How odd it is that anyone should not see that all observation must be for or against some view if it is to be of any service!
Charles Darwin*
La gran tragedia de la ciencia - el asesinato de una bella hipótesis por un hecho feo.
Thomas H. Huxley, Biólogo inglés (1825-1895)
Introducción
En la investigación clínica, para evaluar la eficacia de un tratamiento dado, el estándar dorado es el estudio controlado aleatorio (ECA), o CRT en las siglas inglesas de Controlled ramdomised trial, que consiste en constituir 2 grupos aleatorios de sujetos con igual diagnóstico clínico y en similar grado de afectación (definidos mediante criterios de juicio preestablecidos y cuantificables al comienzo del estudio, línea basal o baseline, y al final de éste, endline), en los que se compara el efecto terapéutico de dicho tratamiento con el de un falso tratamiento o control, el cual debe ser idéntico en todos los aspecto externos al tratamiento en estudio, pero totalmente inactivo o inerte. Al final del estudio, los efectos resultantes en cada grupo, sean de carácter cualitativo o cuantitativo, se comparan entre sí mediante una prueba estadística particular. Si el efecto del tratamiento real no resulta significativamente superior al producido por el tratamiento control, entonces se considera que su efecto es inespecífico o debido a alguna forma de condicionamiento o de auto o heterosugestión (efecto placebo). En cambio, si el tratamiento real parece funcionar mucho mejor que el falso y el análisis estadístico arroja que su efecto resulta significativamente superior, tal diferencia de efectos no es explicable por el simple azar; por tanto, otro mecanismo diferente del condicionamiento y del efecto placebo podría explicar el resultado. Esto es lo que se denomina efecto específico del tratamiento.
¿Qué resultado esperaría usted de un estudio clínico aleatorizado diseñado para evaluar un nuevo broncodilatador, en el cual se compara, a doble ciego (es decir, ni el paciente ni quien administra el tratamiento saben qué producto se está indicando)? Digamos que en 2 grupos aleatorios: el grupo tratado recibe el nuevo fármaco y al grupo control, realmente, en lugar del placebo y a espaldas de los investigadores, se le administra clenbuterol, un conocido y eficaz broncodilatador. ¿Cabría esperar diferencias significativas entre los grupos? De ninguna manera, pues si el nuevo producto es realmente eficaz, ambos tratamientos resultarán similarmente activos y la prueba estadística, por tanto, resultaría sin diferencias significativas entre ambos grupos, señalando que el producto es equivalente al placebo. En fin, muy probablemente, se sugeriría descartar el nuevo producto, por ser inactivo.
No obstante, si se realizara una exploración de los datos crudos, podría observarse cambios sustanciales en los parámetros clínicos con una notable mejoría en los síntomas y de los valores espirométricos en una alta proporción de los sujetos de ambos grupos, respecto a los valores de la línea basal. Sin embargo, cabría esperar que tales resultados pudieran llamar la atención a algún observador desprejuiciado: ¿por qué el resultado terapéutico en ambos grupos supera con creces el esperado por simple efecto placebo, de alrededor de 30-35%?
Algo parecido pudiera estar ocurriendo frecuentemente en los resultados de la investigación clínica de acupuntura, al comparar el efecto de la acupuntura real con la mal llamada sham-acupuncture, consistente en la inserción de agujas al azar fuera del meridiano en sitios cercanos al punto real.
¿Un inocente pinchazo?
Hace 30 años, Co et al evaluaron la acupuntura para el alivio del dolor en 10 pacientes con anemia drepanocítica durante 16 crisis, mediante un modelo en el que cada sujeto servía como su propio control y, en el cual, tanto los pacientes como los examinadores desconocían el tipo de tratamiento aplicado. Éste consistía en: la punción de acupuntos reales o la inserción al azar en sitios cercanos a éstos, fuera del meridiano (sham-acupuncture). Los resultados mostraron: a) marcado alivio del dolor en 15 de los 16 episodios dolorosos, independientemente de la aplicación de las agujas dentro o fuera de los meridianos, indicando un considerable solapamiento de los efectos de la punción en puntos reales o falsos;b) para el alivio del dolor, la acupuntura real no es significativamente superior que la sham-acupuncture;c) la punción, per se, sea en acupuntos reales o puntos falsos, podría ser útil para aliviar el dolor en la crisis drepanocíticas. En fin, sugerían el empleo de un modelo como éste, para evaluar el alivio del dolor en otras enfermedades1. Conclusiones similares ya habían sido publicadas anteriormente2 y han seguido apareciendo en la bibliografía, aun en el mismo contexto3,4. Detengámonos un momento en el trabajo de Gaw et al (N Engl J Med. 1975)2, del cual han transcurrido 35 años. En un estudio doble ciego para evaluar la eficacia de la acupuntura para reducir el dolor crónico asociado con la artrosis, 40 pacientes fueron asignados al azar a un grupo experimental que recibió tratamiento estándar en puntos de acupuntura, y a un grupo control, acupuntura en puntos placebo. El análisis después del tratamiento mostró una disminución significativa (p < 0,05) de la sensibilidad y de la valoración subjetiva del dolor en ambos grupos evaluados por 2 observadores independientes, y de la actividad, evaluada por un observador. La comparación de las respuestas al tratamiento entre los 2 grupos no arrojó diferencias significativas (p > 0,05); ambos grupos mostraron una reducción del dolor después de los tratamientos. Concluyeron que esos resultados podían reflejar el curso natural de la enfermedad y diversos factores actitudinales y sociales.
