La serotonina es un neurotransmisor derivado del triptófano con función excitatoria e inhibitoria y con efecto sobre el estado de ánimo, el ciclo sueño-vigilia, la conducta alimenticia, la temperatura, el tono vascular y la motilidad gastrointestinal1. El síndrome serotoninérgico (SS) se produce por la sobreestimulación de los receptores 5-HT1A en el sistema nervioso central y periférico y está relacionado con la interacción o sobredosificación de ciertos fármacos1.
Caso clínicoMujer de 95 años remitida a Urgencias por fiebre, disfagia, diarrea, alteraciones neurológicas y deterioro funcional de tres días de evolución. Acudió a Urgencias tres semanas antes por irritabilidad, agresividad, inatención, tristeza e insomnio; fue valorada por Psiquiatría siendo diagnosticada de delirium hiperactivo sin una causa desencadenante, iniciándose la administración de risperidona 2mg/día. Dos semanas más tarde, dichos síntomas empeoraron, por este motivo la paciente acudió a su médico de Atención Primaria quien pautó lorazepam 2mg/día y rescates de risperidona de 1mg, llegando a precisar 4mg/día sin clara mejoría; posteriormente se añadió quetiapina 50mg/día.
Situación basal: Barthel 60, Lawton 4, FAC 4, MNA-SF 6. La paciente era viuda y no tenía hijos. Vivía con una sobrina.
Como antecedentes médicos destacan: hipertensión arterial, dislipemia, portadora de marcapasos, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica IV y osteoporosis. En 2007 estuvo hospitalizada por alteraciones conductuales, ideación delirante y síntomas depresivos. Fue diagnosticada de «pseudodemencia depresiva», sin cumplir criterios de demencia ni depresión mayor. Se pautó tratamiento con paroxetina, alprazolam, trazodona, risperidona y clonazepam y presentó SS atribuido a uso concomitante de trazodona y paroxetina. Se suspendieron dichos fármacos y se inició sertralina 50mg/día. En la historia clínica no se encontraron registros sobre su evolución o seguimiento posterior.
Su tratamiento consistía en: espironolactona 100mg/día, furosemida 80mg/día, losartán 100mg/día, amlodipino 10mg/día, simvastatina 10mg/día, acenocumarol 9mg/semana, lorazepam 2mg/día, risperidona 4mg/día, quetiapina 50mg/día, sertralina 50mg/día, tramadol/paracetamol 37,5/325mg en desayuno y cena y omeprazol 20mg/día.
En la exploración física presentaba tensión arterial 144/88, fiebre 38,9̊C, auscultación cardiopulmonar normal y ruidos intestinales aumentados. Confusión, apertura ocular al habla, lenguaje incomprensible, hipertonía, hiperreflexia y mioclonías generalizadas, sin signos meníngeos.
Analítica: filtrado glomerular 17,94, creatinina 2,49, creatinquinasa 465, sodio 151, GOT 26, GPT 15, leucocitos 10500, plaquetas 226000, PCR 6,8 y coagulación normal. Electroencefalograma: lentificación generalizada sin actividad epileptiforme. Tomografía craneal: atrofia parenquimatosa bilateral e infartos lacunares supratentoriales y periventriculares. Electrocardiograma y radiografías (tórax-abdomen) normales. Urocultivo, hemocultivos y toxina de Clostridium difficile negativos. No se realizó punción lumbar por recomendación de Neurología ante baja sospecha clínica de meningitis.
Fue diagnosticada de SS. Se inició sueroterapia, antitérmicos y benzodiazepinas, suspendiéndose antipsicóticos y la antibioterapia empírica pautada en Urgencias por fiebre. Durante la hospitalización disminuyó la fiebre, las mioclonías y mejoró el delirium. En el quinto día sufrió un agravamiento súbito y falleció tras parada cardiorrespiratoria a pesar de maniobras de resucitación cardiopulmonar.
DiscusiónSe desconoce la incidencia exacta del SS por ser una entidad infradiagnosticada2,3. La polifarmacia y la sobredosis de agentes serotoninérgicos se han relacionado con su aparición3,4.
Para diagnosticar SS se emplean unos criterios clínicos que comprenden la presencia de: alteraciones neurológicas (clonus, hiperreflexia, agitación), neuromusculares (temblor, hipertonía) y disautonomía (diaforesis, fiebre). Los más utilizados son los Criterios de Sternbach y Hunter3, asimismo se han descrito los Criterios de Dunkley y Radomski5–8. El SS puede cursar con rabdomiólisis, fracaso renal y leucocitosis. Estos síntomas pueden solaparse con otros síndromes, entre ellos: síndrome neuroléptico maligno, anticolinérgico e hipertermia maligna. Se deben descartar infecciones, enfermedades neurológicas, cardiológicas, endocrinológicas, tóxico-metabólicas, psiquiátricas e insolación4,6,9. Las complicaciones dependen de la vida media de los fármacos causantes y de la severidad de los síntomas1. La mortalidad se estima entre 2-12%6,7.
El tratamiento del SS se basa en la discontinuación de fármacos con efectos serotoninérgicos, control sintomático con benzodiazepinas y aporte hidroelectrolítico intravenoso. Se ha descrito el uso de ciproheptadina pero la evidencia es escasa1,6.
Presentamos el caso de una paciente mayor con un trastorno conductual grave diagnosticado en Urgencias como delirium hiperactivo sin una causa desencadenante. Se debe valorar la posibilidad de SS dada la elevada dosis de psicofármacos, los cambios recientes de medicación y el antecedente de SS, pese a lo cual mantenía tratamiento con sertralina. El SS puede producirse por la interacción entre ISRS, antipsicóticos y fármacos con metabolismo hepático1,6,9 (tabla 1), inclusive con dosis estándar o monodosis de ISRS10.
Fármacos asociados con síndrome serotoninérgico y sus mecanismos de acción sobre la serotonina
| Inhibidores de la recaptación | Liberación de serotonina | Inhibición del metabolismo | Síntesis de serotonina | Estimulación de recepto postsináptico | Otras interacciones farmacológicas |
|---|---|---|---|---|---|
| ISRS, ADT, trazodona, nefazodona, bupropión, isocarboxazida, dextrometorfano, tramadol, venlafaxina, meperidina, sibutramina, cocaína, hipérico, anfetaminas y sus derivados | Anfetaminas y sus derivados, cocaína, MDMA, fenfluramina, tetrabenazina, reserpina, levodopa, IMAO | IMAO, hipérico, omeprazol, eritromicina, claritromicina, ácido valproico, ketoconazol, linezolid, ritonavir | L-triptófano, 5-hidroxitriptófano | Buspirona, triptanes, mirtazapina, carbamazepina, litio | Antipsicóticos atípicos, inductores del citocromo P450, ciprofloxacino, metoclopramida, oxicodona, paracetamol, flunarizina, ISRS/ISRN |
ADT:antidepresivos tricíclicos; IMAO:inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS:inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN:inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina; MDMA:3,4-metilendioximetanfetamina.
Hasta donde sabemos, es el primer caso publicado en el que se describen dos episodios de SS en un mismo paciente y, por tanto, manifiesta la importancia de revisar la medicación del adulto mayor para evitar la polifarmacia extrema y la sobredosificación de psicofármacos.
Al Servicio de Geriatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal por su aporte en nuestra formación como médicos residentes.
