La posibilidad de infección fúngica debe tenerse presente en heridas extensas que hayan estado en contacto con el suelo o materia orgánica, aun cuando el paciente sea inmunocompetente. Nuestro objetivo al presentar este caso es contribuir al conocimiento epidemiológico y perfil de sensibilidad de hongos filamentosos que son aislados raramente en muestras clínicas y que pueden ocasionar infecciones potencialmente muy graves.
Caso clínicoEn las heridas de una paciente inmunocompetente víctima de un atropello se aislaron cuatro hongos filamentosos: Lichtheimia corymbifera, Scedosporium boydii, Fusarium solani y Purpureocillium lilacinum. Algunos de ellos fueron aislados simultáneamente de diversas localizaciones. Se realizó un estudio de sensibilidad a la anfotericina B, posaconazol, voriconazol, itraconazol y anidulafungina mediante Etest a los cuatro hongos. El perfil de sensibilidad obtenido no resultó discordante con los datos aportados en la literatura consultada.
ConclusionesLa actuación precoz ante infecciones por hongos filamentosos es primordial, tanto en el tratamiento antifúngico como, muy importante, en la realización de cirugía, limpieza y desbridamientos periódicos de los tejidos afectados. Establecer el perfil de sensibilidad de los hongos implicados contribuye al mejor conocimiento de estos patógenos infrecuentes, cuya incidencia aumenta.
Fungal infections should be suspected in severe wounds that have been contaminated with organic material or soil, even when the patient is immunocompetent. The aim of this article is to contribute to a better understanding and knowledge of the antifungal sensitivity and epidemiology of some rare pathogens that may trigger severe infections.
Case reportFour different moulds were isolated from the wounds of an immunocompetent woman who was involved in a road accident: Lichtheimia corymbifera, Scedosporium boydii, Fusarium solani and Purpureocillium lilacinum. Some of them were isolated from different sites. A profile of in vitro resistance was performed with an Epsilometer (Etest™) using five antifungal agents: voriconazole, posaconazole, itraconazole, anidulafungin an amphotericin B. The results obtained were consistent with those from other cases reported in the literature.
ConclusionsEarly aggressive surgery, antifungal therapy and, above all, frequent debridement of necrotic tissue, are the tools against filamentous fungi infections. Antifungal sensitivity of any mould involved in an infection has to be determined, in order to a better understanding of these rare pathogens whose incidence is increasing.
La incidencia de las infecciones fúngicas oportunistas aumenta, si bien el diagnóstico precoz y el tratamiento de las menos comunes continúa siendo un reto5,6. El diagnóstico de micosis cutánea por hongos filamentosos en pacientes inmunocompetentes debe tenerse en cuenta cuando haya rotura de la barrera dérmica por heridas extensas o quemaduras, especialmente si se ha producido contaminación con el suelo o con materia orgánica2,9,10,16.
Caso clínicoUna mujer inmunocompetente de 56 años, víctima de un atropello, fue trasladada a la UCI del Hospital Universitario Río Hortega, Unidad de Grandes Quemados, tras ser atendida de urgencia en otro hospital. La extremidad inferior izquierda desde la cadera había sufrido, además de diversas fracturas, el fenómeno denominado degloving, por el que la mayor parte del tejido blando de la paciente experimentó una extensa descarnación hasta el hueso (fig. 1).
A los 47 días del accidente se aislaron en diversas localizaciones del miembro inferior izquierdo y del abdomen Lichtheimia corymbifera, Scedosporium boydii, Fusarium solani y Purpureocillium lilacinum. Algunos de estos hongos crecieron simultáneamente en las muestras enviadas (fig. 2). El examen anatomopatológico de las mismas informaba de la presencia de hifas no septadas, compatibles con el género Mucor.
La paciente comenzó a ser tratada con anfotericina B liposomal, 300mg/24h, y sometida a lavados y desbridamientos en quirófano por parte del Servicio de Cirugía Plástica, utilizándose también una solución de anfotericina B para las curas locales. Se planteó la amputación de la extremidad inferior izquierda, ya que el pie había perdido su funcionalidad y algunas de las heridas más graves estaban en la zona tibial. La amputación bajo la rodilla fue practicada a los nueve días del crecimiento de los cuatro hongos, cuando el estado general de la paciente lo permitió. Este acto quirúrgico marcó un antes y un después, ya que a partir de él se produjo una mejoría lenta pero constante, a pesar de que los hongos estaban también presentes en otras localizaciones fuera de la zona amputada. Los cirujanos plásticos continuaron con sucesivos desbridamientos, lavados seriados y curas locales con solución de anfotericina B. En un segundo tiempo se realizaron injertos.