Es valioso notar que al concebir el placebo de esa forma, estaban asumiendo tácitamente que la acupuntura actuaba por movilización energética, de manera que colocar las agujas fuera del meridiano debería ser inefectivo para este fin, por tanto, podía considerarse un placebo adecuado. Por supuesto, no se plantearon un eventual cuestionamiento del procedimiento placebo; pero, por otra parte, tampoco se compararon los parámetros de la línea basal con los de la end-line, para ver si existía una eventual diferencia significativa entre sus valores; otra forma de evaluar una respuesta terapéutica. Claro, esto no está contemplado en los estudios clínicos estándar. Pero si se contemplase, quizá esta práctica pudiese revelar la eventual necesidad de ejecutar ambas comparaciones, a saber: la convencional, entre los parámetros de end-line de los grupos en estudio, y la otra, entre los parámetros basales y los de end-line en cada grupo en particular, como si se tratase a cada grupo como su propio testigo (diseño cruzado o crossover design). Este enfoque podría resultar provechoso no solamente para la investigación clínica de acupuntura sino también para otros tratamientos complejos como la manipulación vertebral, la relajación, la meditación y los procedimientos quirúrgicos, entre otros.
Por estas omisiones, a pesar de que incontables estudios clínicos y múltiples metaanálisis señalan que la llamada sham-acupuncture no es, en absoluto, un tratamiento inerte, se sigue utilizando en los ECA (o RCT) como el "falso tratamiento" que se aplica en los grupos control. En la hora actual, la evidencia señala, indirecta como directamente, que tanto en la sham-acupuncture como la "acupuntura mínima" o la punción superficial, no interesa ni la fascia ni el músculo; sin manipulación de la aguja ni inducción del 'deqi' se comportan como genuinos tratamientos activos5-13. Es decir, al ejecutar la estimulación sensorial periférica (ESP) del dermatomo apropiado, o sea, el inherente a cualquier estructura somática o visceral lesionada, da igual la inserción de agujas dentro o fuera de los puntos y meridianos del tegumento correspondiente, para obtener una respuesta favorable. Observación ésta, que parece infligir una tremenda puntura al modelo tradicional de la acupuntura. No obstante, la tendencia a ignorar este hecho recurrente, aparentemente incomprendido por muchos investigadores en su penetrante magnitud, sigue dando pie a proyectos de investigación que incurren de manera iterativa en el mismo error, cuyas conclusiones reiteran, en forma estereotipada, un frustrante resultado: ''no hay diferencias significativas ...luego, la acupuntura no es diferente del placebo''.
A pesar de que elegantes trabajos como los precitados evidenciaban tempranamente que bastaba punturar la piel aledaña al órgano enfermo para obtener una respuesta favorable (los cuales, de paso, revelaban una colosal incongruencia en el modelo energético tradicional), resulta incomprensible que en connotados centros de investigación clínica de occidente se desconozca reiteradamente este hecho y se desperdicien ingentes recursos para seguir generando ECA y metaanálisis, cuyos resultados sesgados se acumulan incesantemente y terminan por revertirse contra la acupuntura, como una supuesta e incuestionable comprobación de su inutilidad.
¿Irrevocable comprobación científica?
