El tratamiento de la inestabilidad de rodilla por insuficiencia del ligamento cruzado anterior (LCA), es un tema de continua revisión y controversia entre los cirujanos ortopédicos. Está aún por resolver la indicación de cirugía reconstructiva versus tratamiento conservador y no hay parámetros objetivos, ni factores pronósticos establecidos que permitan predecir la evolución de rodillas tratadas de una u otra forma1,2.
Periódicamente, aparecen en la literatura trabajos con nuevas técnicas de reconstrucción del LCA, sistemas de fijación o plastias de diverso tipo3-6. En la actualidad el tendón rotuliano (HTH) y los isquiotibiales, son los injertos que tienen una mayor difusión1,2. Desde los trabajos de Kurosaka et al7 en 1987, el uso de los tornillos interferenciales como sistema de anclaje de las plastias de LCA se ha extendido ampliamente por la facilidad técnica en su implantación y la fijación primaria obtenida1,2,4,8, que permite el desarrollo de programas de rehabilitación precoz en los pacientes intervenidos4,5,9.
Los tendones del semitendinoso (St) y recto interno (Ri) son estabilizadores secundarios de la rodilla y tras su ablación se produce una restitución de los mismos por tejido fibroso de forma espontánea, con una recuperación funcional completa de la musculatura isquiotibial después de seis meses4,10. Según diferentes estudios biomecánicos, el injerto con St y Ri trenzados en cuatro fascículos (4SRi) ofrece unas excelentes características biomecánicas a la tracción, equiparándose al tendón rotuliano de 10 mm2. La técnica de reconstrucción del LCA con plastia 4SRi y fijación con tornillos interferenciales atraumáticos, ofrece buenos resultados después de dos años de seguimiento según las series publicadas4,10,11. Se diseñó un protocolo de tratamiento quirúrgico del LCA empleando esta técnica y para su validación se realizó un seguimiento de los pacientes intervenidos durante un año.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo de 36 pacientes con rotura del LCA, 29 varones y 7 mujeres, de edad media 27,8 ± 7,62 años (16-44), 26 rodillas derechas y 10 rodillas izquierdas, normoalineadas en los planos frontal y sagital, que acudieron a consulta de forma consecutiva, a los que se realizó una reconstrucción artroscópica con plastia 4SRi, previa formalización del consentimiento informado, entre noviembre de 1996 y octubre de 1999. Del grupo seleccionado, 24 casos (66%) fueron lesiones agudas, tratadas de forma ortopédica y rehabilitación durante tres meses y en 12 casos (34%) se trataba de roturas del LCA de más de 6 meses de evolución. En esta serie, 18 sujetos (50%) trabajaban en la obra o actividades equiparables antes de la lesión de rodilla, 16 pacientes (44%) tenían un trabajo sedentario y 2 varones practicaban deporte de forma profesional.
El mecanismo lesional más frecuente fue la torsión de la rodilla en valgo-rotación externa, tras un accidente deportivo. Todos los pacientes refirieron gonalgia de carácter mecánico y sensación de inestabilidad después de tres meses del traumatismo. Los criterios de inclusión en el estudio se exponen en la tabla 1.
Protocolo preoperatorio
Se hizo una evaluación clínica preoperatoria de ambas rodillas (tabla 2), test de Lysholm (0-100), radiología simple en proyecciones anteroposterior en carga y lateral en hiperextensión, Lachman radiológico bilateral en 30° de flexión y tracción de 15 kg y RM de la rodilla afecta.
Protocolo quirúrgico
Ingreso en Unidad de Hospital de Día, anestesia raquídea y profilaxis antibiótica con Cefazolina 2 g iv durante la inducción. Posición en decúbito supino, con piernas en flexión de 90° sobre sujetador de muslo, manguito de isquemia en raíz de muslo insuflado a 400 mm Hg. Artroscopia exploradora de rodilla con portales anteroexterno para la óptica de 30° y anterointerno para el instrumental. Abordaje longitudinal de la pata de ganso homolateral y extracción de los tendones del St y Ri con desinserción proximal y distal, realizándose un trenzado en 4 fascículos con sutura reabsorbible de doble cero en los extremos proximal y distal (fig. 1). Tunelización e introducción de la plastia utilizando el sistema Paramax® (Linvatec; Largo, Florida) y fijación con tornillos interferenciales atraumáticos biorreabsorbibles de 25 mm (Bioscrew®. Linvatec; Largo, Florida), del mismo calibre que el túnel perforado (fig. 2). Alta hospitalaria a las 24 h de la intervención previa retirada de drenajes y colocación de ortesis funcional de rodilla sin limitación de la flexo-extensión.
