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Rev Esp Med Legal 2014;40:167-9 - DOI: 10.1016/j.reml.2014.06.001
Caso médico-forense
La simulación en el servicio de urgencias de un hospital general. A propósito de un caso
Malingering in the emergency department of a general hospital. A case report
Alberto Rodríguez-Quiroga, , Luz María Rubio Mendoza, Rafael Ángel Baena Mures
Psiquiatría, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
Recibido 29 marzo 2014, Aceptado 03 junio 2014
Resumen

La simulación consiste en la producción y presentación voluntaria de síntomas físicos o psicológicos falsos o muy exagerados, motivada por incentivos externos, como eludir el servicio militar, evitar el trabajo, obtener una compensación económica, evadir un proceso judicial u obtener drogas. Por su baja frecuencia de presentación en el ámbito asistencial, describimos un caso que se ajusta al cuadro en el servicio de urgencias de nuestro centro.

Abstract

Malingerers intentionally and purposefully feign illness to achieve some recognizable goal. They may wish to get drugs, win a lawsuit, get financial compensation or avoid work or military service. Due to its low frequency of occurrence in the healthcare field, we describe a case that fits the picture in the emergency department of our hospital.

Palabras clave
Simulación, Amnesia, Retraso mental
Keywords
Malingering, Amnesia, Mental retardation
Introducción

La característica esencial de la simulación es la producción y presentación voluntaria de síntomas físicos o psicológicos falsos o muy exagerados, motivada por incentivos externos, como eludir el servicio militar, evitar el trabajo, obtener una compensación económica, evadir un proceso judicial u obtener drogas1.

La prevalencia es difícil de determinar, pero distintos estudios, tanto de revisón2, como retrospectivos3 calculan que se sitúa entre el 1-7% en el ámbito asistencial y el 20-50% en el ámbito médico-legal. En España, las enfermedades con mayor tasa de simulación provienen de las patologías asociadas a dolor crónico y a los trastornos de ansiedad y del ánimo, pudiendo llegar al 50% de los casos4.

Existen distintos indicios para sospechar el cuadro2,5, como son: la falta de cooperación por parte del paciente y la detención de sus funciones mnésicas, la sobre-exageración de síntomas, las llamadas de atención constantes sobre su situación, el afecto incongruente con los síntomas narrados, la ausencia de persistencia como una característica de la personalidad, la incoherencia entre las pruebas realizadas y la funcionalidad objetivable por el profesional y la representación de síntomas aislados que carecen de un verdadero contexto patogénico y sindrómico.

Descripción médico-forense

Se trata de un paciente varón de 34 años que acude al servicio de urgencias por amnesia. Como antecedentes personales está diagnosticado de retraso mental leve, habiéndole sido concedida una minusvalía del 65%. Realizó seguimiento en Centro de Salud Mental de zona durante el año 2006 por sintomatología depresiva, habiendo recibido tratamiento psicofarmacológico que abandonó al referir mejoría subjetiva. En los últimos meses, lo retomó por reactivación de la sintomatología afectiva, encontrándose en tratamiento con escitalopram 20mg/diarios y risperidona 1mg/diario. De informes previos del servicio de urgencias se recoge una hiperfrecuentación a diversos hospitales en las últimas semanas.

El paciente refiere no recordar nada, alegando haber «perdido completamente la cabeza». Dice desconocer dónde se encuentra, la fecha o quién es. Al confrontarle el hecho de que ha acudido a la llamada de su nombre contesta desconocer el motivo por el cual lo ha hecho. Únicamente responde con monosílabos diciendo «no saber nada». A ello añade que es capaz de «paralizar» las ambulancias con la mente sin saber por qué lo hace. Conforme avanza la entrevista, al preguntarle sobre su ánimo, apetito y sueño, es capaz de dar respuestas. Cuando se le pregunta sobre su demanda contesta querer que se le «encierre», ya que dice representar «un peligro público», contando haber quemado contenedores y varios vehículos en la calle. Recuerda perfectamente la medicación que toma y la última cita que tuvo con su psiquiatra. Al hacerle ver que es capaz de recordar cosas, responde que se debe a que si se concentra puede hacerlo. Solicita de forma insistente un ingreso hospitalario haciendo referencia a que puede constituir un peligro para las personas.

Se contacta telefónicamente con su padre, quien cuenta que últimamente acude de forma constante a los hospitales buscando un ingreso para no tener que hacer frente a las responsabilidades de su vida diaria.

Se realiza exploración física y neurológica que resultan anodinas. A la exploración psicopatológica destaca una tendencia a representar una alteración circunscrita a una función cognoscitiva aislada tal como la amnesia, distanciándose afectivamente de los síntomas que narra. Presenta una actitud oposicionista, impresiona de manipular, algo que se pone de manifiesto al caer en constantes contradicciones. Demandante de atención y cuidados. Su lenguaje es parco, pero espontáneo, con discurso coherente y estructurado y tono monocorde. No irradia alteraciones en el ánimo y niega ideación o planificación tanática. No presenta abandono de sus actividades de ocio, higiene ni autocuidado. No presenta tampoco alteraciones en el curso, forma o contenido del pensamiento y niega alteraciones sensoperceptivas. No auto ni tampoco heteroagresividad, no se objetiva irritabilidad. Ritmos cronobiológicos conservados.

Cuando se le niega el ingreso el paciente se fuga del servicio de urgencias.

Discusión

El caso clínico plantea el diagnóstico diferencial entre una amnesia global transitoria, un trastorno psiquiátrico que se genera por algún conflicto intrapsíquico, pero que persigue un beneficio distinto (como sería el trastorno facticio o el trastorno conversivo) y el de simulación.