Actualmente son incontables tales publicaciones, las cuales, al ser incluidas por los estudiosos de la medicina basada en evidencias en sus revisiones sistemáticas y metaanálisis, van reciclando este error conceptual y, obviamente, sin proponérselo, van amplificando la errónea conclusión acerca de la ineficacia de la acupuntura, bajo el manto aparente de una comprobación científica inapelable. Sin embargo, veremos desde varios ángulos que esta, aparentemente, lógica e indiscutible conclusión, al ser analizada metodológicamente y con base en la neurofisiología, resulta falsa. A mi manera de ver, el origen de la contradicción estriba en que desde el inicio de la evaluación clínica de la acupuntura, el objeto de las pesquisas se ha planteado, casi sistemáticamente, de manera incorrecta, ya que está concebido para responder una pregunta subyacente que no está definida ni expresada en las hipótesis investigadas. Veamos. Con suma frecuencia la hipótesis explícita que se pretende evaluar en los ECA es similar a las siguientes:
Hipótesis nula. El efecto terapéutico de la falsa-acupuntura, o punción fuera del meridiano, no difiere de la punción en acupuntos clásicos.
Hipótesis alternativa. El efecto de la acupuntura real, puntura en los acupuntos clásicos, es superior al efecto de la falsa-acupuntura, punción fuera del meridiano de acupuntura.
Como veremos enseguida, ambas hipótesis de trabajo parten de una base falsa, pues aceptan a priori que la puntura fuera del punto clásico es inactiva; luego, asumen tácitamente como correcto el supuesto de la teoría de los meridianos, que establece: "la enfermedad señala un desequilibrio energético en ciertos meridianos, y para restituir la salud se requiere restaurar dicho equilibrio mediante la punción de puntos específicos en los meridianos implicados". Empero, curiosamente, tal postulado nunca ha sido puesto en tela de juicio en los ECA, ni tampoco ha sido validado antes de proceder a su empleo implícito al elaborar la hipótesis de trabajo en los proyectos de investigación clínica de la acupuntura. Esta omisión puede, razonablemente, asumirse como el punto de partida del reiterado sesgo en los resultados de la evaluación clínica de la acupuntura.
Resulta, por otra parte, sumamente curioso que este crucial aspecto se le haya tempranamente escapado al racionalismo cartesiano de los médicos franceses de los años veinte del siglo pasado (el cual implica el empleo de la duda metódica frente a cualquier cosa o planteamiento filosófico o científico, y que venía de fructificar en la medicina experimental con los trabajos sobre fisiología de Claude Bernard). Aquellos médicos, quizás subyugados por la sugestiva hermosura del modelo energético de la acupuntura, soslayaron el espíritu crítico con el cual debería emprenderse el estudio de cualquier método o conocimiento desconocido, nuevo o antiguo (la primera regla del Discurso del Método establece: "no aceptar nunca como verdadera ninguna cosa que no conociese con evidencia de que lo era; es decir, evitar cuidadosamente la precipitación y la prevención, y no comprender en mis juicios nada más que aquello que se presentase tan clara y distintamente a mi espíritu")15, y sucumbieron a la tentación de aceptarlo sin atreverse siquiera a poner en duda la validez de sus fundamentos. En su lugar, se ha intentado, infructuosamente, validar el modelo tradicional16-20. Incluso se ha recurrido al empleo de procedimientos de alta tecnología con este fin como el caso del intento de visualización de los meridianos del miembro inferior mediante la inyección interdigital de un trazador radiactivo21,22, cuyos resultados, al ser replicados independientemente con el mismo método, fueron rápidamente desmentidos, pues al colocar un manguito de tensiómetro en el miembro inferior se detenía y se desorganizaba la línea en ascenso, pues se trataba probablemente del drenaje linfático del radiotrazador y su medio aceitoso, visualizado con la gamma-cámara23. No obstante, se ha continuado obstinadamente en esa misma vía24-27.
Por otro lado, es igualmente intrigante constatar que algunos excelentes investigadores europeos y anglosajones hayan rechazado de plano la acupuntura, de manera un tanto prejuiciada o acientífica. Por ejemplo, P.D. Wall, uno de los ponentes de la teoría del Gate control system, la despachó de inmediato, asumiendo que se trataba de una forma de hipnosis28, aunque posteriormente corrigió esta opinión29. Poco después, en un estudio realizado en la Universidad de Missouri por Saletu et al30, en el cual se comparaba el efecto de la hipnosis, la acupuntura (en sitios específico e inespecífico, con o sin electroestimulación), la morfina y la ketamina, sobre el dolor inducido por descargas eléctricas en la muñeca de sujetos sanos; se observó, entre otros aspectos, que los cambios en el EEG durante la hipnosis eran dependientes del contenido verbal de la sugestión, y se caracterizaban por un incremento de las ondas lentas y una disminución de las rápidas. La acupuntura, por su parte, indujo cambios opuestos en el EEG, los cuales fueron más significativos cuando las agujas se insertaron en sitios tradicionales específicos y estimuladas eléctricamente, lo cual sin duda descartaba que el efecto de la acupuntura pudiera explicarse por esta forma de sugestión. En 1978, Parwatikar et al31 confirmaron la evidencia de que la acupuntura tiene un mecanismo distinto al de la hipnosis, con lo cual se descartaba tal afirmación.