Figura 1. Aspecto de la plastia de semitendinoso y recto interno en 4 fascículos (4SRi), preparada para la reconstrucción del LCA.
Figura 2. Esquema gráfico de la disposición de la plastia finalizada la intervención.
En el postoperatorio, se autorizó la carga parcial con bastones inmediata e inicio de programa de fisioterapia en gimnasio a las 72 h de la cirugía. Revisión en consulta a las dos semanas de la intervención para cura de la herida, retirada de sutura cutánea y vendaje elástico. Valoración clínica al mes y tres meses: presencia de derrame articular, rango de movilidad, musculatura y carga; a los seis y doce meses: exploración clínica (maniobras de estabilidad articular), test de Lysholm y Lachman radiográfico y posteriormente en revisiones anuales. La ortesis de apoyo, se retira a los 3 meses y se prohíben deportes de choque antes de 6 meses. La valoración global de resultados (tabla 3) y el test de satisfacción se realizó a los 12 meses tras la cirugía.
El tratamiento estadístico de los datos para establecer las medias, intervalos de confianza y comparar los resultados obtenidos con el test de Lysholm y el Lachman radiográfico, se realizó con el procesador SPSS, aplicando el test de la T de student para muestras relacionadas.
RESULTADOS
La valoración preoperatoria del test de Lysholm fue de 56,72 ± 13,09 puntos (23-75, mínimo y máximo). La exploración clínica, mostró 2/3 de las rodillas con una inestabilidad moderada (fig. 3), atrofia muscular en el muslo respecto al contralateral en 30 casos (83%), con un perímetro del muslo afecto de 421,53 ± 30,21 mm y 439,03 ± 26,59 mm en el lado sano (p < 0,001). El Lachman radiográfico preoperatorio con 15 kg de tracción, fue de 4,67 ± 2,27 mm (mínimo: 1 y máximo: 11 mm) en la rodilla afecta y de 0,94 ± 0,98 mm (mínimo: 0 y máximo: 3 mm) en la rodilla contralateral (p < 0,001). La RM mostró rotura aislada del LCA en 19 pacientes, lesiones meniscales asociadas en 15 casos y condropatías en 4 rodillas.
Figura 3. Test de estabilidad articular. Exploración preoperatoria de la rodilla afecta.
La carga parcial con bastones y ortesis funcional de rodilla, se inició a las 1,11 ± 0,32 semanas de la cirugía y la carga total a las 3,56 ± 1,03 semanas. La flexión de la rodilla operada al mes de la intervención fue de 112,08° ± 13,48 y la extensión de 0,19° ± 0,88. A los 3 meses de la reconstrucción del LCA, todos los pacientes presentaron una extensión completa de la rodilla afecta y la flexión fue de 128,55° ± 7,44.
En la revisión clínica a los 6 meses de la cirugía, el test de Lysholm fue de 83,69 ± 11,80 y a los 12 meses de 89,58 ± 9,50 puntos. El perímetro del muslo afecto después de un año de la intervención fue de 432,50 ± 29,70 mm, el pivot-shift fue negativo en 32 casos (88%) y el Lachman radiográfico fue de 1,75 ± 1,54 mm.
La reincorporación laboral se realizó a los 4,47 ± 1,52 meses de la intervención y todos los pacientes excepto un trabajador de la construcción, recuperaron la actividad previa a la cirugía. La complicación postoperatoria más frecuente fue el hematoma a nivel del hueco poplíteo (tabla 4).
En la valoración global de la serie, se obtuvieron un 86% de resultados buenos o muy buenos, un 12% de reguladres y un 2% de malos resultados. En la escala de satisfacción, 31 pacientes (86%) estaban satisfechos con el resultado obtenido tras la intervención, frente a 5 casos (14%) que refirieron estar insatisfechos.
DISCUSION
La técnica de reconstrucción del LCA con plastia multifascicular de pata de ganso autóloga y fijación con tornillos interferenciales reabsorbibles se ha difundido en los últimos años, con resultados a medio plazo similares a los obtenidos con la plastia HTH, considerada como el «patrón oro» por la mayor parte de los cirujanos ortopédicos4,9,10,12. Las ventajas principales de la técnica de reconstrucción del LCA con isquiotibiales, son la menor morbilidad sobre la zona donante del injerto4,3,10 y una recuperación más precoz del rango de movilidad articular4,9. En el estudio presentado, se produjeron 10 casos de derrame en el hueco poplíteo y tres de tendinitis a nivel del semimembranoso, como principales complicaciones en relación a la zona dadora de la plastia, todas ellas resueltas con tratamiento conservador. No hubo ningún caso de rigidez articular, recuperándose la extensión completa de la rodilla en todos los pacientes, al mes de la intervención.
