Una mujer de 42 años con orbitopatía distiroidea presenta aumento de volumen conjuntival bilateral con reporte de linfoma no hodgkiniano de patrón folicular tipo MALT CD45 y 20 positivos. Se trata del primer caso de orbitopatía distiroidea y el desarrollo de un linfoma extranodal de conjuntiva bilateral tratado con rituximab y radioterapia.
A 42-year-old female with dysthyroid orbitopathy presents conjunctival mass with a histological report of MALT-type follicular CD-20 and CD-45 positive non-Hodgkin's lymphoma. This is the first case of dysthyroid orbitopathy and extranodal bilateral conjunctival lymphoma treated with rituximab and radiotherapy.
Los linfomas tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) son linfomas extranodales originados en el intestino, pulmón, glándula salival, tiroides, timo y órbita1,2. Representan el 53% de los linfomas primarios oculares y se presentan en los tejidos orbitarios blandos: músculo y grasa, conjuntiva, glándula lagrimal y con menor frecuencia en los párpados2.
Presentación del casoSe trata de una mujer de 42 años con hipertiroidismo y orbitopatía distiroidea tratados con tiamazol y I131 a 15mCi con hipotiroidismo secundario. Cuatro años después presenta en el ojo derecho una lesión asalmonada en la región caruncular que se extiende hasta el pliegue semilunar y los fondos de saco superior e inferior. El ojo izquierdo también muestra una masa color salmón que se extiende en el fondo de saco inferior en la conjuntiva bulbar y tarsal y no compromete el punto lagrimal (fig. 1). Estas lesiones no alteran los movimientos oculares y el segmento anterior no muestra otras anomalías.
El segmento posterior corresponde a un paciente con alta miopía. En la tomografía se evidencia una lesión muy anterior que no compromete estructuras orbitarias o erosiona el hueso y ocasiona exoftalmos de predominio izquierdo (fig. 2); la radiografía de tórax y el aspirado de médula ósea están dentro de la normalidad. Se decide tomar biopsia incisional del fondo de saco inferior del ojo izquierdo con reporte histopatológico de linfoma no hodgkiniano de patrón folicular tipo MALT CD45 y 20 positivos (fig. 3).
Es valorada por oncología médica y radioterapia, y se inicia tratamiento con rituximab 8 ciclos de 375mg/m2 durante un año más radioterapia bilateral 40Gys en 22 sesiones; posteriormente se continúa con rituximab a la misma dosis en 6 sesiones durante un año como mantenimiento. Se obtiene respuesta favorable al tratamiento instituido y a lo largo de los 3 años siguientes la paciente no muestra nuevas lesiones (fig. 4).
Discusión
Se trata del primer caso de asociación de una orbitopatía distiroidea y linfoma conjuntival extranodal bilateral con un seguimiento de 3 años sin recidiva. Se ha encontrado solo el reporte de un caso de orbitopatía distiroidea y linfoma tipo MALT secundario de glándula lagrimal3. La localización más común de los linfomas en la órbita es en la región superotemporal y solo el 17% son bilaterales4. El tipo conjuntival primario se ve en un tercio de los casos y es bilateral en un 10-15%5. En este caso la paciente presenta un linfoma conjuntival extranodal bilateral. La evidencia creciente muestra que los linfomas de zona marginal extranodales podrían estar relacionados con estimulación inmunitaria crónica. Se cree que esta conlleva la acumulación y proliferación local de células B dependientes de antígeno y células T1.
La asociación entre orbitopatía distiroidea y linfoma secundario no es común; es posible que la enfermedad de Graves represente el estímulo inicial para el desarrollo de linfomas de los anexos oculares mas no existe evidencia suficiente que lo confirme. Dado que del 60-70% de los pacientes con linfomas tipo MALT comienzan con una enfermedad localizada (estadio i-ii) y que tienden a mantenerse así durante largo tiempo, el empleo de radioterapia local es frecuente6. Sin embargo, a pesar de ofrecer excelente control de la enfermedad local, la radioterapia podría no ser suficiente para prevenir las recaídas sistémicas que se presentan en el 5-45% de los casos, por lo que se considera que el tratamiento de estos padecimientos no solo debe incluir radioterapia sino también control de la enfermedad sistémica con terapias dirigidas7. Se presenta así el caso de una paciente con orbitopatía distiroidea asociado con linfoma conjuntival extranodal bilateral tratado con radioterapia y rituximab, siendo este último favorable no solo en el control de la enfermedad linfoide local y posiblemente sistémica sino también en el control de la orbitopatía que parece representar el estímulo inicial.
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el antígeno de superficie CD20 de las células B, está implicado en la regulación del desarrollo y diferenciación de las mismas y probablemente actúa como un canal del calcio8. Este ha mostrado resultados favorables en el tratamiento de linfomas orbitarios secundarios con o sin asociación a otras terapias2. Por otro lado, gran número de publicaciones han evidenciado que algunos pacientes con orbitopatía de Graves severa responden espectacularmente a la depleción de células B en los tejidos retrorbitarios y periféricos inducida por rituximab, lo mismo que, además, disminuye los niveles de anticuerpos contra el receptor TSH9,10.
ConclusiónEl rituximab parece ser una buena opción para el manejo de los linfomas de zona marginal extranodales orbitarios asociados a orbitopatía distiroidea, sin embargo son necesarios más estudios que confirmen su utilidad.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