En fin, resulta también enigmático que otros investigadores se hayan consagrado al estudio experimental o clínico de la acupuntura, pero refrendando casi sistemáticamente el precitado desliz metodológico32, con algunas afortunadas excepciones33-35. Aunque, en todo caso, es justo reconocer la trascendente importancia de tales contribuciones, pues contienen innumerables y valiosas evidencias clínicas y experimentales que validan de algún modo muchas de las indicaciones de la acupuntura así como de sus variados mecanismos de acción, porque han aportado de manera directa o indirecta, abundantes datos y argumentos que permiten identificar el aludido sesgo metodológico y sentar las bases para su corrección36-39. Esto cobra mayor importancia ya que en algunos estudios del Cochrane Collaboration Group, destinados a cuantificar los efectos de las intervenciones placebo para diversas condiciones patológicas, se ha establecido que el efecto terapéutico real de diversas intervenciones falsas, o placebos, es deleznable, incluso cuando el placebo es comparado con no tratamiento40,41, y esta cuantificación poco ha cambiado en algo más de 1 lustro42.
Investigación de la acupuntura: el camino que no se recorrió
De acuerdo con el NIH consensus statement on acupuncture43, esos conceptos médicos chinos tradicionales "are difficult to reconcile with contemporary biomedical information but continue to play an important role in the evaluation of patients and the formulation of treatment in acupuncture". Y, como hemos observado, éstos, a menudo pueden probablemente constituir un serio obstáculo para la verificación clínica de su eficacia.
Pareciera plausible, pues, que para un planteamiento correcto del problema, desde el inicio debería haber sido rechazado el principio de autoridad (de la tradición) y puestos en duda todos los postulados de la acupuntura, incluso el simple hecho de punturar la piel como instrumento terapéutico. Parece, sin embargo, que ha ocurrido lo inverso pues, desafortunadamente, desde los primeros trabajos clínicos controlados se introdujo en forma precipitada el antedicho desliz en el método de investigación, y se continúa comparando reiteradamente la acupuntura con la sham-acupuncture o puntura próxima al punto pero fuera del meridiano, asumiendo este procedimiento como un tratamiento inerte. Con afortunadas excepciones, como los estudios pioneros de Ulett GA y su equipo en la Universidad de Missouri, que se saldaron satisfactoriamente al demostrar que la acupuntura no era una forma de hipnosis44 y, de otro lado, Lewith y Machin en 1983 tras analizar varias publicaciones observaron que la mal llamada sham-acupuncture arrojaba un efecto analgésico en el 40-50% de los pacientes, en comparación con el 60% para la acupuntura real45;
lo que, aunque surgía como una alarma pertinente y oportuna contra este modelo de placebo, no parece haber inducido conciencia y cambios al respecto. No obstante, también surgieron a la luz los resultados de ciertos estudios en los cuales, aparentemente, sea de manera intuitiva o razonada, se consideró la neuroanatomía a la hora de concebir el tratamiento control y se aplicó las agujas en segmentos distintos a la zona enferma, a una prudente distancia de los acupuntos reales, y en los cuales a menudo mostraban diferencias significativas entre los grupos, y que la acupuntura resultaba superior al tratamiento de control46-51.
Es enigmático que desde el comienzo no se haya puesto en duda ese extraño acto terapéutico tan característico de insertar agujas en la piel para tratar enfermedades, inherente a la palabra acupuntura. En cuyo caso, probablemente, una de las primeras hipótesis que debería haberse evaluado
en los pioneros estudios clínicos de acupuntura, en nuestra opinión podría haber sido una como la siguiente: "¿Es cierto que insertar agujas en la piel puede aliviar o curar ciertas enfermedades?". Acto seguido, los estudios controlados de acupuntura para algunas enfermedades, dolorosas o no, habrían consistido en: a) comparar la punción contra una creíble acción sin puntura, pero que simulara la punción; b) la comparación de la inserción en el punto real con una forma de puntura placebo que consistiría, y sin duda alguna, esta vez correctamente, en la puntura fuera de los acupuntos clásicos, la cual, a su vez, podría localizarse próxima al acupunto real o alejada de éste; incluso, por supuesto, en las extremidades. Los resultados a esperar podrían perfectamente ser de varias tipos:
La punción sí tiene o carece de efecto terapéutico.
