INTRODUCCIÓN
La sinovitis de cadera es la causa más frecuente de dolor en dicha articulación del niño4, 9, 14, 15, 17, 18. Su incidencia es elevada, siendo por frecuencia el cuarto motivo de diagnóstico en el aparato locomotor entre los 0 y 16 años, similar a la que presentan las fracturas de clavícula en el niño10. El diagnóstico de sinovitis es de exclusión respecto a otras patologías locales o sistémicas del niño, entre las que se encuentran: reumatismo juvenil, epifisiólisis femoral, artritis séptica de la cadera, etc.2, 4, 6, 8, 9, 13, 14, 16. Su posible relación con la enfermedad de Perthes de la cadera infantil, que según autores es entre el 0,6 por 100 y el 6,6 por 1004, 10, 16-18, la ha hecho objeto de diferentes estudios clínicos, ultrasonográficos y radiológicos2, 3, 5-8, 10, 12, 14, 16, 18, 19 a fin de poder confirmar o descartar dicha interdependencia.
Será nuestro propósito averiguar los caracteres epidemiológicos de dicha patología en población infantil española.
MATERIAL Y MÉTODOS
La población total de nuestra área hospitalaria es de 204.564 habitantes, situándose entre los 0-14 años 45.004 (22 por 100), de los que el 29,7 por 100 (13.366 habitantes) se encuentran entre 0-4 años, 34,5 por 100 (15.526 habitantes) de 5-9 años y 35,8 por 100 (16.112 habitantes) entre 10-14 años. Se han recogido retrospectivamente las sinovitis de cadera que fueron atendidas en nuestro hospital entre enero de 1995 y diciembre de 1997. Se incluyeron en la serie toda cadera con diagnóstico clínico de dolor en reposo, cojera, flexo de cadera, Trendelenburg positivo y limitación notable de las rotaciones, especialmente la interna y ecográfico de derrame articular en la bursa capsular anterior de la cadera. Se excluyeron los casos de sospecha de artritis séptica, radiología positiva de Perthes o de fracturas en la cadera y con parámetros analíticos anormalmente elevados, especialmente la PCR. Estudiamos la incidencia anual, fecha de ingreso, porcentaje de sinovitis ingresadas, número de recurrencias o de bilateralidad y las variables sexo y lado. Asimismo valoramos el número de enfermos diagnosticados de enfermedad de Perthes durante el mismo periodo de tiempo. Se ha aplicado estudio estadístico consistente en estadísticos descriptivos: t-test para valores pareados, estudio de correlación, regresión lineal con coeficientes de determinación y estudio por método ANCOVA de bloques11 a fin de averiguar la importancia e influencia que relacionaba determinadas variables.
RESULTADOS
En total hubo 442 episodios de sinovitis de cadera en 424 niños distribuidos en 124 casos en 1995, 142 en 1996 y 176 en 1997. Fueron varones 281 casos (63,6 por 100) y mujeres 161 (36,4 por 100), con una razón entre sexos de 1,7 /1. Hubo 271 casos (61,3 por 100) del lado derecho y 171 (38,7 por 100) del izquierdo, con una razón de 1,6 /1. De todos ellos fueron ingresados para estudio y tratamiento los casos que, además de presentar dolor y cojera muy evidentes, cumplían otras cuatro características:
-- Presencia de síntomas clínicos de más de 7 días de duración.
-- Maniobra de Thomas positiva de la cadera con flexo mayor de 25o.
-- Ecografía con derrame a tensión.
-- Radiología sin hallazgos.
