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Urol Colomb 2017;26:34-40 - DOI: 10.1016/j.uroco.2016.08.002
ORIGINAL
Fuga venosa dorsal profunda como causa de disfunción eréctil primaria y secundaria no estándar (serie de 57 casos)
Dorsal venous leak causing non-standard primary and secondary erectile dysfunction (series of 57 cases)
Juan Fernando Uribe Arcila
Urólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
Recibido 07 noviembre 2015, Aceptado 16 agosto 2016
Resumen
Introducción

La disfunción venooclusiva peneana es reconocida como una causa fundamental de disfunción eréctil (DE) en pacientes menores de 40 años.

Objetivo

Analizar a una serie de pacientes con DE primaria (DEP) y no estándar a los que se les encontraron fugas venosas dorsales durante una ecografía Doppler peneana.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio con 57 pacientes, promedio de edad 31 años, con diagnósticos de «DEP», definida como aquella que comenzó desde el principio de la vida sexual o de «DE secundaria» o «no estándar», definida como aquella que comenzó antes de los 40 años, sometidos a ecografía Doppler de pene con vasoactivo tipo Trimix como parte de la evaluación de su disfunción siguiendo un protocolo definido de exploración y lectura. Tiene aprobación del comité de ética médica del HPTU.

Resultados

El promedio de edad corregido al comienzo la disfunción fue de 26 años. El grupo de pacientes que consultaron por «DEP» fue de 24 (42,1%) y el de «DE secundaria o no estándar» de 33 (57,2%). El hallazgo más significativo en estos pacientes fue la presencia de fugas venosas dorsales que se dividieron en 3 grupos: fuga venosa dorsal profunda (FVDP) exclusiva (41/57=75%); FVDP más fuga dorsal superficial (11/57=19%) y FVDP más fuga periuretral (5/57=8,7%).

Conclusión

El Doppler peneano con estimulación farmacológica es una herramienta adecuada en la evaluación de los pacientes con DEP o DE secundaria no estándar, para diagnósticos de «síndrome de fuga venosa dorsal profunda» que puede explicar el origen de la disfunción. La tercera década de la vida podría ser crítica en la declinación del flujo arterial entrante al pene, pero este concepto amerita realizar estudios adicionales.

Abstract
Introduction

Penile veno-occlusive dysfunction, is being recognized as a major cause of erectile dysfunction in patients under 40 years.

Objective

To analyze a series of patients with primary or nonstandard erectile dysfunction who had dorsal venous leak during penile doppler ultrasound.

Patients and methods

A study with 57 patients, average age 31 years, diagnosed with primary erectile dysfunction-DEP (defined as being started from the beginning of sexual life) and secondary or nonstandard erectile dysfunction (beginning before age 40), who underwent doppler ultrasound study of penis with vasoactive type Trimix following a defined protocol of scanning and reading. The ethics committee approved the study.

Results

The average age corrected at onset of symptoms was 26.3 years. The group of patients with primary erectile dysfunction was 24 (42.1%) and “Secondary No Standard Erectile dysfunction” was 33 (57.2%). A significant finding in these patients was the presence of dorsal venous leaks were divided into three groups: Exclusive Leak for deep dorsal (41/57=75%); deep more superficial dorsal leak (11/57=19%) and deep more periurethral leak (5/57=8.7%).

Conclusion

The penile doppler with pharmacological stimulation is an appropriate tool in the evaluation of patients with primary or secondary no standard erectile dysfunction, with the possibility of a diagnosis of deep dorsal venous leak that could explain the origin of dysfunction. The third decade of life could be critical in decline of incoming blood flow to the penis, but this concept deserves further studies.

Palabras clave
Pene, Fugas venosas, Disfunción eréctil, Disfunción eréctil primaria, Disfunción eréctil secundaria no estándar, Disfunción venooclusiva
Keywords
Penis, Venous leak, Erectile dysfunction, Primary erectile dysfunction, Secondary dysfunction, Veno-occlusive dysfunction
Introducción

Los mecanismos de la erección humana son una compleja e intrincada red donde intervienen factores hormonales, neurológicos, arteriales, venosos y psicológicos. El peso de cada uno de estos elementos es variable y a menudo desconocido; sin embargo, la disfunción venooclusiva peneana (VOD por sus siglas en inglés) está siendo reconocida, casi redescubierta, como una causa fundamental de disfunción eréctil en pacientes jóvenes; encontrando la asociación con profundas razones ultraestructurales del pene, especialmente en la arquitectura de la túnica albugínea, que hacen de esta etiología un campo que apenas comienza a estudiarse adecuadamente, con nuevos enfoques de tratamiento disponibles1.

