INTRODUCCIÓN
Debido a los buenos resultados de los clavos sin fresado en las fracturas abiertas de tibia (1-4) se está generalizando su uso en las fracturas cerradas de la diáfisis tibial. Han sido varias las complicaciones comunicadas con estos clavos: rotura de tornillos de bloqueo, consolidación viciosa, rotura del clavo y dolor femoropatelar han sido las más frecuentemente observadas.
Court-Brown et al (5) observaron una mayor incidencia de complicaciones en clavos no fresados que en fresados. El tiempo de consolidación fue menor en clavos no fresados y las complicaciones, como rotura de tornillos de bloqueo y uniones viciosas, eran significativamente más numerosas en el grupo no fresado. Anglen y Blue (6) encontraron una mayor incidencia de pseudoartrosis y dolor femoropatelar en los enclavados de tibia no fresados que en los fresados. El tiempo de consolidación fue significativamente mayor.
En este trabajo se han revisado las complicaciones de los enclavados de tibia no fresados realizados en nuestro centro entre 1992 y 1998.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde enero de 1992 hasta abril de l999 se trataron en nuestro centro 90 fracturas cerradas de la diáfisis tibial utilizando un clavo bloqueado intramedular sin fresar. Las fracturas se codificaron según la clasificación de Johner y Wruhs (7) para fracturas de la diáfisis tibial: 27 fueron tipo Al, tres fueron A2, cuatro A3, 19 B1, tres B2, 14 B3, 11 Cl, una C2 y ocho C3.
Todas ellas tenían una fractura de peroné asociada. Hubo 56 fracturas en hombres (62,2 por 100) y 34 en mujeres (37,8 por l00). La edad media fue de 43,4 años (diecisiete-ochenta y siete). El clavo utilizado estaba disponible en diámetros de 8 y 9 mm y se insertó sin fresar. El diámetro del clavo se seleccionó con la radiografía preoperatoria. Se insertó el clavo de 8 mm en 47 casos (52,3 por 100) y el de 9 en 43 (47,7 por 100). La fractura de peroné no se osteosintetizó salvo cuando era muy distal. Se utilizó mesa ortopédica e intensificador de imágenes durante la intervención. El enclavado se realizó a través del tendón rotuliano, siendo el punto de inserción inmediatamente distal a la superficie articular proximal de la tibia, en la línea media. El clavo se bloqueó proximal y distalmente. En 26 casos sólo se colocó proximalmente el tornillo dinámico y la dinamización no fue necesaria. En el resto el bloqueo fue estático, colocando proximalmente tanto el tornillo dinámico como el estático. La dinamización se realizó en 54 casos, retirando el tornillo estático proximal aproximadamente a las ocho semanas. La carga parcial se inició según la estabilidad de la fractura. El seguimiento medio fue de catorce meses (doce-veinte). Los resultados finales fueron evaluados según la escala de Johner y Wruhs (tabla I). Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS y se aplicó el test de Chi cuadrado.
RESULTADOS
Durante la inserción del clavo se produjo una rotura de la cortical posterior proximal de la tibia ochenta y cuatro fracturas (93,3 por 100) consolidaron en una media de veintiuna semanas (once-catorce). Hubo cuatro retardos de consolidación (4,4 por 100) que finalmente consolidaron entre las veinticuatro y las treinta dos semanas y dos pseudoartrosis (2,2 por 100) que fueron tratadas mediante injerto de cresta ilíaca, osteotomía de peroné y enclavado fresado. Todas las pseudoartrosis y retardos de consolidación se dieron en clavos no dinamizados o dinamizados tardíamente (más allá de los cuatro meses). Veintiuno de 328 tornillos de bloqueo se rompieron (6,4 por 100), todos ellos en siete casos de bloqueo estático y que no se dinamizó ante de empezar a cargar, rompiéndose los dos tomillos distales de bloqueo y el proximal estático. La rotura de los tornillos no influyó sobre la consolidación, que se produjo satisfactoriamente en todos los casos. Se produjo una rotura de clavo en un caso de tractura en el tercio distal de la tibia que estaba en fase de consolidación (Fig. 1). La fractura finalmente consolidó. El clavo era de 8 mm y estaba bloqueado estáticamente.