Esto supuso un porcentaje de ingresos del 7,7 por 100 de los casos distribuidos en: 10,5 por 100 en 1995 (13 casos), 4,9 por 100 en 1996 (siete casos) y 7,9 por 100 en 1997 (14 casos). Hubo 18 casos del total con episodios recurrentes de sinovitis (4,1 por 100), cuatro en 1995 (3,2 por 100), nueve en 1996 (6,3 por 100) y cinco en 1997 (2,8 por 100). Durante este período de tiempo se diagnosticaron seis casos con enfermedad de Perthes: uno en 1995, tres en 1996 y dos en 1997, lo cual supone una incidencia del 0,8 por 100 en 1995, del 2,1 por 100 en 1996 y del 1,1 por 100 en 1997 y del 1,3 por 100 en el total de casos. De ellos, el 50 por 100 (tres casos) evolucionaron a Per-thes desde una sinovitis de cadera sin síntomas previos y fueron incluidos en la serie y el otro 50 por 100 no fue incluido en el estudio al comprobarse que el episodio de sinovitis era parte del proceso evolutivo dentro de la enfermedad. La edad media en el total de casos fue 3,4 ± 0,08 años (3,5 ± 0,1 años en varones y 3,2 ± 0,1 años en mujeres), de 3,6 ± 0,1 años en el lado derecho y 3,2 ± 0,2 años del izquierdo. La edad media de las sinovitis ingresadas fue 4,4 ± 0,3 años. El 28,5 por 100 del total de casos tenía 2 años de edad, el 19,2 por 100 3 años, el 16,1 por 100 4 años, el 12 por 100 5 años y el 13,3 por 100 6 años de edad, dándose las menores frecuencias entre 0-1 años de edad (9,5 por 100), 7 años (1,1 por 100) y 8 años de edad (0,3 por 100). Entre los casos ingresados, el 36 por 100 tenía 4 años, el 24 por 100 5 años, el 16 por 100 6 años, el 12 por 100 2 años, el 8 por 100 3 años y el 4 por 100 7 años. La edad no difirió significativamente entre los lados (p = 0,06) ni entre ambos sexos (p = 0,13), pero sí fue diferente entre el total de casos y las sinovitis ingresadas (p < 0,01). Las edades medias no sufrieron variaciones significativas en sentido creciente o decreciente entre los diferentes años del estudio; así, entre 1995-1996 (p = 0,51), 1996-1997 (p = 0,19) y 1995-1997 (p = 0,37). Por medio del método de regresión lineal el coeficiente de determinación indicó que la edad era influida en un 2 por 100, tanto por la variable lado como por el sexo, siendo significativa esta influencia en cuanto al lado (p = 0,04, p < 0,05) y no por el sexo (p = 0,14). De igual manera hallamos que la afectación del lado parece influida por la edad (2 por 100) (p = 0,04, p < 0,05) y no por el sexo (0,3 por 100) (p = 0,07). La incidencia media de casos por mes fue: 17,7 en 1995, 11,8 en 1996 y 14,7 en 1997 y la tasa por 100.000 habitantes, en el total de la población fue 72,01 (0,07 por 100), distribuidos en 60,6 (0,06 por 100), 69,4 (0,07 por 100) y 86 por 100 (0,09 por 100) en 1995, 1996 y 1997, respectivamente. La tasa por 100.000 habitantes en la población de 0-14 años fue de 320 (0,32%) en el total del período considerado, distribuidos en 270 (0,27 por 100), 300 (0,3 por 100) y 390 (0,4 por 100) en 1995, 1996 y 1997, respectivamente (fig. 1). Mediante el método del porcentaje medio calculamos la posible incidencia estacional de los casos, hallando que ésta fue mayor en el mes de marzo y, en sentido decreciente, en los meses de febrero y septiembre y la menor en julio, mayo y abril, pudiendo resumir que en el invierno hubo la mayor incidencia de casos (338,6 por 100), en verano (300,2 por 100) y otoño (292,8 por 100) intermedia y en primavera la menor (268,3 por 100) (figs. 2 y 3).
Fig. 1.--Tasa por 100.000 habitantes en el total de la población en el grupo de 0-14 años.
Fig. 1.—Rate per 100,000 inhabitants in the total population and in the 0-14 year age group.
Fig. 2.--Incidencia por meses según método del porcentaje medio.
Fig. 2.—Incidence per month according to the average percentage method.
Fig. 3.--Incidencia estacional según método del porcentaje medio.
Fig. 3.—Seasonal incidence according to the average percentage method medio.