Los primeros hongos que desaparecieron (una semana después del primer aislamiento positivo) fueron L. corymbifera y P. lilacinum. Once días más tarde se negativizó F. solani, y persistió intermitentemente S. boydii hasta un mes después de la fecha de la amputación.
La anfotericina B se suspendió tras seis semanas de tratamiento y comenzó a administrarse voriconazol (dos dosis de carga de 400mg, seguida de 200mg/12 h), y aunque se consideró la posibilidad de administrar ambos antifúngicos esta fue descartada. El voriconazol tuvo que ser retirado a los pocos días por mala tolerancia (elevación de enzimas hepáticas y náuseas incoercibles), aunque la concentración plasmática, si bien era elevada (4,2μg/ml), no alcanzaba valores de toxicidad. Se comenzó un nuevo tratamiento con isavuconazol (200 mg/8 h el primer día, seguidos de 200 mg/24 h) tratamiento con el que continuó la paciente durante seis meses.
La aparición de los hongos ocurrió casi siete semanas después del accidente. En otro trabajo referido a quemados se documenta que la positividad de los cultivos en esa serie oscila entre una y seis semanas tras la quemadura, siendo la media dos semanas3. El crecimiento de más de una especie fúngica en las heridas infectadas ha sido documentado en una serie de pacientes heridos en combate16. La incidencia de Lichtheimia parece haber sido infravalorada en el pasado1, si bien en algunas series representa alrededor de un 20%13. P. lilacinum es un hongo raramente aislado en pacientes inmunocompetentes y casi siempre en lesiones dérmicas12. S. boydii es una especie miembro del complejo Scedosporium apiospermun7. Es uno de los agentes del micetoma o pie de Madura, pero también puede estar implicado en las infecciones que sufren las víctimas de ahogamiento que sobreviven a él8,10. Fusarium es el segundo hongo filamentoso que más frecuentemente causa infección en el ser humano, con Aspergillus en el primer lugar. En personas inmunocompetentes la queratitis y la onicomicosis son las formas más comunes de fusariosis10.
La identificación de los aislamientos se efectuó por examen directo al microscopio óptico de las colonias con tinción de azul de lactofenol y con Vitek® MS MALDI-TOF (bioMérieux), lo que permitió conocer la especie. Se realizó un estudio de sensibilidad mediante Etest a los cuatro hongos filamentosos (tabla 1), en dos ocasiones a S. boydii, que fue el más persistente. No existen puntos de corte para estos hongos, pero el estudio de sensibilidad está igualmente indicado como ayuda en la prescripción de los fármacos aparentemente más apropiados y para contribuir al conocimiento de aquellos patógenos de los que existen escasos datos4,14. Los autores no han encontrado directrices para el uso de antifúngicos (ni cuáles, ni durante cuánto tiempo) en micosis cutáneas en las que están implicadas varias especies.
Perfil de sensibilidad de los hongos aislados
| Anfotericina B | Voriconazol | Posaconazol | Anidulafungina | Itraconazol | |
|---|---|---|---|---|---|
| L. corymbifera | 0,012μg/ml | 1,5μg/ml | 0,064μg/ml | >32μg/ml | 0,064μg/ml |
| P. lilacinum | >32μg/ml | 0,094μg/ml | 0,38μg/ml | >32μg/ml | 12μg/ml |
| F. solani | 0,016μg/ml | 1,5μg/ml | >32μg/ml | >32μg/ml | >32μg/ml |
| S. boydii | >32μg/ml | 0,125μg/ml | 1,5μg/ml | >32μg/ml | 1,5μg/ml |
| S. boydii (2.° Etest) | >32μg/ml | 0,064μg/ml | 2μg/ml | >32μg/ml | 3μg/ml |
La clave en el tratamiento de las micosis cutáneas es la cirugía, que debe ser agresiva y precoz, sobre todo si un hongo del orden Mucorales está implicado. El curso de estas micosis puede ser lento o fulminante11. Aunque pueden encontrarse en la literatura casos en los que el paciente no recibe antifúngicos sistémicos13,15, dicho tratamiento no debería eludirse, en nuestra opinión, debido a la extrema gravedad de estas infecciones. La frecuencia de diseminación hematógena de los mucorales desde la piel alcanza un 20%, según el extenso trabajo de Roden15. La mortalidad que producen es muy elevada, entre un 40% y un 100% en las series más antiguas, siendo el uso de la anfotericina B lo que ha logrado disminuir el número de fallecimientos13–15.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Rut Oneizat Cortijo TSLDC.
A David Alonso Peña y José María Piqueras Pérez del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario Río Hortega por la imagen de la figura 1.