La disfunción eréctil primara o la disfunción eréctil que empieza antes de los 40 años (secundaria no estándar) implica para el clínico un reto diagnóstico ante la posibilidad de un diagnóstico subyacente que pueda ser sometido a un procedimiento curativo de la disfunción.

Los pacientes jóvenes con disfunción eréctil, sobre todo con patrón de pérdida fácil de erección ante la disminución de la excitación o concentración, deben ser revisados para un diagnóstico posible de fuga venosa congénita. La ecografía Doppler de pene es una herramienta coste- efectiva para la evaluación de la hemodinámica peneana, que permite a su vez dilucidar el estado del sistema arterial y el comportamiento venoso durante las diferentes fases de la erección2-9.

Pacientes y métodos

El presente estudio incluye una serie de 57 pacientes que se presentaron en un solo centro de consulta externa de urología donde se realizan exámenes de ecografía Doppler de pene en la ciudad de Medellín. Todos los pacientes tenían diagnóstico de disfunción eréctil de diferentes grados de severidad fueron incluidos en un estudio entre enero del 2012 y junio del 2016. Los pacientes fueron adecuadamente evaluados usando historia médica y sexual, examen físico genital y exámenes hormonales en sangre. Todos los pacientes tenían una pesquisa sobre disfunción eréctil, considerándose disfuncional con cualquiera de estas 2 escalas: un puntaje menor a 21 puntos en la escala del Sexual Health inventory for men (SHIM) o al menos si habían respondido negativamente a la pregunta sobre calidad de la erección en las últimas 4 semanas según la Erection Hardness Score (EHS). Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación de la hemodinámica peneana usando fármaco ultrasonografía Doppler de pene por un mismo urólogo entrenado en el examen. Un equipo de ultrasonido GE Volouson E8, equipado con un transductor lineal de amplia frecuencia entre 5 a 12MHz fue utilizado para la exploración. La fármaco-ultrasonografía-Doppler-penil fue realizada como se describe ulteriormente en el anexo 1. Una inyección intracavernosa de Trimix con 10 μg prostaglandina/30mg papaverina/1mg de fentolamina fue administrada intracavernosa y las mediciones comenzaron desde los 5 min postinyección hasta los 30 a 50 min postinyección, según el caso. Las fugas venosas fueron documentadas como dorsales superficiales o profundas según su posición con respecto a la túnica albugínea. El reporte de cada paciente se hizo siguiendo un modelo que se anexa al final del artículo (anexo 1). Este estudio fue sometido a la aprobación de un comité de investigaciones y ética médica del Hospital Pablo Tobón Uribe. En el análisis estadístico se incluyó el universo de historias clínicas de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. El resumen de las variables cualitativas se presenta con número absoluto y porcentaje. Se utilizaron los programas Access y Excel versión 20071,10-29.

Objetivo

Analizar una serie de casos de pacientes con diagnósticos de disfunción eréctil primaria y disfunción eréctil no estándar a los que se les encontraron fugas venosas dorsales durante ecografía Doppler de pene con vasoactivo.

Criterios de inclusión

Pacientes con diagnóstico de disfunción eréctil primaria, definida como aquella que comenzó desde el principio de la vida sexual o disfunción eréctil secundaria no estándar, definida como aquella que comenzó antes de los 40 años y que fueran sometidos a una ecografía Doppler de pene como parte de la evaluación de su disfunción.

Criterios de exclusión

  • 1.

    Pacientes con fugas venosas diferentes a la dorsal profunda, excepto cuando la fuga era dorsal superficial acompañando a la profunda o periuretrales (cuerpo esponjoso).

  • 2.

    Pacientes con flujos arteriales menor de 30 cc/s, uni o bilaterales.

  • 3.

    Pacientes con diagnósticos neurológicos u hormonales previos que pueden explicar la disfunción eréctil.

  • 4.

    Pacientes con antecedentes de traumatismo genital o cirugías peneanas diferentes a circuncisión.

  • 5.

    Pacientes con curvaturas mayores de 30o o enfermedad de Peyronie.

  • 6.

    Pacientes con otro tipo de fibrosis intracavernosa.

  • 7.

    Pacientes que tomaban medicamentos que podían afectar la erección, incluyendo antidepresivos, anticonvulsivantes o bloqueadores de la 5 alfa reductasa.

