Los nódulos de Garrod, también llamados knuckle pads (almohadillas de los nudillos), son lesiones asintomáticas pápulo-nodulares que en la mayoría de casos asientan sobre las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de las manos. Pueden ser idiopáticos o secundarios a traumatismos repetidos, enfermedades autosómicas dominantes y enfermedades fibrosas, tales como la enfermedad de Dupuytren.
Garrod's pads, also known as knuckle pads, are asymptomatic papules located in the skin over the dorsal aspects of the metacarpophalangeal or interphalangeal joints. They may be idiopathic or associated with repetitive trauma, autosomal dominant diseases, and fibrosing disorders such as Dupuytren's contracture.
Los knuckle pads son lesiones papulares o nodulares que asientan sobre las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de las manos (fig. 1).
Estas almohadillas ya se podían encontrar en obras clásicas del Renacimiento, como el David y el Moisés de Miguel Ángel (figs. 2 y 3); la explicación de este hecho recae en que el mismo Miguel Ángel Buonarroti tenía almohadillas en el dorso de sus dedos, tal y como se evidencia en sus retratos, posiblemente producto de traumatismos continuos en las manos debido a su trabajo como artista. No obstante, fueron descritas por primera vez en la literatura médica en 1893 por Garrod1.
Posteriormente esta característica tomó varios nombres, entre los que destaca «haloderma», utilizado por Krantz y Gottron, dada la similitud encontrada con la piel del monstruo de Gila (Heloderma suspectum). Hauck en 1924 lo llamó «fibroma subcutáneo», pero el término en inglés Knuckle pads es el más conocido en la literatura2.
Es una entidad poco conocida y es considerada una condición dermatológica olvidada3, de ahí que sea frecuentemente infradiagnosticada.
De etiología aún desconocida, se presenta en el 9% de la población1, por igual en ambos géneros1,4, sin predominio étnico2. Es más frecuente en los adultos que en los niños5. Se han propuesto teorías sobre su origen; White y Weber lo consideran hereditario, sin embargo, Coste y Skoog proponen que estas lesiones son más bien secundarias a un proceso reparador anómalo seguido de traumatismos repetidos en personas predispuestas6.
En la mayoría de casos son idiopáticos, aunque pueden ser secundarios (tabla 1).
Causas secundarias de nódulos de Garrod
| Traumatismos repetidos |
| Laborales (parquetistas, maestros, artistas) |
| Deportes (boxeo, surf)6 |
| Trastornos psiquiátricos (succión de los dedos, fricción y chasquidos continuos)7-9 |
| Trastornos genéticos |
| Sindrome de Bart-Pumphrey10,11 |
| Enfermedades fibrosas |
| Enfermedad de Dupuytren (11%12 hasta el 81%2) |
| Síndrome de Ledderhose |
| Enfermedad de Peyronie |
Los knuckle pads presentan una forma redondeada u ovalada, de consistencia blanda, circunscritos exclusivamente al dorso de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de las manos. Su presencia en los pies se ha descrito en raras ocasiones, sobre todo cuando forma parte de enfermedades genéticas11, como el síndrome de Bart-Pumphrey, que se caracteriza por nódulos de Garrod, leuconiquia, sordera neurosensorial e hiperqueratosis palmoplantar.
Cursan de manera asintomática sin dañar las articulaciones, y en su mayoría no comprometen el movimiento de las mismas13.
Mikkelsen los describe como «un engrosamiento subcutáneo en la región dorsal de las articulaciones interfalángicas proximales, distales o metacarpofalángicas, móviles con respecto a la cápsula articular pero adheridos a la piel»2.
DiagnósticoEl diagnóstico es puramente clínico, pero dada su similitud con otras lesiones que afectan las manos, se puede acceder a otras técnicas diagnósticas.
En la radiografía únicamente se encuentra un aumento de partes blandas, sin presencia de erosiones ni de alteración del espacio articular.
En la ecografía no existe proliferación sinovial, pero sí 2patrones claros descritos por Lopez-Ben et al.14:
- •
En los casos relacionados con Dupuytren existe un engrosamiento hipoecoico difuso con una banda lineal hipoecoica.
- •
En los pacientes sin Dupuytren asociado, el patrón característico es hipoecoico pero focal.
En cuanto a la histología, se caracterizan por una marcada acantosis epidérmica con proliferación de fibroblastos y capilares sin presencia de células inflamatorias. También se pueden encontrar cambios dérmicos con marcada proliferación fibroblástica e irregularidad de las bandas de colágeno15.
No existen estudios realizados por resonancia magnética nuclear en pacientes con nódulos de Garrod.
Diagnóstico diferencialAl ser bilaterales y simétricos, los knuckle pads pueden confundirse clínicamente con otras causas más comunes en aumento de volumen en la zona de las interfalángicas distales, proximales o metacarpofalángicas; por ejemplo, la sinovitis, las verrugas vulgares y el granuloma anular16.
La distinción con los nódulos de Bouchard es muy sencilla, dada la consistencia de los nódulos artrósicos. Así mismo, los tofos o los nódulos reumatoides tienen manifestaciones clínicas distintas.
TratamientoDada la benignidad de esta condición, el tratamiento es conservador8. Sin embargo, en el caso de nódulos secundarios el tratamiento debe dirigirse a evitar los factores desencadenantes.
En algunos casos el tratamiento tópico con glucocorticoides y/o queratolícos, como el ácido salicílico o la urea, han sido eficaces5. Se han encontrado buenos resultados con aplicación de 5-fluorouracilo17, aunque su recurrencia es alta.
En los casos en los que los knuckle pads alcanzan su máxima expresión pueden dificultar el movimiento de las articulaciones y ser causa de problemas estéticos, recurriéndose en ambos casos a la exéresis quirúrgica2,6. Hueston4 comunica un caso en el que tanto la extensión como la flexión de la articulación interfalángica distal estaban comprometidas y que requirió abordaje quirúrgico, obteniéndose resultados satisfactorios.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflicto de intereses.