Valorar el resultado del recambio en un tiempo en el tratamiento de la infección protésica de la rodilla.
Material y métodoSe efectuó una revisión retrospectiva de 16 pacientes con un seguimiento medio de 7 años. Se valoró la comorbilidad del paciente, el tipo de infección, el germen y la evolución clínica de la rodilla. Se aplicó el Knee Society Score (KSS) y el Knee Society Function Score (KSF) de la American Knee Society para su valoración clínica y el estudio radiográfico correspondiente.
ResultadosSe curó a 14 pacientes (87,5%) con unos resultados clínicos y funcionales muy satisfactorios (KSS=80,78 y KSF=75,07). El germen causal de las 2 reinfecciones fue el Staphylococcus epidermidis.
ConclusionesEl recambio en un tiempo es una opción terapéutica válida para el tratamiento de la infección protésica, siempre que se indique y se efectúe de forma rigurosa.
To review the results of one-step exchange in the infected total knee arthroplasy.
Materials and methodRestrospective study of 16 patients with a mean follow-up of 7 years. We studied the comorbidity of the patients, infection classification, microrganisms and clinical evaluation of the knee. We applied the Knee Score and Functional Score of the American Knee in order to carry out the corresponding clinical assessment and radiological study.
ResultsIn 14 patients (87,5%) the infection was eliminated with a good clinical and functional result (KS=80,78 and KSF=75,07). In both reinfections the causal microrganism was staphylococcus epidermidis.
ConclusionsOne-step reimplantion is a good option in the infected total knee arthroplasty if you do it in a rigorous way.
La infección protésica es la complicación más devastadora tras la artroplastia de la rodilla para la propia articulación y las partes blandas, la pérdida del hueso, la posibilidad de necrosis cutánea y de lesión irreversible en el aparato extensor. También para el paciente, por el empeoramiento de su enfermedad de base, hipoproteinemia derivada de supuraciones crónicas, tratamientos antibióticos prolongados, varias agresiones quirúrgicas con el deterioro físico que conllevan, además de la depresión reactiva, pues la intervención que le iba a mejorar su calidad de vida, con un aumento de actividad física sin dolor, se convierte en un empeoramiento de todos los parámetros que iban a darle mayor autonomía. El entorno familiar se ve afectado por tratamientos prolongados con meses de ingreso hospitalario que llegan a provocar agotamiento físico y emocional. También afecta la gestión hospitalaria por las estancias prolongadas, el número de gérmenes y sus resistencias tras tratamientos prolongados y el desgaste que a sus médicos provoca y para la economía de cualquier sistema sanitario.
El objetivo último de su tratamiento es erradicar la infección con la mínima iatrogenia posible respecto a la funcionalidad y al dolor. Para ello, el recambio protésico, en uno o 2 tiempos, es la opción más aceptada cuando las condiciones locales y generales del paciente lo permiten1.
Aunque el recambio diferido es la opción más extendida2–6 e incluso se ha publicado que es el patrón oro del tratamiento de la infección protésica1,7, con porcentajes de control de la infección superiores al 95%1,8, el recambio protésico en un tiempo es una opción atractiva con porcentajes de curación similares9–15, que en ocasiones se ha subvalorado debido a malas experiencias o desconocimiento de ésta.
Con esta revisión, se pretende dar a conocer nuestra experiencia con este tratamiento, por otra parte poco utilizado, y los resultados obtenidos tras 20 años de experiencia en la protetización de la rodilla y sus complicaciones.
Material y métodoEstudio retrospectivo descriptivo. Entre el año 1991 y el 2007 se trataron, en nuestro servicio, 79 artroplastias de rodilla infectadas. La decisión terapéutica ante el diagnóstico de infección protésica se efectuó según un algoritmo de tratamiento, en el que el criterio de inclusión para el recambio en un tiempo era el siguiente: paciente inmunocompetente con infección de más de 4 semanas de evolución, con germen y antibiograma conocidos, cuya sensibilidad permitiera el uso de antibióticos en el cemento, con buen estado de las partes blandas que permitan el cierre cutáneo sin dificultad tras el desbridamiento y sin presencia de supuración activa o fistulización productiva.
Estas condiciones se dieron en 16 casos (el 20–25% de las prótesis infectadas): 11 mujeres y 5 varones. A todos ellos se les realizó el recambio en un tiempo. El seguimiento medio fue de 7 años (rango: 2−13). La edad media de los pacientes fue de 69 años con un rango intercuartil de 66 a 74 años. En ningún caso hubo antecedentes locales en la rodilla intervenida. En todos los casos el diagnóstico inicial de la rodilla fue la gonartrosis.