Fig. 1.--Rotura del clavo. Fig. 1.--Nail breakage.
En 18 casos se observó dolor femoropatelar (20 por 100). En todos ellos el clavo se había dinamizado. Esta complicación no se observó en enclavados estáticos y desapareció por completo al retirar el clavo.
Hubo cuatro casos de acortamiento entre 6 y 10 mm, todos ellos en enclavados dinamizados. Se observaron cuatro rigideces de tobillo con un déficit del 20 por 100 de extensión.
Doce casos consolidaron (13,3 por 100) en valgo entre 5 y 10°, uno en valgo de 12° (1,1 por 100) y uno en recurvatum de 6° (1,1 por 100). Hubo una relación significativa entre el enclavado de 8 mm y la angulación en valgo mayor de 5° (p < 0,01) (Fig. 2). No hubo relación estadísticamente significativa entre la consolidación viciosa y un tipo determinado de fractura.
Fig. 2.--Consolidación en valgo. Podemos observar que el clavo es demasiado estrecho y los tornillos de bloqueo no sujetan correctamente las dos corticales. Fig. 2.--Valgus consolidation. We may notice that the nail is too thing and the screw do not fix both cortices adequately.
Se observaron tres casos de algodistrofia que remitieron con tratamiento médico.
La deambulación fue normal en 84 pacientes (93,3 por 100), en cinco se observó una cojera leve (5,5 por 100) y en uno (1,1 por 100) una cojera grave.
Los resultados finales según los criterios de Johner y Wruhs (7) (tabla I) fueron excelentes en 66 casos (73,3 por 100), buenos en 11 (12,2 por 100), regulares en 12 (13,3 por l00) y malos en uno (1,1 por 100).
No se produjo ningún caso de infección profunda o superficial, embolia grasa, síndrome compartimental o lesión vasculonerviosa.
DISCUSIÓN
Las complicaciones que hemos observado en nuestra serie (tabla II) coinciden con algunas observadas por otros autores. Entre las complicaciones más frecuentes hemos encontrado la rotura de tornillos de bloqueo y el dolor femoropatelar.
La rotura de tornillos de bloqueo comunicada por varios autores se cifra entre el 12 y el 20 por 100 (8-12). En nuestro caso fue el 6,4 por 100. Esta complicación podría evitarse o disminuirse su incidencia demorando la carga hasta la dinamización del clavo.
Hemos observado con frecuencia dolor femoropatelar. Anglen y Blue (6) también observaron más frecuentemente esta complicación en enclavados no fresados que en fresados. Puede deberse a que el punto de entrada es bastante alto y cuando el clavo se dinamiza protruye proximalmente ocasionando irritación del tendón rotuliano.
Sólo hemos observado dos pseudoartrosis. Anglen y Blue (6) y Court-Brown et al (5) encontraron una mayor incidencia de pseudoartrosis en clavos no fresados que en fresados. El tiempo de consolidación también fue mayor. Ketterk et al (10) aconsejan dinamizar el clavo antes de las doce semanas. En nuestros pacientes ninguno de los casos de pseudartrosis se había dinamizado. Creemos que es recomendable dinamizar el clavo entre la sexta y la decimosegunda semanas.
Una complicación bastante frecuente ha sido la consolidación en valgo, aunque en la mayoría de los casos fue una angulación muy discreta (entre 5 y 10°). Esta complicación también la han observado otros autores como Gregory y Sanders (11) y Greitbauer et al (9). Es importante que el clavo que se use sea adecuado al diámetro de la diáfisis y que los tomillos de bloqueo alcancen las dos corticales. Un clavo demasiado estrecho favorece la pérdida de reducción y la consolidación viciosa, por lo que pensamos que si la medición radiológica preoperatoria lo permite es preferible utilizar el clavo de 9 mm. Autores como Uhlin y Hammer (13) han dejado de utilizar el clavo de 8 mm porque han observado más roturas de tornillos que en el de 9 mm, probablemente porque el clavo no proporciona estabilidad a la fractura y los tornillos soportan tensiones importantes. La algodistrofia que hemos observado en algunos casos podría evitarse no inmovilizando la extremidad tras el enclavado, por lo que es importante que la fractura quede estable tras la intervención. También debe evitarse la descarga prolongada y debe insistirse en ejercicios de movilización del tobillo y la rodilla.
