¿ ANTECEDENTES
La enfermedad de Peyronie es una condición adquirida de etiología desconocida caracterizada por la formación de placas fibrosas en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos del pene. Generalmente localizadas en la línea media.1 Se ha determinado una incidencia de aproximadamente 1%.2 La mayoría de los casos ocurre entre los 45 y 60 años.3 Se ha relacionado a un gran número de condiciones, principalmente con la contractura de Dupuytren con la que se asocia en 20% a 40%, así como a tímpano-esclerosis, diabetes, gota, enfermedad de Paget, con uso de b-bloqueadores y trauma.4,5 La presentación puede ser insidiosa o aguda, caracterizada por una fase inicial en la que puede existir dolor durante las erecciones así como desviaciones o deformidades peneanas. Posteriormente ocurre una fase de "estabilización" de la deformidad, en la que puede desaparecer el dolor durante las erecciones.6 La evaluación del paciente incluye historia clínica, exploración física, química sanguínea, testosterona (si la libido es baja), prueba combinada de inyección y estimulación examinando la curvatura, deformidad y tamaño de la placa fibrosa, así como la longitud del pene (tanto el lado largo como el corto) 7 y ecografía doopler que evalúe las arterias del pene y las colaterales.8 La mayoría de los pacientes pueden ser manejados conservadoramente con asesoría psicológica y educación,9 colchicina oral 1 mg a 2 mg, dos veces al día durante tres meses,10 ácido P-aminobenzoico,11,12 vitamina E 800 a 1000 unidades al día por tres a seis meses13,14 o verapamilo intralesional.15,16. Las opciones quirúrgicas están indicadas en pacientes en la fase "estable" de la enfermedad por más de tres meses, que cursan con dolor persistente durante más de 12 meses, disfunción sexual a causa de la deformidad, curvatura o estrechamiento pronunciados o una combinación de éstas.17,18
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas las cuales varían desde el acortamiento de la túnica albugínea contralateral a la curvatura,19 así como resección del área fibrosa con aplicación de injertos,20 de los cuales se han utilizado diversos materiales tales como: túnica vaginal,21 pericardio,22fascia temporalis23 y vena safena.24
¿ OBJETIVO
Mostrar la técnica de aplicación de injerto de submucosa intestinal porcina posterior a la incisión en H de la placa fibrosa, en el tratamiento de la enfermedad de Peyronie.
¿ PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 66 años, con antecedente de Lupus Eritematoso Discoide en tratamiento con cloroquina. Inició su padecimiento actual nueve años antes de su valoración, al presentar curvatura peneana con desviación cefálica, acompañada de dolor durante las erecciones, así como imposibilidad de penetración. Fue valorado en nuestra institución con prueba de alprostadil evidenciando desviación peneana dorsal de 30° y palpación de placa dorsal en el cuerpo del pene, de aproximadamente 2 cm en el tercio medio. Se realizó ecografía doppler peneano en el que se observaron cuerpos cavernosos sin alteraciones, adecuada velocidad sistólica, así como zona sospechosa de fibrosis y calcificación dorsal de 2 cm de longitud (Imagen 1). Se diagnosticó enfermedad de Peyronie, iniciando tratamiento médico con vitamina E 300 mg al día durante seis meses, así como colchicina 2 mg por día durante tres meses.
Imagen 1. Ultrasonido doppler peneano con velocidades sistólicas adecuadas.
Se decidió realizar aplicación de injerto de submucosa intestinal porcina después de nueve meses de tratamiento médico sin mejoría.
