REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 351-355
Tratamiento de las fracturas abiertas de la tibia mediante fijación externa. Estudio de las complicaciones
R. CEBRIÁN GÓMEZ, J. SANZ REIG, A. LIZAUR UTRILLA e I. GRACIA RODRÍGUEZ
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de Elda. Alicante.
RESUMEN: Se estudiaron 32 fracturas abiertas de tibia tratadas mediante fijación externa seguida de yeso funcional PTB con carga, con un seguimiento medio de 18 meses. Hubo 25 hombres, con una edad media de 34 años. El 72% se debió a accidente de tráfico. Según la clasificación de Gustilo y Anderson hubo ocho casos del Tipo I, 17 del II y siete del III. El segmento diafisario más afectado fue el distal en el 50% de los casos. El 59% fueron fracturas complejas (11 conminutas, siete con tercer fragmento en ala de mariposa y uno bifocal). El fijador se mantuvo un tiempo medio de 11 semanas, completándose el tratamiento con yeso PTB y carga durante otras 11 semanas. Se obtuvo la consolidación en un tiempo medio de 23 semanas. En el 34,5% de los casos se obtuvieron malos resultados clínicos. El 59% de total de los pacientes presentó algún tipo de complicación tras el tratamiento, destacando un 28% de pseudoartrosis. Dado los resultados y las complicaciones encontradas desaconsejamos este tratamiento en este tipo de fracturas.
PALABRAS CLAVE: Fracturas abiertas. Tibia. Fijador externo.
TREATMENT OF OPEN TIBIAL FRACTURES BY EXTERNAL FIXATION. STUDY OF COMPLICATIONS
ABSTRACT: A study was made of 32 open tibial fractures treated by external fixation and a functional PTB cast with weight bearing; the mean follow-up was 18 months. The patients included 25 men, mean age 34 years. Seventy-two percent of the fractures were caused by traffic accidents. According to the Gustilo and Andermeyer classification, 8 were Type I cases, 17 Type II and 7 Type III. The diaphyseal segment most frequently involved was distal (50%). Fifty-nine percent of the fractures were complex (11 comminuted, 7 with a third butterfly wing fragment and 1 bifocal). The fixator was maintained for a mean duration of 23 weeks. In 34.5% of cases, the clinical results were poor. Fifty-nine percent of all patients had some type of complication after treatment, most frequently pseudoarthrosis (28%). In view of the results and complications, we do not recommend this treatment for open tibial fractures.
KEY WORDS: Open fractures. Tibia. External fixator.
Las fracturas abiertas de tibia suelen deberse a mecanismos de alta energía, lo que condiciona sus factores pronósticos, tales como la gravedad de la herida, la conminución y desplazamiento de la fractura y la asociación con otras lesiones. Todo ello en un hueso con una localización subcutánea de gran parte de su cara anteromedial, lo que producirá un aumento en la incidencia de complicaciones y por tanto un retraso en la consolidación ósea.5,15 El tratamiento de las fracturas abiertas de tibia sigue siendo controvertido, pero todos los autores coinciden en que la irrigación abundante de la herida y posterior desbridamiento y cobertura cutánea son la piedra angular del tratamiento inicial.4,8,26 Donde no existe consenso tan claro es en el mejor método de obtener y mantener el alineamiento y estabilidad de la tibia. En realidad ésta se limita a dos técnicas, la fijación externa y el enclavado endomedular.
La fijación externa es una opción de tratamiento primario,11,16,20-24,30 ya que permite una inmediata estabilización de la fractura y un buen acceso a la lesión de las partes blandas. Pero su empleo necesita una técnica correcta y está asociado a un buen número de complicaciones: infección en el trayecto de los clavos, consolidación viciosa de la fractura y sobre todo retraso de consolidación y pseudoartrosis. Además tras la curación de las partes blandas y conseguida cierta estabilidad intrínseca de la fractura debe optarse por otros métodos de inmovilización,2,7,18,21 hasta su consolidación, bien mediante enclavado endomedular u osteosíntesis6,10,14,16,32 o bien mediante enyesado.15,27
El propósito de este estudio ha sido analizar los resultados y complicaciones de la fijación externa, seguido de un yeso funcional tipo PTB, en pacientes con una fractura abierta de tibia.