La amnesia global transitoria6 se caracteriza por la pérdida brusca de la capacidad para recordar sucesos recientes o añadir información nueva. Se resuelve en menos de 24h con una restitución ad integrum, pudiendo deberse a una isquemia transitoria del lóbulo temporal y diencéfalo. Se han realizado diversos estudios que correlacionan la simulación con la amnesia anterógrada, mientras que existen muy pocos7,8 que lo hagan con la amnesia retrógrada. En esta línea, están apareciendo cada vez más trabajos7 que abogan por la integración de la neuropsicología, neurología y las técnicas de imagen para describir los procesos neuronales que subyacen asociados al engaño.

Baker et al. (1993)9 trataron, mediante un estudio, de establecer criterios para distinguir los pacientes con problemas de memoria genuinos de aquellos que trataban de simular amnesia. Se comparó el rendimiento en tareas de memoria de los simuladores y los amnésicos en condiciones de distracción y en condiciones de no-distracción. Los simuladores realizaron ambas significativamente peor que los controles, asociando exageraciones en el déficit de memoria. Se sugiere que la falta de interferencia con el medio, unida a las hipérboles en relación a los fallos de memoria, pueden ser utilizados con éxito en entornos clínicos para ayudar en la detección de simuladores, lo que se relaciona con el paciente que nos ocupa, cuyo desempeño a la hora de narrar los hechos resultaba desproporcionada, incoherente y extraña. A ello se añade que la exploración neurológica resultó completamente normal, lo cual descartó que se solicitaran otras pruebas complementarias.

Los procedimientos de valoración de la simulación, en el ámbito clínico, se han basado en el uso de medidas neuropsicológicas y en el empleo de escalas específicas para tal fin, destacando la Malingering Scale10, la Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS)11 o la Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS)12. Por la limitación del encuadre en el que nos encontrábamos, no pudimos recurrir a ninguna de estas. Consideramos que las medidas básicas para llegar a un diagnóstico acertado son una adecuada anamnesis y exploración detallada, tanto física (buscando focalidad neurológica) como psicopatológica. En función de los síntomas descritos por el paciente se podrían solicitar pruebas complementarias (análisis de sangre o pruebas de imagen) cuyos resultados ayudaran a aclarar la naturaleza del malestar narrado.

Cabe destacar que el paciente contaba con el diagnóstico de retraso mental, que en algunos casos se ha asociado como uno de los trastornos propicios para la simulación2. Los déficits de memoria no son característicos del retraso mental, pero como síntoma aislado aparecen en los cuadros de simulación. De la anamnesis y exploración física no se desprendía que existiera causa alguna a su amnesia, ya que no había historia de alcoholismo, desnutrición, traumatismo craneoencefálico o infarto cerebral.

Descartamos que el paciente tuviera un síndrome facticio o conversivo por una parte, por la producción voluntaria del síntoma y, por otra, por la ganancia que este perseguía y que él mismo demandaba: un ingreso hospitalario. Esto no tenía que ver con una ganancia primaria, como sería el caso del trastorno facticio; sino, informados por el padre, con la huida que su hijo pretendía llevar a cabo de las responsabilidades que tenía en su vida diaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
American Psychiatric Association
Diagnostic and statistical manual of mental health disorders
5th ed, American Psychiatric Association, (2013)
2
P.J. Resnick
Defrocking the fraud: The detection of malingering
Isr J Psychiatry Relat Sci, 30 (1993), pp. 93-101
3
K.W. Greve,J.S. Ord,K.J. Bianchini,K.L. Curtis
Prevalence of malingering in patients with chronic pain referred for psychologic evaluation in a medico-legal context
Arch Phys Med Rehabil, 90 (2009), pp. 1117-1126 http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2009.01.018
4
P. Santamaría,P. Capilla,H. González
Prevalencia de simulación en incapacidad temporal: percepción de los profesionales de la salud
Clinica y Salud, 24 (2013), pp. 139-151
5
A. Tapias,D.P. Bello,J.L. González,V.J. Vesga
Ensayo sobre criterios de simulación de psicopatologías para argumentar inimputabilidad en procesos judiciales
Psicología Jurídica y Forense [revista electrónica], (2010), pp. 2
6
C.L. Scott
Evaluating amnesia for criminal behavior: A guide to remember
Psychiatr Clin North Am, 35 (2012), pp. 797-819 http://dx.doi.org/10.1016/j.psc.2012.08.003
7
S. Zago,G. Sartori,G. Scarlato
Malingering and retrograde amnesia: The historic case of the Collegno amnesic
Cortex, 40 (2004), pp. 519-532
8
K.G. Jenkins,N. Kapur,M.D. Kopelman
Retrograde amnesia and malingering
Curr Opin Neurol, 22 (2009), pp. 601-605 http://dx.doi.org/10.1097/WCO.0b013e32833299bb
9
G.A. Baker,J.R. Hanley,H.F. Jackson,S. Kimmance,P. Slade
Detecting the faking of amnesia: Performance differences between simulators and patients with memory impairment
J Clin Exp Neuropsychol, 15 (1993), pp. 668-684 http://dx.doi.org/10.1080/01688639308402588
10
D. Schretlen
Malingering: Use of a psychological test battery to detect two kinds of simulation
University Microfilms International, (1986)
11
R. Rogers,J.R. Gillis,S.E. Dickens,R.M. Bagby
Standardized assessment of malingering: Validation of the Structured Interview of Reported Symptoms
Psychol Assessment, 3 (1991), pp. 89-96
12
G.P. Smith,G.K. Burger
Detection of malingering: Validation of the Structured Inventory Of Malingered Symptomatology (SIMS)
J Am Acad Psychiatry Law, 25 (1997), pp. 183-189
Autor para correspondencia. (Alberto Rodríguez-Quiroga alberto_rodriguezquiroga@yahoo.com)
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