Al aplicar el tratamiento en la zona enferma, no hay diferencias significativas entre la inserción en acupuntos tradicionales o puntos cercanos elegidos al azar, pero en ambos grupos sí hay cambios significativos en los parámetros (basales y postratamiento) de evaluación de la respuesta; por tanto, la puntura sí es eficaz para aliviar los síntomas de esta patología en estudio, pero da igual resultado ejecutar las punturas dentro que fuera del meridiano.
Al insertar las agujas en la zona enferma, no hay diferencias significativas entre colocarlas en acupuntos tradicionales o en puntos cercanos elegidos al azar; y en ambos grupos no hay cambios significativos entre los parámetros de evaluación (basales y postratamiento) de la respuesta, por tanto, la acupuntura no es eficaz para aliviar los síntomas de la patología en estudio**.
De lo cual podría haberse puesto en relieve que:
La punción cercana (del acupunto), fuera del meridiano, es equivalente a la puntura dentro de él.
El postulado del modelo energético de la acupuntura no se cumple.
El efecto de la acupuntura no parece expresión de una supuesta restitución de flujos energéticos; parece corresponder a una respuesta biológica generada por la estimulación sensorial periférica que activa estructuras anatómicas y mecanismos reflejos neuroaxiales o neurovegetativos.
En los estudios clínicos no debería utilizarse esa forma de placebo so pena de inducir un resultado sesgado.
En cambio, cuando laspunturas de falsa-acupuntura son colocadas al azar en áreas lejanas de la zona enferma: 3 o más segmentos por encima o por debajo de ésta pueden esperarse 2 respuestas posibles:
Se observan diferencias significativas entre las respuestas al tratamiento y al control. Lo cual subraya la importancia de punturar la zona enferma para lograr el efecto local o regional, que se busca con el tratamiento.
No se observan diferencias significativas en las respuestas entre el grupo tratado y el control; pues las segundas pueden ser imperceptibles, lo cual, a menudo, puede también ser correcto, simplemente porque la acupuntura no está indicada para la patología en estudio, en virtud de su fisiopatología o del grado de evolución de la enfermedad.
Es importante anotar que cuando la "falsa-acupuntura" es aplicada en áreas alejadas de la zona enferma ubicadas en las extremidades, podrían observarse resultados benéficos, sobre todo si las punturas se aplican en las inmediaciones de las rodillas o los tobillos, pues podrían inducir respuestas reflejas neurovasculares a nivel central y engendrar efectos extrasegmentarios, por ejemplo, referidos a la esfera psicoafectiva o, simplemente, menos específicos y más generales o sistémicos52, como ha podido evidenciarse mediante estudios de RMNf. Veamos un estudio muy ilustrativo a este respecto. La figura 1 muestra el efecto de la estimulación del punto 4IG (ubicado en el primer músculo interóseo dorsal de la mano, en el ángulo entre el primer y segundo hueso metacarpiano) sobre el sistema límbico53.
Fig . 1: Activación cortical de área somestésica inducida por la estimulación táctil . En la 1c puede verse que el sistema límbico no expresa señales de activación; la 1b exhibe el efecto de la puntura de 4IG sobre la sensibilidad táctil y la activación del sistema límbico . Tomada de referencia 53 .
La figura 2 muestra el efecto central de la punción del punto 3HI (ubicado en el primer músculo interóseo dorsal del pie, a nivel del ángulo entre el primero y el segundo metatarsianos) y el efecto de la falsa acupuntura, punción inespecífica cercana54.
Fig . 2: Comparación lado a lado de 2 activaciones corticales vistas en el corte sagital de la línea media, debido a: a) el dolor frente a acupuntura del punto 3HI + estimulación dolorosa, y b) el dolor frente a acupuntura simulada + estimulación dolorosa, respectivamente . La disminución en la activación es equivalente en ambos casos, lo que sugiere que se basan en mecanismos nerviosos similares . Tomada de referencia 54 .