Descripción del procedimiento: Inicialmente se practica una incisión subcoronal de circuncisión, se disecan y evierten la piel y el tejido celular subcutáneo hasta la base del pene. Se identifica el paquete dorsal neurovascular. Se induce erección artificial utilizando una aguja de 25 Ga, insertada en la región lateral de uno de los cuerpos cavernosos y solución fisiológica logrando delimitar la placa fibrótica dorsal y evidenciando el grado de curvatura peneana (Imagen 2). Se aísla la vena dorsal profunda, arterias dorsales y los nervios de la túnica albugínea (en este paso son especialmente útiles las lupas quirúrgicas para evitar causar lesiones) (Imagen 3). Se delimita la placa fibrosa y se marca con colorante. Se coloca una ligadura en la base del pene para evitar sangrado de los cuerpos cavernosos. Se realiza una incisión relajante en forma de H sobre la placa fibrosa de la túnica albugínea (Imagen 4); cuando la placa es muy grande se puede resecar un segmento de ésta. Se identifica el tamaño adecuado del injerto el cual debe ser un 30% mayor al del defecto (Imagen 5). El injerto de submucosa intestinal porcina se sutura a los bordes del defecto utilizando sutura absorbible 4-0. Se descartan fugas significativas del sitio reparado y se realiza hemostasia (Imagen 6). Se realiza cierre del tejido subcutáneo y de la piel con puntos interrumpidos con catgut crómico 3-0.
Imagen 2. Curvatura peneana dorsal.
Imagen 3. Se aísla el paquete neurovascular dorsal.
Imagen 4. Incisión en forma de H, sobre la placa fibrosa.
Imagen 5. Se determina el tamaño adecuado del injerto.
Imagen 6. Sitio reparado con injerto de submucosa intestinal porcina.
El manejo postoperatorio consiste en posición dorsal peneana con dirección cefálica y compresión leve (Imagen 7). El paciente puede se egresado al siguiente día. Se deberán evitar erecciones fisiológicas durante dos semanas y evitar relaciones sexuales durante ocho semanas.
Imagen 7. Compresión leve y posición del pene en el postoperatorio inmediato.
Actualmente nuestro paciente se encuentra con adecuada corrección de la deformidad, que le permite tener actividad sexual satisfactoria. No se ha presentado nueva formación de tejido cicatricial, rechazo del injerto, ni infecciones o lesiones asociadas al mismo.
¿ DISCUSIÓN
El material ideal para el cierre de los defectos de la túnica albugínea aun no se ha encontrado. Una alternativa es el uso de submucosa de intestino delgado porcino.25
Este material ya ha demostrado su utilidad en la reparación de hernias abdominales y fístulas anales.26
El injerto de submucosa intestinal porcina es un biomaterial de matriz extracelular tridimensional compuesto por colágeno, glucosaminoglicanos, proteoglicanos y glicoproteínas que una vez implantado promueve su colonización por células y vasos sanguíneos favoreciendo el crecimiento de tejido conectivo, tejido epitelial y diferenciación, resultando en remodelación del sitio de fibrosis a tejido funcional sin generar respuesta inmune o infección del sitio quirúrgico.27,28
El injerto de submucosa intestinal porcina logra corregir la curvatura peneana hasta ser menor a 10 grados en 90 % de los pacientes. En las series publicadas, en los pacientes sin disfunción eréctil preoperatoria 79% logran erecciones totales, mientras que 21% requerirá de medicamentos orales, intracavernosos o prótesis peneanas para lograr erecciones satisfactorias. No se han informado acortamientos, infecciones o reacciones inmunológicas.29
¿ CONCLUSIONES
La aplicación de submucosa intestinal porcina es una alternativa útil y segura en el tratamiento de la enfermedad de Peyronie. Provee longitud y flexibilidad corrigiendo la curvatura peneana, generando crecimiento de células sanas en el sitio de fibrosis, remodelándolo a tejido funcional. Es fácil de rehidratar y suturar, minimiza la formación de tejido cicatricial y es resistente a infecciones.
Correspondencia: Dr. Héctor R.
Camarena Reynoso. Calzada de Tlalpan 4800. Col. Sección XVI. CP: 14080. Distrito Federal.
Tel: (55) 40-00-30-44.