DISCUSIÓN
La sinovitis de cadera es el cuadro diagnóstico no traumático más frecuente en la edad pediátrica, suponiendo entre 48 por 100 y 71 por 100 de toda la patología de cadera en el niño9, 19. El diagnóstico se efectúa por exclusión respecto de patologías sépticas, reumáticas, tumorales, hematológicas e incluso traumáticas (epifisiólisis) de cadera infantil1, 16. El cuadro clínico se acompaña siempre de dolor de aparición súbita y cojera en el 90-100 por 100 de los casos, siendo la movilidad especialmente dolorosa en la rotación interna y extensión1, 5, 17, 19. La edad media de las series publicadas oscila entre 4 y 7 años1-6, 9, 12, 13, 14-18, señalando rangos amplios entre 10 meses y 13-17 años de edad12, 14 y picos de mayor frecuencia en los 3 y 6 años13, 16 o 4 años9 dentro de dichos rangos. La edad media en nuestra serie fue de 3,4 años, con rango de 1-10 años y con un pico de frecuencia (28 por 100) a los 2 años de edad, siendo la de los pacientes ingresados de 4,4 años, con mayor frecuencia (36 por 100) a los 4 años, rango de 1-6 años y significativamente mayor (p < 0,059). El resultado de una edad media inferior en el total de casos a la de las series publicadas y en cambio similar y significativamente mayor en los casos ingresados nos hace pensar que entre ambos grupos sólo existen dos hechos diferenciales:
-- Signo de Thomas positivo.
--Evolución mayor en días de los síntomas, en los pacientes ingresados y en que efectivamente pueda existir una patrón bimodal, con un pico de frecuencia a los 2 y a los 4-5 años de edad.
Los varones fueron el 64 por 100 de los casos y 36 por 100 las mujeres, con una razón entre ambos de 1,7/1, en todo equivalente a los hallados en la literatura que oscilan entre 62-80 por 100 en el sexo masculino y 20-38 por 100 en el femenino con relación entre ambos del 1,6 al 4/11-5, 9, 10, 12, 13, 15-17, 19. Respecto al lado, hallamos una mayor frecuencia del derecho (61 por 100) respecto del izquierdo (39 por 100), lo cual estaría de acuerdo con algunos autores4, 13, 18 y en oposición a otros1, 3, 16. La afectación de ambas caderas oscila del 0,6-14 por 1003, 4, 9, 17. Nosotros no hemos observado aparición sincrónica de sinovitis en nuestra serie. La recurrencia del cuadro clínico fue del 4 por 100, siendo similar a la expresada por algún autor10 y algo inferior a la mayor parte de ellos6, 9, 14, 18. No hemos valorado la posible influencia entre la existencia previa de derrame articular en episodios previos de sinovitis de la cadera, con un mayor porcentaje o probabilidad de recidivas que supone hasta el 43 por 100, según algún autor12. La presencia de enfermedad de Perthes relacionada con la sinovitis de cadera ha sido y es tema debatido. Nosotros hallamos un 1,3 por 100 (seis casos) con enfermedad de Perthes durante el período estudiado, de los que sólo el 50 por 100 fueron incluidos en la serie al debutar inicialmente como sinovitis de cadera y evolucionar hacia Perthes, mientras que el otro 50 por 100 fueron excluidos por diagnosticárseles dicha patología al practicarles pruebas complementarias diagnósticas (ecografía y radiografía) durante la existencia de su sinovitis. Es decir, la incidencia real del Perthes a partir y desde una sinovitis de cadera fue del 0,6 por 100. En la literatura hallamos cifras que oscilan desde 0,6-2 por 1001, 17, 18 al 2,5-6,6 por 1004, 10, 13, 16. Creemos que en la valoración de la tasa de incidencia de la enfermedad de Perthes es imprescindible desglosar los dos orígenes:
--Evidente y comprobado en episodios únicos o recurrentes de sinovitis en caderas previamente sanas.
--Cuadro doloroso dentro de la evolución de una enfermedad de Perthes ya diagnosticada o que lo es al realizar pruebas complementarias pertinentes.
Sólo esto aclararía o deslindaría la relación, si la hay, entre ambos procesos. La tasa de incidencia anual por 100.000 habitantes en la población total fue de 72,1 (0,07 por 100), encontrándose entre los 51,9 (0,05 por 100)7, 9 y 69 (0,06 por 100)16. En cuanto a la incidencia estacional, nuestros resultados, calculados según el método de los mínimos cuadrados aplicado al porcentaje medio, señalan el mes de marzo y el invierno como los del mayor número de casos, y opuestamente abril y la primavera como los de menores frecuencias. Esto difiere de lo hallado en la literatura, que no es nada unánime en este punto y donde se señalan mayor número de sinovitis de cadera en octubre10, 14, en el otoño13, 14, 16 o en primavera13, si bien unos y otros expresan frecuencias estacionales y no especifican el método usado en sus cálculos en las series de tiempo. Algún otro autor halla una mayor incidencia en enero y octubre, pero no encuentra que esto sea significativo17. Creemos que efectivamente se podría establecer una relación entre el mayor número de casos en otoño y primavera con una mayor prevalencia de infecciones respiratorias orofaríngeas en estas estaciones del año, aspecto éste que no hemos recogido en nuestros casos y que para algunos autores asocian a un 30-50 por 100 de casos4, 10, 16, 19. Es posible también afirmar, como hipótesis que pueda justificar nuestros resultados, que en las estaciones de transición (primavera y otoño) son más frecuentes las afecciones respiratorias de tipo alérgico que las víricas o bacterianas y que estas últimas son más prevalentes en invierno.