Se efectuó un protocolo de recogida de datos que incluía datos de filiación del paciente, antecedentes locales (artropatía inicial [causa de la artroplastia] e intervenciones quirúrgicas previas en la rodilla) y antecedentes generales medidos mediante el índice de Charlson16, que valora una serie de condiciones comórbidas a las que se le asigna una puntuación (1, 2, 3 o 6) según el riesgo de fallecer asociado a esa enfermedad.
Además, obtuvimos los siguientes datos de la infección: clasificación según Segawa y Tsukayama17, modo clínico de presentación, microbiología del germen causal y su antibiograma, evolución clínica y tratamiento efectuado.
Para la valoración funcional de la rodilla se empleó la escala Knee Society Score (KSS) con sus 2 subescalas: KSS rodilla y KSS función; cada una de ellas tomó una valoración máxima de 100 puntos. La KSS rodilla está integrada por la suma de 3 dimensiones: dolor (0−50 puntos), rango de movimiento (0−25 puntos) y estabilidad (0−25 puntos); mientras que la KSS función está integrada por la suma de 2 dimensiones: marcha (0−50 puntos) y escaleras (0−50 puntos). Existen deducciones en ambas subescalas que pueden llegar a 50 puntos. A los pacientes se les asignan 3 categorías diferentes según sus limitaciones funcionales en relación con su debilidad médica o enfermedades en otras articulaciones: a) si la rodilla contralateral no es sintomática; b) si la rodilla contralateral es sintomática, y c) si tiene múltiples localizaciones artríticas o una debilidad médica que altere su función18.
En valoración radiológica de la rodilla se efectuaron las proyecciones frontal y perfil. Por último, el grado de satisfacción personal por parte del paciente se valoró en la entrevista personal y se graduó como malo, regular, bueno o muy bueno.
Técnica quirúrgicaSe abordó la articulación a través de la incisión antigua, y se intentó evitar la disección por planos. Se efectuó un desbridamiento amplio de todos los tejidos sospechosos de estar infectados y los granulomas. Se retiraron los componentes protésicos y el cemento, y se efectuó un desbridamiento de todo el tejido periprotésico y de la interfaz que se remitieron para el estudio anatomopatológico y microbiológico, y se prestó especial atención al desbridamiento radical de la cápsula posterior por su dificultad técnica. Se efectuó una irrigación abundante con 10 l de suero fisiológico en lavado pulsátil. Tras el cambio de guantes, batas, campo quirúrgico e instrumental se implantó un modelo protésico estabilizador de la rodilla, pues en la mayoría de los casos durante el desbridamiento se requiere la pérdida del hueso por necesidad de la propia limpieza del hueso desvitalizado o la debilidad de los ligamentos por deterioro de éstos por la propia infección o por la necesidad para una buena exposición que permita la limpieza quirúrgica del lecho del implante. En la mayoría de las ocasiones escogimos un modelo de prótesis de la rodilla rotacional (Endo-Model, Link, Alemania) cementado con antibióticos específicos para la sensibilidad del germen causante de la infección, y se siguieron las condiciones de ser un antibiótico termostable, cuya presentación farmacológica sea en polvo y en una cantidad máxima de 4g por cada 40g de cemento19.
Metodología estadísticaLos datos obtenidos se incluyeron y se trataron en el paquete estadístico SPSS (versión 16.0). Las variables continuas se describieron como mediana y rango intercuartil. Las variables discretas se describieron como porcentajes. Para la comparación entre grupos se utilizó el test de Mann-Whitney (variables continuas) y el test de Chi-cuadrado (variables discretas).
ResultadosLos antecedentes valorados según el índice de comorbilidad de Charlson fueron 0 en 7 casos, uno en 6 casos, 2 en 2 casos y 3 en un caso. No se encontró relación estadísticamente significativa entre el índice de Charlson y la reinfección protésica (p=0,676).
La presentación de la infección, según la clasificación de Segawa y Tsukayama, fue tipo 2 (primer mes) en 6 casos y tipo 4 (más de un mes) en 10 casos. No se encontró relación significativa entre el tipo de infección y la reinfección protésica (p=0,368).
En 15 casos fueron infecciones de prótesis primarias y en un caso fue la infección de un recambio protésico por desanclaje aséptico.
Los gérmenes aislados fueron 8 S. epidermidis (50%), 2 Staphylococcus aureus (12,5%), un Pseudomona aeruginosa (6,25%), un Staphylococcus warnerii, un Enterococcus faecalis, un Staphylococcus capitis y un Streptococcus pneumoniae. Aunque en las 2 reinfecciones el germen causal fue el S. epidermidis, no se puede afirmar con significación estadística su correlación (p=0,457).