Según diversos estudios experimentales6,11,13,14, la fijación primaria de tejidos blandos a túneles óseos con tornillos interferenciales, tiene una solidez suficiente para contrarrestar las solicitaciones biomecánicas de la rodilla en un programa de rehabilitación precoz tras la cirugía de reconstrucción del LCA5,9. Durante las fases iniciales, el punto más débil del montaje, se produce a nivel de la fijación del injerto al túnel óseo, hasta que se produce la integración tendón-hueso hacia las 8 semanas de su implantación, momento en que el punto más vulnerable a la tracción será la propia plastia9,15-18. Para contrarrestar las solicitaciones biomecánicas sobre la plastia, durante el tiempo de integración del injerto a los túneles óseos, se utilizó una ortesis de apoyo con articulación de rodilla sin limitación del rango de movilidad, que el paciente usó para deambular en los 3 primeros meses tras la cirugía.
La edad media, sexo y actividad profesional de los pacientes seleccionados para el presente estudio, así como el mecanismo lesional, lesiones articulares asociadas y tiempo transcurrido hasta la cirugía, son equiparables a las de otros trabajos publicados4,12,19.
La escala de valoración funcional de la rodilla de Lysholm y Gillquist20 tiene una gran sensibilidad para detectar alteraciones en la estabilidad articular y está demostrada su eficacia en el seguimiento de pacientes intervenidos del LCA4,8,12. En el trabajo presentado, los pacientes tuvieron una puntuación preoperatoria de 56,72 ± 13,09, que aumentó hasta 83,69 ± 11,80 a los 6 meses de la intervención y 89,58 ± 9,50 al año de la cirugía (p < 0,001), lo que indica una buena recuperación funcional y de la estabilidad articular tras la reconstrucción del LCA con esta técnica. Barber4 en 1999, presentó una serie de 21 pacientes a los que realizó una plastia del LCA con semitendinoso en tres fascículos y fijación con tornillos interferenciales, presentando una escala de Lysholm preoperatoria de 46, que tras dos años de seguimiento aumentó hasta 90 puntos. McGuire et al8 en 1994, sobre una serie de 204 pacientes a los que practicaron una reconstrucción del LCA con plastia HTH, obtuvieron una puntuación de 95 puntos en la escala de Lysholm después de 4 años de seguimiento.
El pivot-shift fue positivo en 32 rodillas en el estudio preoperatorio (n = 36), produciéndose una negativización del mismo en todos menos en 4 casos (11%), resultado similar al de otros trabajos publicados4,8. El Lachman radiográfico, de 4,67 ± 2,27 mm en el estudio preoperatorio pasó a 1,75 ± 1,54 mm (p < 0,001) a los 12 meses de la intervención, lo que indica una mejora objetiva en la estabilidad articular, aunque las diferencias entre el Lachman de la rodilla intervenida y la sana, fueron significativas (p < 0,005) al año de la reconstrucción.
La reconstrucción quirúrgica del LCA no es una técnica exenta de complicaciones21 y en la serie expuesta, se apreció una expansión del túnel tibial (fig. 4) en un 13,6% de los casos intervenidos (n = 5). En el seguimiento postoperatorio realizado a estos sujetos al año de la cirugía, no aparecieron signos de aflojamiento de la plastia. La escala de valoración de Lysholm en estos casos fue de 88 puntos y todos estos pacientes estaban satisfechos con el resultado obtenido tras la intervención. L'Insalata et al3 y Stäelin et al10, refieren que la expansión de los túneles óseos se debe al movimiento que sufre la plastia en el interior de los mismos durante la actividad de la rodilla y, por tanto, es deseable que la fijación del injerto se realice lo más próxima posible al trayecto articular del nuevo ligamento. En la serie presentada, la fijación de la plastia 4SRi a nivel del túnel femoral se realizó de dentro a fuera, colocándose el tornillo interferencial a nivel de la salida articular del túnel, sin que se apreciaran expansiones a este nivel.
Figura 4.Radiografía lateral de rodilla al año de la intervención, que muestra una expansión del túnel tibial.
La escala de satisfacción de los pacientes intervenidos y la valoración global de resultados realizada al año de la intervención, muestra unos resultados satisfactorios en el 86% de los casos, con reintegración a sus actividades laborales a los 4 meses de la cirugía. Por los buenos resultados obtenidos tras un año de seguimiento, la simplicidad de la técnica expuesta, su escasa morbilidad y la rápida recuperación funcional de los pacientes intervenidos, el procedimiento expuesto es una alternativa válida de tratamiento de la inestabilidad de rodilla por insuficiencia del LCA, aunque harán falta estudios a más largo plazo y mayor número de casos, para mejorar los resultados y obtener conclusiones más definitivas.