Sinovite transitoria d'anca infantile. Caratteristiche epidemiologiche nella popolazione spagnola
RIASSUNTO
Sono stati studiati 442 casi di sinovite d'anca infantile fra gli anni 1995-1997, dei quali 281 casi erano maschi (63,6 per 100) e 161 femmine (36,4 per 100) (ratio 1,7/1). Dal lato destro ci furono 271 casi (61,3 per 100) e 171 da quello sinistro (38,7 per 100). L'età media del totale dei casi fu 3,4 più o meno 0,1 anni nei maschi e 3,2 più o meno 0,1 nelle femmine. L'incidenza per 100.000 abitanti fu 60,6; 69,4 e 86,0 nel 1995, 1996 e 1997 rispettivamente. Il 28,5 per 100 dei casi aveva 2 anni; 19,2 per 100 ne aveva tre; 16,1 per 100, quattro anni; 12 per 100, cinque anni e 13,3 per 100, sei anni. L'età non fu diversa fra entrambi i lati (p = 0,06) ne pure fra entrambi i sessi (p = 0,04). Il metodo del percentuale medio indicò un'incidenza maggiore nel mese di marzo eppure di inverno.
Synovite transitoire de hanche d'enfant. Caractères épidémiologiques au sein de la population espagnole
RÉSUMÉ
Nous avons étudié 442 cas de synovite de hanche d'enfant entre 1995-1997. 281 cas (63,6 pour 100) étaient des garçons, et 161 (36,4 pour 100) des filles (Ratio 1,7/1). 271 cas (61,3 pour 100) étaient des hanches droites, et 171 (38,7 pour 100) des hanches gauches. L'âge moyen de l'ensemble des cas fut de 3,4 ± 0,1 ans pour les garçons et 3,2 ± 0,1 pour les filles. L'incidence pour 100.000 habitants fut de 60,6, 69,4 et 86,0 en 1995, 1996 et 1997 respectivement. 28,5 pour 100 des cas avaient deux ans, 19,2 pour 100 trois ans, 16,1 pour 100 quatre ans, 12 pour 100 cinq ans et 13,3 pour 100 six ans. On ne constata pas de différence d'âge entre les deux côtés (p = 0,06), ni entre les sexes (p = 0,04). La méthode du pourcentage moyen indiqua une plus grande incidence au mois de mars et en hiver.
Transitorische Synovitis der Hüfte bein Kimd Häufigkeit des Auftretens in der spanischen Bevölkerung
ZUSAMMENFASSUNG
Zwischen den Jahren 1995 und 1997 wurden 442 Fälle von Synovitis der kindlichen Hüfte untersucht. Es handelte sich dabei in 281 Fällen um Kinder männlichen Geschlechts (63,6 Prozent) und in 161 Fällen um Kinder weiblichen Geschlechts (36,4 Prozent) (Verhältnis 1,7/1). In 271 Fällen war die rechte Seite betroffen (61,3 Prozent) und in 171 die linke (38,7 Prozent). Das Durchschnittsalter aller Fälle betrug 3,4 ± 0,1 Jahre bei den Knaben und 3,2 ± 0,1 bei den Mädchen. Die Zahl der Fälle pro 100.000 Einwohner betrug 60,6, 69,4 und 86,0 jeweils in den Jahren 1995, 1996 und 1997. In 28,5 Prozent der Fälle handelte es sich um zweijährige Kinder, in 19,2 Prozent um Dreijährige, in 16,1 Prozent um Vierjährige, in 12 Prozent um Fünfjährige und in 13,3 Prozent der Fälle um Sechsjährige. Das Alter unterschied sich weder bei der betroffenen Seite (p = 0,06) noch bei den unterschiedlichen Geschlechtern (p = 0,04). Die Methode des durchschnittlichen Prozentsatzes ergab ein erhöhtes Auftreten im Monat März und im Winter.