Como vemos, el efecto de ambas punturas en la activación cortical es prácticamente indistinguible, lo cual señala un similar mecanismo nervioso, tanto a nivel periférico como central, pues ambos estímulos comparten el mismo segmento. Aunque carecemos de información acerca de los patrones de activación generados al aplicar punturas en sitios distantes, podríamos considerar provisionalmente que esta observación ilustra con un método mucho maás sofisticado la virtual equivalencia entre la acupuntura real y la sham-acupunture, que habíamos señalado precedentemente. Tal efecto podría explicarse en virtud del sustrato anatómico subyacente (dermis, músculo, fascia y paquetes vasculonerviosos a flor de piel al alcance de una puntura, incluso superficial), cuya excitación podría engendrar múltiples trenes de impulsos ascendentes e inducir reflejos neurovasculares capaces de modular diversos circuitos neuroquímicos a nivel central y, de esta forma, producir efectos sistémicos.
Todo parece indicar que tal tipo de efecto, local y sistémico, es inevitable si las punturas del "falso tratamiento" se realizan en la misma metámera afectada. No obstante, podría, eventualmente, minimizarse, aplicando el tratamiento de control (que debería ser inerte o, al menos con minúscula repercusión en la inervación de la región enferma) en una zona, preferentemente musculosa, distante al menos 3 o más segmentos por encima o por debajo del dermatomo correspondiente al órgano o la estructura somática afectado. Por ejemplo, mediante punturas al azar en la piel y el músculo de la porción carnosa que recubre las diáfisis óseas proximales (brazo y muslo) de los miembros. Podría surgir una excepción: si en el sitio a punturar, la presión digital despierta dolor local y/o desencadena un dolor referido en la zona, lo cual señalaría, en este caso particular, la existencia de un síndrome miofascial del músculo en cuestión, con puntos gatillo a ese nivel55, cuya excitación es también susceptible de engendrar efectos centrales, por lo cual, eventualmente, podría ser de utilidad un algómetro para descartarlo56,57. El empleo de la algometría, por lo demás, podría incentivar la credibilidad del procedimiento por parte del paciente. Sin embargo, puede que esta punción lejana de la zona enferma, al recaer en un punto sensible local, carezca de repercusión sustancial en la patología de base del paciente, pues parece que el efecto terapéutico de la excitación de puntos gatillos se limita al segmento neural correspondiente al área muscular implicada58.
En fin, luce plausible considerar que mediante abordajes como éste, nacidos del rechazo al principio de autoridad, por un lado, y de criterios anatómicos y fisiológicos, por el otro, se habría podido obtener conclusiones como:
La punción de la piel sí puede generar efectos terapéuticos; sobre todo, al ser aplicada cerca de la zona enferma.
Cuando se aplica cerca de la zona enferma da igual resultado insertar la aguja en acupuntos clásicos o en puntos al azar.
La puntura en zonas enfermas tiene efectos fundamentalmente locales segmentarios, y en menor grado, una acción de índole sistémica.
La punción en zonas periarticulares medias y distantes de los miembros tiende a generar, sobre todo, efectos sistémicos (punturar las zonas periarticulares de codos, muñecas y manos, de rodillas, tobillos y pies cuando están indemnes, como veremos posteriormente, puede generar respuestas benéficas inespecíficas, de orden más bien global o sistémico, en la esfera psicoafectiva y emocional, con poco o nulo efecto local. Por tanto, esta ubicación del estímulo puede inducir error metodológico en los estudios clínicos, si no se toma en cuenta o se desconoce la neurobiología de la acupuntura).
Es falso que la punción actúa equilibrando energías que circulan en meridianos y que se requiere la inserción de agujas en puntos específicos para tal fin; por lo tanto, el modo de acción es de orden fisiológico.