Las complicaciones intraoperatorias que se dieron, como la rotura de la cortical posterior, podrían evitarse seleeeionando bien el punto de entrada del elavo y colocando la rodilla en flexión mayor de 90°. Asimismo, el clavo debe introducirse lo más paralelo posible a la tibia. Anglen y Blue (6) también comunicaron un caso de comminución de la tibia proximal durante la intervención.
Otras complicaciones comunicadas por otros autores como el embolismo pulmonar (10), infecciones profundas y superficiales (6, 13), síndromes compartimentales (5,13), afectaciones del nervio peroneal (6) y trombosis venosas profundas (13) no han oeurrido en nuestra serie. Pensamos que algunas de las complicaciones derivadas de la utilización de este clavo pueden evitarse utilizándolo correctamente y conociendo sus características y limitaciones.
Complicazioni del chiodo tibiale intramidollare senza fresatura
RIASSUNTO
Si presentano le complicazioni osservate in 90 inchiodati intramidollari di tibia non fresati realizati in fratture chiuse. La complicazione più frequente fu il dolore femorepatelare, il cui fu osservato en 18 casi (20 per 100), seguito dalla consolidazione viziosa in valgo en 13 casi (14,4 per 100), 12 di loro fra cinco e dieci gradi ed uno di 12 gradi e la rottura di viti di blocco, la quale si produsse in 21 delle 328 viti usati (6,4 per 100). Altre complicazioni meno frequenti furono la rottura della corticale posteriore durante l'inserzione del chiodo in un caso, la rottura del chiodo in un altro caso, due casi di pseudoartrosi, quattro di accorciamento fra 6 e 10 mm, quattro casi di rigidità della caviglia con deficit del 20 per 100 di estensione di detta articolazione, tre casi di algodistrofia ed uno di consolidazione in recurvatum.
Complications du clou tibial centro-médullaire sans alésage
RÉSUMÉ
Nous présentons les complications observées chez 90 personnes traitées par enclouage centro-médullaire non fraisé de tibia pour des fractures fermées. La complication la plus fréquente fut la douleur fémoro-patellaire, observée dans 18 cas (20 pour 100), suivie de la consolidation vicieuse en valgus dans 13 cas (14,4 pour 100), dont 12 entre cinq et dix degrés et un de douze degrés, et la rupture de vis de blocage, qui se produisit pour 21 des 328 vis employées (6,4 pour 100). D'autres complications moins fréquentes furent la rupture de la corticale postérieure pendant l'insertion du clou dans un cas, la rupture du clou dans un autre cas, deux cas de pseudarthrose, quatre de raccourcissement entre 6 et 10 mm, quatre cas de rigidité de la cheville avec déficit de 20 pour 100 d'extension de cette articulation, trois cas d'algodystrophie et un de consolidation en recurvatum.
Komplikationen des nicht gefrästen Nagels im Mark des Schienbeins
ZUSAMMENFASSUNG
Die bei 90 bei geschlossenen Brüchen durchgeführten nicht gefrästen Vernagelungen im Mark des Schienbeins beobachteten Komplikationen werden erläutert. Die häufigste Komplikation war Schmerzen im Bereich des Femur und der Kniescheibe, die in 18 Fällen beobachtet wurde (20 Prozent), worauf die fehlerhafte Zusammenheilung mit X-Beinbildung bei 13 Fälle (14,4 Prozent), von denen 12 zwischen fünf und zehn Grad aufwiesen und einer bis 12 Grad ging, und der Bruch der blockierenden Schrauben, der bei 21 der benutzten 328 Schrauben vorkam (6,4 Prozent), folgten. Andere weniger häufige Komplikationen waren in einem Fall der Bruch der hinteren Rinde während des Eintragens des Nagels, in einem anderen Fall der Bruch des Nagels, zwei Fälle mit Pseudoarthrose, vier einer Verkürzung zwischen 6 und 10 mm, vier Fälle von Versteifung des Knöchel mit einem Mangel von 20 Prozent beim Strecken des genannten Gelenkes, drei Fälle von schmerzhafter Dystrophie und eine Zusammenheilung in Recurvatum.