Recurrencia de infecciónTras el tratamiento anteriormente expuesto se consiguió la curación de la infección en 14 de los 16 casos (87,5%), y se consideraron criterios de curación de infección la desaparición de signos clínicos y la normalización de reactantes de fase aguda tras un año del recambio protésico.
No se encontró relación estadísticamente significativa entre la recurrencia de infección y la edad (p=0,569), el sexo (p=0,865), el índice de Charlson (p=0,676) y el tipo de infección (p=0,368).
Los casos reinfectados fueron por S. epidermidis, aunque no se pudo afirmar con significación su correlación (p=0,457). Uno de ellos fue la infección del recambio aséptico, y terminaron los 2 en artrodesis de la rodilla.
Resultados clínicosEl KSS actual tras el seguimiento fue 80,78 (rango: 65−93). La valoración por resultados fue en 5 casos excelente (KSS: 85−100), en 7 casos buena (KSS: 70−84), en 2 casos aceptable (KSS: 60−69) y en ningún caso mal resultado (KSS<60). El KSS funcional medio fue 75,07 (rango: 45−80). La valoración por resultados ha sido en 2 casos excelente, en 9 casos buena, en 2 casos aceptable y un resultado malo (se tiene en cuenta que esta paciente que obtuvo un resultado funcional de 45 era de categoría c).
RadiologíaAl estudio radiológico actual no se observan radiolucencias indicativas de desanclaje en ningún caso.
SatisfacciónEl grado de satisfacción subjetivo por parte del paciente fue en 10 casos bueno, en 4 casos regular y en 2 casos malo (pacientes en que fracasó el tratamiento). No se encontró relación significativa con la edad, el sexo, el tipo de infección ni el germen.
DiscusiónEl recambio en un tiempo es una opción terapéutica para el tratamiento de la infección protésica aceptado por la mayoría de las escuelas pero con una indicación más o menos restrictiva. En Europa su uso está más extendido que en los Estados Unidos20,21. Es una opción igualmente válida que el recambio en 2 tiempos, que correctamente indicada y llevada a cabo de forma meticulosa consigue unos resultados incluso mejores por su menor morbilidad. Si creemos que es el desbridamiento quirúrgico lo que realmente cura la infección por la eliminación de los biofilms que son los que perpetúan la infección y el antibiótico es coadyuvante al tratamiento quirúrgico, entendemos que el recambiar en 2 tiempos tendrá sentido cuando no seamos capaces de limpiar la rodilla de forma suficientemente radical como para erradicar la infección o bien que no dispongamos de un antibiótico suficientemente eficaz para el germen causal.
Por otro lado, está en entredicho que el implante de la prótesis en el segundo tiempo sea en un supuesto lecho estéril, pues una alta tasa de cultivos (hasta un 30%) de los espaciadores explantados son positivos22, y hay autores que en el caso de infecciones por S. aureus u otros microorganismos multirresistentes prefieren el fijador externo al espaciador por su rápida colonización y comportamiento como cuerpo extraño23.
Autores como Zimmerli y Maurer publican un algoritmo de tratamiento con el que consiguen un 90% de curación de la infección protésica20,23. Compartimos con estos autores la importancia de la rigurosidad en la indicación para la obtención de unos óptimos resultados. Por tanto, la comparación de resultados entre ambos tratamientos no tendría sentido, pues se trata de muestras no comparables de pacientes en cuanto a germen, a huésped y a tipo de infección.
De acuerdo con el algoritmo de tratamiento para una correcta indicación, hemos conseguido mediante el recambio en un tiempo la curación en un 87,5% de los casos. Nuestros resultados son comparables e incluso mejores a los publicados por diferentes autores con esta técnica (que van de un 60 a un 100%). Steinbrink, de la Endo-Klinic de Hamburgo, publicó las bases para el uso de cemento con antibiótico en el tratamiento del recambio protésico en un tiempo24,25. Posteriormente, Von Foester et al26, del mismo centro, fueron los primeros autores que publicaron su experiencia del recambio en un tiempo. Entre 1976 y 1985 efectuaron 118 recambios con un porcentaje de curación de un 80,76% tras un seguimiento de 5 a 15 años.
Göksan y Freeman10 publicaron sus resultados en 18 recambios con un índice de curación de un 88,8%, y observaron que los 2 fracasos obtenidos fueron en pacientes con artritis reumatoide. Cloedt et al11 dieron a conocer sus resultados en el tratamiento de la infección protésica que aunque cortos (5 recambios en un tiempo y 5 recambios en 2 tiempos), obtuvieron mejores resultados con el recambio directo, con un índice de curación del 60%, y señalaron que los fracasos correspondían a pacientes inmunodeprimidos.