Resultados

En esta serie de 57 pacientes con promedio de edad de 34 años. Sin embargo el promedio de edad corregido para el comienzo la disfunción eréctil fue de 26 años. El grupo de pacientes que consultaron por “DE primaria” fue de 24 (42,1%) y el de “DE Secundaria o No estándar” fue de 33 (57.2%). El hallazgo más significativo en estos pacientes fue la presencia de fugas venosas dorsales que se dividieron en tres grupos: Fuga venosa dorsal profunda (FVDP) exclusiva (41/57=75%); FVDP más fuga dorsal superficial (11/57=19%) y FVDP mas fuga periuretral (5/57 = 8.7%) (tablas 1 y 2).

Tabla 1.

Serie de 57 pacientes. Tipo de fuga y diagnóstico de base

  Fuga venosa dorsal profunda exclusiva  Fuga venosa dorsal profunda más dorsal superficial  Fugas venosa dorsal profunda más fugas periuretrales  Total fuga venosa dorsal exclusiva o más otra fuga 
Disfunción eréctil primaria  16/24
(66,6%) 
7/24
(29,16%) 
1/24
(4,1%) 
24/57
(42,1%) 
Disfunción eréctil secundaria «no estándar»  25/33
(75,75%) 
4/33
(12,12%) 
4/33
(12,12%) 
33/57
(57,9%) 
Total  41/57
(71,92%) 
11/57
(19,29%) 
5/57
(8,7%) 
57
(100%) 
Tabla 2.

Tipo de disfunción y promedios de edad al inicio y consulta

  Edad promedio de inicio de fallas eréctiles (años)  Rango (años)  DE  Edad promedio de consulta (años)  Rango (años)  DE 
Disfunción eréctil primaria  19,8  18-26  2,62  29,1  18-56  9,96 
Disfunción eréctil secundaria «no estándar»  30,74  20-38  4,35  38,09  24-54  7,70 
Total  26,18  18-38  6,60  34,2  18-56  9,93 
Discusión

En esta serie de pacientes con disfunción eréctil primaria o disfunción secundaria no estándar se encontró como único hallazgo significativo que explicara la disfunción eréctil, la presencia de fugas dorsales profundas peneanas, que se consideran congénitas. Esto explica adicionalmente el comienzo de su vida sexual (disfunción eréctil primaria) o muy temprano, antes de los 40 años (disfunción eréctil secundaria no estándar).

La edad media de la población del estudio en el momento de la consulta fue de 34,2 años (rango de 18 a 56 años), pero cuando se hizo el promedio de edad corregido en el momento del inicio de la disfunción, el nuevo dato fue de 26,1 años (rango de 18 a 38 años); esta corrección es fundamental para poder configurar adecuadamente 2 momentos distintos: cuando ocurrió el diagnóstico de la disfunción eréctil, que a menudo es tardío e irrelevante al estar ligado con asuntos administrativos o inherentes al sistema de salud y cuando fue que el paciente comenzó a presentar sus síntomas disfuncionales, que es el verdadero dato que importa para el análisis.

En el presente estudio, un subgrupo de pacientes estaba compuesto por aquellos que consultaron por «disfunción eréctil primaria» con 24 pacientes (42,1%), con un promedio de edad de 19,8 años al inicio y 29 años al momento de consultar. El número de pacientes con disfunción eréctil primaria es inusitadamente alto, pero debe tenerse en cuenta que se trata de un centro de referencia para diagnóstico en donde es más frecuente encontrar este tipo de pacientes que en la población general. Cuando la causa es orgánica usualmente subyace una malformación congénita. Llama la atención la diferencia de 10 años entre el momento del inicio de los síntomas y la realización del primer Doppler de pene, lo que significa el desconocimiento de médicos y pacientes de los alcances diagnósticos de esta herramienta30,31.

El otro subgrupo con «disfunción eréctil secundaria no estándar» estaba compuesto por 33 pacientes (57,2%), con un promedio de edad de 30,7 años al inicio de su enfermedad y 38 años al momento de consultar. De este grupo se infiere que aunque el estudio MMAS32 fijó los 40 años como la edad en que el 51% de los hombres comienza a presentar algún grado de disfunción eréctil, el hallazgo en el presente estudio de los 30 años o antes como edad promedio del inicio de los síntomas en pacientes que tenían una fuga venosa oculta podría implicar que en este momento de la vida el flujo entrante arterial empieza a declinar y ocurre un desequilibrio hemodinámico con el flujo saliente que escapa por la fuga venosa dorsal y altera profundamente la hemodinamia del pene33,34.