Una carrera de obstáculos
Este tortuoso camino se ha venido recorriendo poco a poco, de manera más bien aleatoria, desordenada e incompleta. En el último cuarto del siglo xx ya se habían acumulado datos clínicos provenientes de incontables ensayos controlados y muchos metaanálisis que coincidían tercamente en negar la validez del modelo energético de la acupuntura. En un metaanálisis acerca del modelo de placebo empleado en la investigación clínica de la acupuntura, desarrollado por el autor a partir de una muestra depurada de 95 estudios clínicos aleatorios y controlados centrada en las características del diseño del procedimiento control, se observó que los estudios en los que la "falsa-acupuntura" consistía en punturas aleatorias en la piel de la zona enferma del paciente, fuera de los puntos y meridianos clásicos, o sham-acupuncture, a menudo arrojaban diferencias no significativas al compararlos con la acupuntura real, consistente en la punción de los ''puntos correctos'' del ''meridiano correcto''. En tales estudios más bien se observaba un efecto terapéutico muy parecido entre el grupo tratado y el grupo control. En cambio, los estudios en los que la sham-acupunture era concebida desde una óptica más avezada, que tomaba en consideración el sustrato neurológico y que consistía en punturas al azar en puntos alejados (al menos 3 o 4 segmentos) de la zona afectada, con mucha mayor frecuencia se observaba resultados significativamente diferentes entre los grupos59. En otras palabras, no hay diferencias de efectos entre punturar puntos falsos y reales cuando éstos se localizan en el mismo segmento; pero sí es altamente significativa la diferencia entre el efecto de la punción en puntos reales respecto de la puntura en falsos puntos, cuando estos últimos están distantes de la zona donde se ubican los acupuntos reales. De éste y otros metaanálisis emerge, pues, de manera casi sistemática, una aplastante evidencia: punturar dentro o fuera de los acupuntos clásicos puede inducir, por igual, un notable alivio de los síntomas en ambos grupos.
¿Un inusitado cataclismo en el modelo tradicional?
De estos hallazgos puede inferirse que aquel postulado de la MTC que supone el efecto de la acupuntura como expresión de la restitución de flujos energéticos, ¡es falso! Este insólito hallazgo funde las bases de la supuesta existencia de un sistema de canales e invalida la noción de la especificidad de los puntos (teoría de los meridianos) y, de paso, echa por tierra buena parte de los otros postulados de la MTC que atañen a la acupuntura, en particular, los que involucran su estrategia terapéutica. Por lo tanto, parece razonablemente válido proponer que sea considerada la posibilidad de que los trabajos en los que se ha empleado este modelo sesgado de tratamiento control, en adelante, puedan ser descartados de las revisiones sistemáticas y de los metaanálisis destinados al estudio de la eficacia de la acupuntura. Una eventual excepción podría ser el caso de los estudios clínicos en los que la sham-acupuncture consista, sea en la aplicación de las agujas de manera creíble en zonas distantes, al menos 3 o 4 segmentos de la zona enferma, sea en el uso de falsas agujas que no penetran en la piel sino dentro del propio mango del instrumento60. De éstas, sin embargo, aún en proceso de validación61-63, sólo se puede decir que tienen el potencial de enmascarar, tanto a los médicos como a los pacientes, acerca del tipo de aguja usado en la investigación clínica de la acupuntura; pero, quizá en un futuro, una vez perfeccionadas, podrían eventualmente pavimentar la vía para los experimentos al doble ciego, y permitir la evaluación cuidadosa, confiable y reproducible del efecto de la acupuntura64.
¿Significa este sismo el fin de la acupuntura? ¡De ninguna manera! Pues hay un cúmulo creciente de estudios que señalan la noción de que la excitación tegumentaria puede activar mecanismos neurobiológicos del cuerpo que parecen inducir respuestas autorreguladoras homeostáticas reflejas, locales y sistémicas. Pues, si bien ni los meridianos ni los puntos parecen existir como entidades que hayan podido resistir la lupa escrutadora de la ciencia, sí existe, en cambio, la evidencia cimentada en elegantes como incontables modelos animales y estudios clínicos controlados y diversos metaanálisis, que sustentan que la acupuntura, entendida desde una óptica neurobiológica, como una forma de ESP sí funciona, lo cual se ha dado en denominar acupuntura científica occidental65-71. Este abordaje gana cada vez más adeptos entre los médicos, pues derrumba los prejuicios y la animadversión hacia sus paradigmas y su lenguaje arcano, a la vez que promete una mayor aceptación de esta antigua técnica en los predios científicos y biomédicos contemporáneos. En este orden de ideas, resulta muy sugestiva la reciente publicación de los resultados de una encuesta realizada en Noruega, entre 1994 y 2004, para investigar los cambios en el uso personal y profesional de la acupuntura en el gremio médico de ese país. Llama la atención que la proporción de médicos que practica la acupuntura se mantuvo en un 4%; en cambio, la proporción de quienes la emplean para sus propios problemas se incrementó del 8 al 18%. Es sorprendente que mientras la proporción que consideraría su uso para problemas propios se mantuvo en alrededor del 55%, la de los que consideran estudiarla cayó del 8 al 5%72. ¿Qué estará pasando? ¿Cómo explicar este comportamiento, a pesar de que muchos estudios de alto nivel en este campo proceden de los países escandinavos? ¿Podría esto señalar que la actitud positiva hacia su uso particular pudiera indicar cierta confianza en sus posibles efectos, en 1 de cada 2 galenos, derivada, sea de experiencia anecdótica de sus colegas, sea de los resultados mostrados en la bibliografía; pero que el bajísimo desinterés en su estudio, de alguna manera, sugiere un grado importante de rechazo, que podríamos especular en virtud, por ejemplo, de la intrincada maraña de conceptos extraños e inasibles racionalmente, que caracteriza la retórica de la acupuntura?
