denominada Injury severity score (ICISS). La ICISS para un paciente traumático se calcula mediante el producto de las probabilidades de supervivencia individuales de todas las lesiones. Así pues, los pacientes con lesiones múltiples y con lesiones graves tienden a presentar unas probabilidades de supervivencia inferiores. El inconveniente de este sistema de puntuación es que el método utilizado para el cálculo de las probabilidades no tenía en cuenta el efecto de la presencia de múltiples lesiones, y la fórmula del producto de riesgos distintos implica la independencia estadística de estos, asunción esta que es cuestionable14. Aunque en un estudio comparativo de Rutledge et al.32 la ICISS mostró mejores resultados que la TRISS, este sistema de puntuación requiere aún una validación más completa.

En 1983 se elaboró la Puntuación del politraumatismo (Poly trauma score [PS]) basada en un análisis de 696 pacientes traumáticos. Posteriormente se modificó con una suma de hasta 90 puntos. Incluye datos fisiológicos, la GCS, la presión parcial de oxígeno arterial, la fracción de oxígeno inspirado, el exceso de bases y la información anatómica sobre lesiones de abdomen, extremidades, tórax y pelvis. Se tuvo en cuenta también la edad, y a cada lesión se le asigna una puntuación específica2.

La Valoración del traumatismo pediátrico (Paediatric trauma score [PTS])34,35 (tabla 8) es una puntuación fisiológica que valora 6 componentes que se observan con frecuencia en los traumatismos pediátricos, y resalta el peso del niño y el estado de las vías aéreas. Se ha observado una mortalidad del 0% en los pacientes con una PTS superior a 8, mientras que la mortalidad aumenta hasta el 30% en los pacientes con una PTS igual o inferior a 82, o en un 100% con una PTS≤036. Aunque no se observó ninguna ventaja respecto a la RTS37 aporta una correlación significativa con la supervivencia.