La litiasis es una enfermedad con una prevalencia de entre el 5-10% en España, y con una alta tasa de recidiva, que aumenta con el paso del tiempo, provocando cada año un número importante de episodios de cólicos renales que suponen un aumento considerable de la asistencia a los servicios de urgencias hospitalarios y de centros de salud, conllevando un incremento de los costes sanitarios directos e indirectos. Alrededor del 65-75% de los pacientes con cólico renal por litiasis ureteral van a expulsar de forma espontánea el cálculo, o bien, ayudados de tratamiento médico1.
El tratamiento médico expulsivo (TME) del cólico renal ha sufrido diferentes modificaciones en los últimos años debido, fundamentalmente, a un mejor conocimiento anatómico y fisiológico que permite adecuar la medicación a la situación clínica. Está descrito que el uréter humano tiene receptores adrenérgicos α en toda su extensión, pero fundamentalmente en el segmento distal, y que son predominantemente receptores α-1D y α-1A. La inhibición del efecto adrenérgico mediante la administración de alfa-bloqueantes podría tener efecto en las contracciones ureterales y, por tanto, facilitar la expulsión de litiasis en el uréter distal mediante la relajación de la musculatura lisa ureteral, de ahí que comiencen a utilizarse este tipo de fármacos, inicialmente poco uroselectivos y, posteriormente, mucho más uroselectivos (como tamsulosina y silodosina), como TME1.
A continuación se enumeran las recomendaciones sobre el TME de la Asociación Europea de Urología (EAU) en su última guía de urolitiasis del 20152:
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Para el TME se recomiendan alfa-bloqueantes (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A).
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Los pacientes deben ser informados acerca de los riesgos concomitantes del TME, informando de los posibles efectos secundarios de estos fármacos y su empleo off-label (fuera de indicación) (grado de recomendación A).
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Los pacientes que eligen el TME o expulsión espontánea deben tener bien controlado el dolor, no haber evidencia clínica de sepsis y presentar una adecuada función renal (grado de recomendación A).
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Los pacientes deben ser controlados, al menos una vez, entre el día 1 y 14 para vigilar la posición del cálculo y evaluar la posibilidad de hidronefrosis (nivel de evidencia 4, grado de recomendación A).
Silodosina es el alfa-bloqueante más uroselectivo sobre los receptores α-1A, y está indicado en el tratamiento de los signos y síntomas de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) en varones adultos3.
Recientemente se ha publicado una revisión sistemática y un metaanálisis sobre la eficacia y la seguridad de silodosina comparada con placebo y tamsulosina en el TME, para cálculos ureterales distales. Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Cochrane Library y Embase para identificar ensayos aleatorizados controlados que comparasen silodosina con placebo o con tamsulosina en la expulsión de cálculos ureterales. Así, se analizaron 8 publicaciones que englobaban un total de 1.048 pacientes. En este metaanálisis se encontró que silodosina era eficaz en el tratamiento de cálculos ureterales con una eficacia superior a tamsulosina. La tasa de expulsión de cálculos ureterales (OR: 1,59; IC 95%: 1,08-2,36; p=0,02); la tasa de expulsión de cálculos ureterales distales (OR: 2,82; IC 95%: 1,70-4,67; p<0,0001); el tiempo de expulsión (días) (standard mean difference [SMD]: −4,71; IC 95%: −6,60 −2,83; p<0,00001) indicaban que silodosina era más efectiva que el placebo. Además, la tasa de expulsión (OR: 2,54; IC 95%: 1,70-3,78; p<0,00001); el tiempo de expulsión (días) (SMD: −2,64; IC 95%: −3,64 −1,64; p<0,00001); y los episodios de dolor (p<0,00001) indicaban que la silodosina era más efectiva que tamsulosina. A pesar de que silodosina tuvo un significante incremento en eyaculación anormal comparado con tamsulosina, no se observaron diferencias significativas en cuanto a otras complicaciones (OR: 1,00; IC 95%: 0,58-1,74; p=1,00)4.
Los autores de este metaanálisis concluyen que silodosina es superior a placebo y a tamsulosina en términos de eficacia para la expulsión de cálculos ureterales distales con mejor control del dolor. El perfil de seguridad de silodosina fue similar a tamsulosina, aunque la eyaculación retrógrada fue peor cuando se usaba silodosina4.
No obstante, a diferencia de tamsulosina, la experiencia que se tiene con silodosina es más limitada, basada en investigaciones cuya calidad no es muy alta, por lo que es preciso diseñar estudios prospectivos aleatorizados doble ciego y multicéntricos para evaluar realmente la eficacia de silodosina frente a placebo y tamsulosina en el TME en la litiasis ureteral. Por otro lado, es necesario disponer de más estudios donde el objetivo principal sea la evaluación del riesgo de eventos adversos en la utilización de estos fármacos en dicha indicación1,5.
El hecho de que el tratamiento con silodosina sea eficaz no significa que deba usarse de manera indiscriminada, sino que está indicado en una serie de casos y circunstancias, como son la presencia de una litiasis en el uréter distal menor a 10mm, en pacientes sin sepsis y sin insuficiencia renal, y con dolor controlado con analgesia habitual, que nos permita adoptar una actitud conservadora frente al tratamiento activo con litotricia extracorpórea con ondas de choque o cirugía endoscópica. El periodo de duración aproximado del tratamiento es de 4 semanas. A partir de las 4 semanas de tratamiento, si persiste la litiasis, se debe optar por procedimiento instrumental, que dependerá del tamaño de la misma. Generalmente, cuando la litiasis es menor de 10mm, se aloja en el segmento distal del uréter y no se ha producido la expulsión con alfa-bloqueantes, debemos optar por la realización de una ureteroscopia, que ha demostrado ser el tratamiento instrumental más eficaz1,2.
No se ha demostrado una eficacia real de silodosina (ni otros alfa-bloqueantes) en litiasis mayores a 10mm, ni situadas en el uréter proximal, por lo que no debe usarse de forma sistemática en estas situaciones. Es evidente que el uso de este fármaco aumenta la tasa de expulsión de litiasis y disminuye la necesidad de procedimientos instrumentales. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con o sin analgésicos opiáceos no impide el uso de alfa-bloqueantes como TME, advirtiendo previamente al paciente del tiempo de tratamiento y la aparición de posibles efectos adversos. La utilización de glucocorticoides como tratamiento coadyuvante con alfa-bloqueantes no está indicada de forma sistemática porque el beneficio que aportan es pequeño, y no aumentan de forma significativa la tasa de expulsión de litiasis, por lo que debe reservarse para casos en los que los AINE convencionales estén contraindicados o en circunstancias en las que exista una elevada sospecha de edema urotelial que provoque la impactación de la litiasis1,2,4.
Conflicto de interesesLos autores hemos tenido en cuenta las instrucciones y las responsabilidades éticas, y cumplimos los requisitos de autoría y declaramos la no existencia de conflicto de intereses.