No obstante, de todo este tortuoso recorrido, parece surgir, pues, la ESP como instrumento apropiado para la neuromodulación de múltiples circuitos neuroquímicos, neuroendocrinos y neuroinmunes, y de una variada familia de arcos reflejos excitables mediante neuroestimulación periférica, idóneos para accionar los mecanismos autorreguladores homeostáticos e inducir la armonía neurovegetativa y el equilibrio mente-cerebro-cuerpo.
Pistas para una nueva senda a explorar
La tabla 1 muestra un palmarés de preguntas que habrían de formularse para adelantar un proceso ordenado de investigación secuencial orientado a responderlas, con el objeto de profundizar la investigación y organizar e integrar todo el conocimiento básico y clínico que actualmente poseemos, el cual se ha acumulado progresivamente en los últimos 50 años acerca de la acupuntura en tanto que método de estimulación sensorial periférica con fines terapéuticos, desde una óptica neurobiológica.
La tabla 2 muestra algunas preguntas que habrían de formularse y responderse con el objeto de adelantar una investigación exhaustiva y profunda acerca de la ESP con fines terapéuticos, desde una perspectiva imagenológica.
Epílogo
Las respuestas a muchas de estas cuestiones con mucha probabilidad ya existen. Factiblemente, desparramadas en infinidad de publicaciones de tiempos diversos y de disímil origen; en los resultados de un sinfín de experimentos en animales e incontables estudios clínicos, y más recientemente en abundantes estudios de neuroimagenología con RMNf.
Realizar una búsqueda de éstas y su ordenamiento y jerarquización siguiendo un hilo conductor esbozado a la luz de criterios científicos vigentes provenientes de la neurobiología, la neuroquímica y neuroinmunología, la cibernética, la fisiología fractal y las teorías de sistemas, de la complejidad y del caos, podría permitirnos orientar la infinitud de datos anatómicos, histológicos, bioquímicos y neurobiológicos, experimentales y clínicos con los que se cuenta en la actualidad y conducirnos en breve plazo a una visión global e integradora de la acupuntura con la medicina contemporánea, como quien ordena un complejo rompecabezas del cual se poseen piezas suficientes que provienen de diversas fuentes de la ciencia y la técnica contemporáneas. Algunas piezas faltantes podrían encontrarse mediante estudios destinados a responder ciertas preguntas específicas y otras que aún no tienen respuesta, así como las que irán surgiendo en el camino. Armar este rompecabezas constituirá sin duda un proceso complejo, una tarea incesante, siempre inconclusa, como todas las labores de la ciencia. Desde la perspectiva de un fértil connubio entre la solidez diagnóstica de la medicina contemporánea y la bioestimulación refleja de los mecanismos autorreguladores homeostáticos que aporta la acupuntura y las técnicas conexas, podría surgir un modelo híbrido de atención de la salud, a escala humana, con lo mejor de ambos mundos: de la ciencia biomédica contemporánea y de la acupuntura basada en evidencias; centrada, eso sí, en el hombre y sus necesidades desde una visión integral mente-cerebro-cuerpo-ambiente.
* "Cuan extraño es que alguien no tenga que considerar que toda observación deba estar a favor o en contra de algún punto de vista, si se quiere que preste algún servicio!" Charles Darwin.Correspondance. Citado en Skeptic Encyclopedia of Pseudoscience. Michel Shermer Editor. Pat Linse Contributor Editor. Vol. II. Altadena: Skeptic Magazine, 2002. p. XI.
** Esta esperable respuesta puede, sin duda, ser a menudo correcta, porque hay patologías para las cuales, en virtud de su fisiopatología, etiología o etiopatogenia, la acupuntura no resultará eficaz o, pura y simplemente, porque la acupuntura no es una panacea para todos los males.
Max Sánchez-Araujo
Instituto de Investigación de Salud y Terapéutica (INSYT)
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