El carcinoma basocelular es el tumor maligno más frecuente en la piel humana, especialmente en la raza blanca y en personas mayores de 65 años1. El aumento progresivo de la esperanza de vida, sumado a la creciente comorbilidad de nuestros ancianos constituyen a día de hoy un hecho contrastado. Conocer el comportamiento clínico e histológico de estos tumores, permitiría aplicar la conducta terapéutica más adecuada a cada caso.
Presentamos el caso de un varón de 82 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con enalapril 5mg/24h y metformina 850mg/24h. Acudió a consulta por presentar varías lesiones asintomáticas en espalda de años de evolución. Como antecedente laboral refería haber trabajado como agricultor la mayor parte de su vida, utilizando durante décadas, diversos plaguicidas arsenicales acoplados en una mochila que cargaba a la espalda y que fugaban de manera intermitente por un mal mantenimiento del equipo contactando con la piel.
A la exploración física se apreciaban varias placas eritemato-descamativas de bordes perlados y bien delimitados, de tamaño múltiple, no infiltradas, en región interescapular y zona media de espalda (fig. 1A). La lesión de mayor tamaño presentaba en uno de sus extremos una pequeña tumoración costrosa parcialmente ulcerada asociada (fig. 1B), con globos azul-gris y telangiectasias arboriformes a la dermatoscopia (fig. 1C).
La combinación de la presentación clínica y el antecedente laboral epidemiológico fue compatible con el diagnóstico clínico de carcinomas basocelulares (CBC) superficiales y múltiples, con relación a la exposición a plaguicidas arsenicales. Se realizaron varias biopsias cutáneas cuyo resultado corroboraron el planteamiento inicial. La lesión tumoral asociada de mayor tamaño fue compatible con un carcinoma basocelular macronodular.
Se instauró tratamiento tópico con imiquimod 5%/5 veces a la semana/durante 6 semanas en los CBC de estirpe superficial, con buena tolerancia clínica y resolución completa a los 3 meses de tratamiento. La lesión de mayor tamaño se encuentra pendiente de exéresis quirúrgica.
DiscusiónEl CBC es la neoplasia maligna más frecuente en la población de piel clara, con una incidencia al alza en estos últimos años. Representa el 80% de todos los cánceres de piel no melanoma1. Caracterizado por un crecimiento lento y progresivo, y con rara capacidad para producir metástasis, puede asociar una elevada morbilidad por su tendencia a la recidiva, agresividad local y multiplicidad, así como por la alta tasa de afectación facial2.
En relación con la patogenia del CBC es ampliamente reconocido el papel de la radiación ultravioleta y de la edad como factores de riesgo más importantes. Por otro lado, diversos factores fenotípicos como podrían ser un fototipo bajo y los ojos claros, determinados factores genéticos, la inmunosupresión o la exposición a radiación y arsénico, son factores de riesgo ampliamente reconocidos que pueden participar en el desarrollo del CBC2,3.
El arsénico es un elemento ampliamente distribuido en la corteza terrestre que pertenece al grupo de los metaloides. La toxicidad de dicho compuesto en humanos puede simular un amplio espectro de manifestaciones clínicas, tanto locales como sistémicas. Los efectos del arsénico a nivel cutáneo se manifiestan de manera habitual en forma de depresiones puntiformes («pits») palmares, queratosis actínicas y enfermedad de Bowen4. El desarrollo de lesiones precancerosas y carcinoma cutáneo in situ son hechos ampliamente reconocidos en la literatura; en cambio la aparición de un carcinoma epidermoide o un CBC constituye un hallazgo excepcional5.
A día de hoy, el mecanismo de la carcinogénesis cutánea por arsénico continúa siendo objeto de debate. Se han detectado fenómenos de proliferación aberrante, producción de radicales libres de oxígeno, liberación de citocinas proinflamatorias, deterioro de la función supresora de tumores p53 y agravamiento de los efectos procarcinógenos de la radiación ultravioleta A y B6.
El diagnóstico inicial del CBC es clínico y se confirma mediante el estudio histopatológico de la lesión. Se distinguen varios subtipos de CBC entre los que se incluye la variante nodular, superficial, morfeiforme y tipo Pinkus, cada uno de ellos con una clínica característica1,2. La dermatoscopia constituye a día de hoy una herramienta muy útil en el diagnóstico de este tipo de lesiones2.
Los grupos pronósticos de CBC se definen según la probabilidad de curación, la cual depende de varios factores: localización, tamaño, márgenes clínicos, subtipo histológico y fracaso del tratamiento previo, entre otros. En general, el pronóstico de este tipo de lesiones es bueno, con un alto índice de curaciones tras un tratamiento adecuado2.
Respecto al tratamiento, la extirpación quirúrgica con margen variable es el tratamiento de elección al que deben de compararse otras técnicas. Estos márgenes variaran dependiendo de las características tumorales y de la anatomía local1–3. La cirugía micrográfica de Mohs, el curetaje y posterior electrocauterización, la criocirugía, la radioterapia, la terapia fotodinámica u otros tratamientos tópicos como el 5-fluorouracilo o imiquimod forman parte del arsenal terapéutico que podremos utilizar en nuestros pacientes2. En los últimos años se han desarrollado nuevas moléculas para el tratamiento del CBC, entre ellas el vismodegib, inhibidor sintético de señalización de la vía del erizo (Hedgehog) y aprobado para el tratamiento del CBC localmente avanzado y metastásico7. Dada la amplia gama de opciones terapéuticas, los tratamientos pueden ser personalizados para lograr los objetivos del paciente dentro de su expectativa de vida esperada.
El CBC es una enfermedad con una alta prevalencia en la población actual, en particular en la población anciana. El conocimiento de los factores de riesgo acompañado de una buena exploración física puede ponernos en alerta ante este tipo de lesiones, permitiendo un tratamiento precoz y mejorando el pronóstico de nuestros pacientes.