Material y Método
Entre 1990 y 1995 fueron tratados en nuestro hospital 59 fracturas abiertas de tibia, de las que 32 lo fueron mediante fijación exterior. La edad media de los pacientes fue de 34 años (mínimo: 14 y máximo: 76 años), con un 78% de hombres del total de la serie. El lado derecho se afectó en un 56% de los casos. En el 72% la fractura se produjo en accidentes de trafico, el 12,5% en accidente casual, siendo el resto secundado a accidentes laborales y deportivos. Las fracturas abiertas se distribuyeron según la clasificación de Gustilo y Anderson13 en ocho del Tipo I, 17 del II y siete del III, distribuidas estas últimas en cinco casos Tipo IIIA y en dos IIIB) (Tabla 1). Por segmentos el más afectado fue el tercio distal de la diáfisis con 16 casos (50%), seguido del tercio medio con 12 (37,5%). Se asociaron tres paresias del nervio ciático poplíteo externo. En otros 17 pacientes se presentaron un total de 24 lesiones generales, destacando las fracturas en otros huesos.
| Tabla 1. Tipos de fractura en relación a los grados de Gustilo y Anderson. | ||||
| I | II | III | Total | |
| Complejas | ||||
| -- Conminuta | 3 | 3 | 5 | 11 |
| -- Tercer fragmento | 1 | 5 | 1 | 7 |
| -- Bifocal | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Simples | ||||
| -- Oblicua | 2 | 5 | 1 | 8 |
| -- Transversa | 1 | 2 | 0 | 3 |
| -- Espiroidea | 1 | 1 | 0 | 2 |
| Total | 8 | 17 | 7 | 32 |
Todas la fracturas excepto tres fueron tratadas en las primeras horas de la lesión. La pauta de tratamiento de la fractura fue antibioterapia con cefalosporina de primera generación y un aminoglucósido, y en heridas de riesgo se administró penicilina G sódica, lavado abundante mediante suero fisiológico y desbridamiento de los tejidos. El cierre primario de la herida se hizo en 30 casos.
La fijación externa se realizó mediante fijador tipo Hoffmann, montado en cuadro con clavos transfixivos, en 18 casos y en 14 se estabilizó mediante fijador Orthofix unilateral. La retirada del fijador externo se realizó con una media de 11 semanas, tras curación de las partes blandas y una vez comprobada un cierto grado de estabilidad clínica. Tras ello se mantuvo la inmovilización mediante un yeso corto con soporte para tendón rotuliano (PTB) siguiendo los principios de Sarmiento y cols.27 Se insistió en la deambulación con carga total. Se mantuvo el yeso funcional durante un período medio de 11 semanas.
El seguimiento medio fue de 18 meses (mínimo: 6 y máximo: 60 meses). La valoración clínica de los resultados se hizo atendiendo a parámetros tales como la presencia e intensidad del dolor, trastornos tróficos de la piel, rigidez de rodilla o tobillo y grado de acortamiento de la extremidad. Para la valoración radiográfica de los resultados se tuvo en cuenta la alineación de la fractura en planos anteroposterior y lateral y los signos de consolidación (Tabla 2). Para el análisis estadístico de resultados se utilizo el programa estadístico SPSS. Se analizó la dependecia entre variables cualitativas mediante la prueba de Chi cuadrado; para comparación de ordinales se utilizó el analisis de varianza de un factor, y entre cuantitativas, la correlación de Pearson. Se consideraron significativas las diferencias si p < 0,05.
| Tabla 2. Valoración clinicorradiológica | ||||
| Excelente | Bueno | Regular | Malo | |
| Valoración clínica | ||||
| -- Dolor | No | Esporádico | Continuo | Grave |
| -- Edema | No | Esporádico | Continuo | Grave |
| -- Movilidad rodilla (flexión) | Mayor de 120° | 100-120° | 90-100° | Menor de 90° |
| -- Movilidad rodilla (extensión) | Menor de 5° | 5-10° | 10-15° | Mayor de 15° |
| -- Movilidad tobillo (flexión dorsal) | Mayor de 20° | 10-20° | Menor de 10° | -- |
| -- Movilidad tobillo (flexión plantar) | Mayor de 30° | 20-30° | 10-20° | Menor de 10° |
| -- Acortamiento | 1 cm | 2 cm | 3 cm | Mayor de 3 cm |
| Valoración radiológica | ||||
| -- Varo | -- | Menor de 5° | 6-10° | Mayor de 10° |
| -- Valgo | -- | Menor de 5° | 6-10° | Mayor de 10° |
| -- Antecurvat. | Menor de 5° | 6-10° | 11-15° | Mayor de 15° |
| -- Recurvatum | Menor de 5° | 6-10° | 11-15° | Mayor de 15° |
Resultados
El tiempo de consolidación medio fue de 23 semanas, variando entre las 18,5 semanas de las fracturas abiertas Tipo I hasta las 29 de las Tipo III. Existió una relación significativa entre el tiempo de consolidación con el tiempo en que se mantuvo el fijador externo y el tiempo de descarga (p < 0,05). No existió una relación significativa, quizá por la escasa casuística, del tiempo de consolidación con el tipo de fractura ni del tipo de fijador empleado con los resultados clinicorradiológicos o con las lesiones de la piel.