Lu et al12 mostraron sus resultados en 8 recambios con un índice de curación de un 87,5% y Holzer et al26 sus resultados de 18 infecciones de megaprótesis tumorales recambiadas en un tiempo tras un seguimiento medio de 52 meses con un índice de curación del 77,7%. Siegel y Frommelt13,14 de la Endo-Klinik recogieron la experiencia del período 1984−1998 de 54 artroplastias de cadera y 32 artroplastias de rodilla recambiadas en un tiempo, y consiguieron un 87,1% de curación, aunque en 5 casos (16,1%) necesitaron una segunda intervención para erradicar la infección.
Hasta 2002 no se ha publicado un trabajo norteamericano. Silva et al9 presentaron un 89,2% de curaciones tras el recambio en un tiempo de 37 artroplastias de la rodilla infectadas con un seguimiento de 4 años.
Zimmerli et al20 establecieron un algoritmo de tratamiento para la infección protésica y sus resultados tras un período de aplicación de 16 años, y concluyeron que en el recambio en un tiempo (16 casos) el índice de curación fue de un 94%; este es el mejor resultado de los tratamientos indicados para la infección. Por su parte, Musil et al27 reconocen un 100% de curación tras 14 recambios en un tiempo y un seguimiento de 43 meses, y Bauer et al15, en el recambio protésico, consiguieron mejores resultados con la técnica en un tiempo (87%) frente a los 2 tiempos (84%) en 107 casos tratados con seguimiento medio de 4 años. También Gehkre comunicó los últimos resultados de la Endo-Klinik de Hamburgo, y consiguió un 90% de curación tras un seguimiento de 8 años28.
Todos lo autores coinciden en que para el éxito del tratamiento se requiere un desbridamiento radical de la rodilla, casi oncológico24. Para ello, el equipo quirúrgico deberá ser experimentado en este tipo de cirugía y el medio hospitalario requerirá de las condiciones adecuadas para el tratamiento y el postoperatorio de las infecciones osteoarticulares (unidades de hospitalización especializadas, servicio de Microbiología e Infectología). Algunos autores utilizan para el lavado pulsátil una solución de biguanida y clorhexidina28.
No existe una pauta antibiótica concreta para su uso con el cemento, sin embargo, hay un acuerdo de no superar los 4g de antibiótico termoestable en polvo por cada 40g de polvo de cemento para no alterar las propiedades biomecánicas del cemento. Una pauta utilizada en la Endo-Klinic es 1g de gentamicina, 1g de ampicilina y 2g de ofloxacino en 40g de cemento28. Nosotros no utilizamos una pauta estándar, sino que valoramos en cada caso según el germen y su antibiograma, el antibiótico más adecuado para la mezcla con el cemento, siempre en estrecha colaboración con los especialistas infectólogos. Aunque para la mayoría la presencia de fístulas o supuración activa es una contraindicación para esta técnica9,20,23, otros autores19,24,29 lo consideran una comorbilidad de la propia infección que no impide el recambio en un tiempo.
El S. aureus y el S. epidermidis son los 2 gérmenes más frecuentes. Algunas series señalan al S. aureus como el más frecuente13,30 y el más difícil de erradicar. En otras17,31, como la nuestra, es el S. epidermidis el germen causal más frecuente. Se han detectado gérmenes con patrones de resistencia especialmente preocupantes, como los estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina, que han surgido como patógenos hospitalarios frecuentes en relación con la infección protésica que requieren tratamientos antibióticos complejos y con peores resultados32.
Existen múltiples factores que influyen en el éxito de la estrategia terapéutica para la prótesis total de la rodilla infectada. El cirujano debe individualizar el tratamiento médico y quirúrgico, que requiere un enfoque multidisciplinario. La técnica quirúrgica para el recambio en un tiempo es más exigente y requiere de un equipo quirúrgico experimentado en este tipo de tratamientos. Además, el recambio en un tiempo es una opción terapéutica válida para el tratamiento de la infección protésica, y para su indicación deben cumplirse las siguientes condiciones: huésped inmunocompetente, germen y antibiograma conocidos, estado de las partes blandas que permita su cierre tras el desbridamiento, desbridamiento radical de todo el tejido supuestamente infectado, uso de cemento con antibiótico sensible al germen y uso de un modelo protésico adecuado a las necesidades articulares tras la limpieza quirúrgica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