Los pacientes se dividieron según la fuga en 2 grupos: con fuga venosa dorsal profunda exclusiva (41/57=75%); con fuga venosa dorsal profunda más fuga venosa dorsal superficial (11/57=19%) y con fuga venosa dorsal profunda más fugas periuretrales (5/57=8,7%). Todas las demás fugas cavernosas fueron causa de exclusión del estudio. El hallazgo de fugas venosas dorsales superficiales es muy frecuente y no se considera significativo para la génesis de disfunción eréctil al ser superficial al complejo formado por la fascia de Buck más túnica albugínea, e inofensivas para el mecanismo venooclusivo y la hemodinámica del pene, la misma consideración para las fugas periuretrales (fig. 1)35-38.

Figura 1.
(0.18MB).

Fuga venosa dorsal profunda a túnica albugínea y fuga venosa dorsal superficial simultánea. El complejo fascia-túnica está claramente definido entre las 2 fugas.

fig. 2

Figura 2.
(0.18MB).

Gráfico de reporte de hallazgos en el pene.

Una queja repetida por estos pacientes es la caída fácil de la erección, por pérdidas momentáneas de la concentración, cuando usan condón o por cambios de posición durante la relación sexual que debe tomarse en cuenta durante el interrogatorio de los pacientes sospechosos; en el SHIM este hallazgo implicó un menor puntaje en las preguntas Q3 (capacidad de mantener la erección al penetrar) y Q4 (capacidad de mantener la erección hasta el final)39,40.

El llamado síndrome de «fuga venosa dorsal» incluye los siguientes componentes potenciales:

  • 1.

    Disfunción eréctil primaria o no estándar de más de 6 meses de evolución.

  • 2.

    Erecciones rígidas, de corta duración o que caen con facilidad.

  • 3.

    Pico de velocidad sistólica (PSV) mayor de 30 cc/s. (No existe enfermedad arterial).

  • 4.

    Velocidad al final de la diástole=0. (No existe enfermedad venooclusiva generalizada, es localizada).

  • 5.

    Fuga venosa dorsal profunda comprobada en el ultrasonido peneano.

  • 6.

    Erección del 75% o mayor durante la fármaco-ecografía-Doppler41-48.

Conclusión

La serie del presente estudio muestra que el Doppler peneano con estimulación farmacológica es una herramienta adecuada en la evaluación de los pacientes con disfunción eréctil primaria o secundaria no estándar, ante la posibilidad del diagnóstico subyacente de una fuga venosa dorsal profunda persistente que podría explicar la alteración hemodinámica que origina la disfunción y que tiene oportunidad de curación mediante la cirugía. Este hallazgo podría configurar un síndrome definido llamado «síndrome de fuga vena dorsal profunda». Las fugas venosas superficiales o esponjosas (periuretrales) no se consideran significativas para la hemodinamia del pene. Otras fugas pueden ser encontradas durante la exploración, pero su manejo quirúrgico tiene escaso soporte en la literatura. La edad de 30 años podría ser crítica en la declinación del flujo arterial entrante al pene, pero este concepto amerita otros estudios diferentes para ser comprobado. En general, en este tema son necesarios más estudios y en el futuro se esperan nuevos desarrollos con respecto a la génesis de fugas venosas congénitas1,49-61.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

Recursos propios.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Anexo 1
Plantilla utilizada para el reporte de la ultrasonografía Doppler peneana

Ecografía en flaccidez

  • Diámetro arteria cavernosa derecha:

  • Diámetro arteria cavernosa izquierda:

  • Anatomía del pene en flaccidez:

Prueba de erección

  • Tipo de vasoactivo:

  • Tiempo para erección máxima:

  • Calidad de la erección (1-10):

  • Datos de la prueba de erección:

Estudio Doppler peneano postestímulo

  • Diámetro postestímulo de la arteria cavernosa derecha:

  • Incremento de diámetro arteria cavernosa derecha (%):

  • Diámetro postestímulo de la arteria cavernosa izquierda:

  • Incremento de diámetro arteria cavernosa izquierda (%):

  • Pico sistólico derecho (PSVD):

  • Pico sistólico izquierdo (PSVI):

  • Velocidad de flujo diastólico derecho (EDVD):

  • Velocidad de flujo diastólico izquierdo (EDVI):

  • Índice de resistencia derecho (RID):

  • Índice de resistencia izquierdo (RII):

El «Índice de resistencia» se obtiene por la fórmula pico sistólico – velocidad diastólica/pico sistólico; 1 es el valor ideal; valores progresivamente menores de 1 sugieren un aumento de la resistencia peneana; por debajo de 0,8 se considera anormal.

Resumen final

  • Arterias:

  • Venas:

  • Fascias:

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