Los resultados clínicos fueron malos en el 34,5% de los casos. Hubo una relación significativa con el tiempo de descarga (p < 0,05), con un tiempo de descarga media en estos casos de 16 semanas. Los resultados radiológicos fueron regulares-malos en el 31% de los pacientes. Hubo una relación significativa (p < 0,05) con el tiempo de mantenimiento del fijador externo (media: 18 semanas) y con el tiempo de descarga (media: 16 semanas). En la valoración de resultados no se encontró una relación significativa con el tipo de fractura, técnica quirúrgica empleada y las lesiones asociadas.
En 13 casos se produjo necrosis cutánea. En cuatro pacientes fue necesario el empleo de un injerto libre de piel. En el resto de casos la curación completa se llevó a cabo mediante curas periódicas y lavados con sueros hipertónicos. En nuestra revisión no ha existido una influencia significativa del estado de la piel con los resultados finales. En tres pacientes aparecieron infecciones superficiales en el trayecto de los clavos del fijador y un paciente desarrolló una infección profunda del foco.
Hubo un 28% de pseudoartrosis, o sea, nueve pacientes, de los que siete fueron atróficas y dos hipertróficas. Existió una relación significativa (p < 0,05) con el tiempo de mantenimiento del fijador (media: 16 semanas) y el tiempo de descarga (media: 17 semanas). Aunque sin relación significativa, la mayor incidencia de pseudoartrosis se produjo en las fracturas conminutas (44% del total de pseudoartrosis) y en las abiertas Grado II (67%). Tampoco existió relación con la técnica empleada (44% de los casos con el fijador externo tipo Orthofix), las necrosis de la piel (33%) ni con las infecciones.
Los siete pacientes diagnosticados de pseudoartrosis atrófica fueron tratados mediante decorticación y osteosíntesis con placa DCP e injerto autólogo. El resto de casos se trató mediante enclavado endomedular tipo Küntscher.
Discusión
El objetivo básico del tratamiento de las fracturas de tibia debe ser el conseguir una consolidación rápida, sólida y con el menor número de complicaciones posibles. Para ello se debe de elegir un método de tratamiento capaz de llevarlo a cabo, esperando que la estabilidad ósea, el insuficiente aporte sanguíneo y la tensión de la piel no se agrave por la intervención quirúrgica.5 El primer paso en el tratamiento de las fracturas abiertas es el tratamiento adecuado de los tejidos blandos afectados. La mayoría de autores consultados están de acuerdo en que el lavado abundante, desbridamiento y cierre secundario de la herida26 es la base inicial del tratamiento. Llama la atención en nuestra revisión que tras el cierre primario del 94% de las heridas sólo se haya producido una infección profunda, sin existir además asociaciones a síndromes compartimentales, teniendo en cuenta que el 75% de las fracturas de nuestra serie fueron fracturas abiertas Tipos II y III.
Las opciones para estabilizar una fractura abierta incluyen la inmovilización en yeso, fijación externa, fijación interna con placa y tornillos y el enclavado endomedular. La inmovilización con yeso se asocia con una alta prevalencia de retardo de la consolidación y pseudoartrosis.15,27 La osteosíntesis con placa se suele utilizar en el tratamiento de fracturas abiertas periarticulares, bien de tobillo o rodilla. El uso de osteosíntesis implica una disección extensa, lo cual desvitaliza aún más los tejidos blandos y el hueso, asociándose más frecuentemente a complicaciones.1,7,18
La fijación externa, sigue teniendo un papel importante en el tratamiento primario de las fracturas abiertas de tibia,9,11,18,19,22,24 ya que permite una estabilidad adecuada de las fracturas y un buen acceso a la lesión de los tejidos blandos, sin compromiso de la movilidad de la rodilla o tobillo. Pero su empleo necesita de una técnica correcta para intentar evitar la complicaciones asociadas: aflojamiento de las fichas, infección en su trayecto, consolidación viciosa, retraso en la consolidación y pseudoartrosis.17 En nuestra serie el 59% de los pacientes presentaron algún tipo de complicación. El aflojamiento de las fichas suele ocurrir entre el tercer y sexto mes desde la aplicación del fijador,25 precisando o bien la revisión del fijador o bien completar el tratamiento con otro método coadyuvante, que varía desde la síntesis interna a la colocación de un yeso funcional. En nuestra serie la retirada del fijador se produjo con una media de 11 semanas, completándose el tratamiento con un yeso funcional tipo PTB. La infección en el trayecto de las fichas es una complicación relativamente frecuente que varía entre los 29% de Edwards y cols.11 y el 39% de Marsh y cols.,20 siendo del 9% de nuestra serie, que en casi todos los casos obligó a la retirada del fijador o a la revisión de esa ficha en concreto. En una fractura Tipo IIIB se des-arrolló una infección profunda del foco. Creemos que la menor incidencia de este tipo de complicaciones se deben a la menor gravedad de los tipos de fractura, así como al menor tiempo de persistencia de las fichas. El porcentaje de pseudoartrosis fue del 28%, relacionándose significativamente con el tiempo de mantenimiento del fijador y el tiempo de descarga, apareciendo sobre todo en las fracturas conminutas y en las de Grado II, aunque sin relación significativa (Fig. 1). El diagnóstico de pseudoartrosis se estableció aún cuando no habían transcurrido 9 meses desde la fractura, pero siendo evidente la ausencia de signos clínico y radiológicos de consolidación en los últimos meses. En ningún caso revisado se aportó injerto autólogo; creemos necesario, tal y como se encuentra descrito en la literatura,3,12,15 el aporte precoz de injerto autólogo para acortar el tiempo de consolidación y evitar la aparición de complicaciones. Todos los datos anteriores contribuyeron a que en la valoración global de resultados existió un 34,5% de malos resultados clínicos y un 31% de malos resultados radiográficos (Tabla 3). En los últimos tiempos la estabilización inmediata con enclavado endomedular (con o sin fresado) ha aumentado su popularidad para el tratamiento de las fracturas abiertas. Estas técnicas permiten un buen tratamiento de los tejidos blandos, con una buena estabilidad y alineación de las fracturas, junto a una movilidad precoz de rodilla y tobillo, así como una tasa de infecciones equiparables a las fracturas tratadas con fijación externa.6,10,28,29,32,33 Con las buenas perspectivas de este tratamiento no hay que olvidar sus posibles complicaciones: alteración de la vascularización endostal con el fresado, empleo de clavos sin fresar macizo de menor resistencia y diámetro, complicaciones en la introducción de un clavo sin guía, rotura del material y osteomielitis intramedular.
| Tabla 3. Resultados según valoración clínica y radiológica. | ||||
| Excelente | Bueno | Regular | Malo | |
| Clínico | 17 (53%) | 4 (12%) | 2 (67%) | 9 (28%) |
| Radiológico | 19 (59%) | 3 (10%) | -- | 10 (31%) |
Figura 1. A: Fractura abierta Tipo IIIA tratada mediante fijador externo tipo Hoffmann. B: Radiografía anterposterior a los 8 meses de evolución.
C: Radiografía lateral.
A la vista de nuestros resultados y los de otros autores8,9,11,24 pensamos que las fracturas Tipos I, II
y IIIA podrían beneficiarse del enclavado endomedular inmediato, reservando la fijación externa para las fracturas más complejas, por lo que nos obliga a ser críticos con el método de osteotaxis seguida de yeso funcional como tratamiento único en todas las fracturas abiertas de tibia.
Correspondencia:
Dr. R. CEBRIÁN GÓMEZ.
Glorieta Dep. Carolina Pascual, 3, 11.
Urbanización Bulevar II.
03540 Alicante.
En Redacción: Julio de 1997.
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