Son numerosas las técnicas realizadas para el tratamiento de la gonartrosis por deformidad en varo desde que Jackson1 describiera la osteotomía tibial para eliminar o paliar el dolor producido por la sobrecarga del compartimento interno. Desde entonces se han publicado diferentes tipos de osteotomías: en cuña de cierre2-5, en cuña de apertura6-8 y en cúpula9-11. Aunque se acepta que el efecto beneficioso producido por la osteotomía es puramente mecánico, al corregir el eje fémoro-tibial y descargar el compartimento medial, también se atribuye a las modificaciones del flujo sanguíneo local, por el excelente resultado obtenido en rodillas imperfectamente corregidas.
Las cuñas de fosfato tricálcico son materiales de síntesis, sin ninguna fase orgánica, biocompatibles, osteoconductoras pues la porosidad permite la penetración celular y mejora la integración de los injertos en el seno del tejido óseo, bioactivas ya que desarrollan un verdadero enlace químico con el hueso sin encapsulación fibrosa y reabsorbible por medio de un proceso celular simultáneo al mineral del hueso.
El objetivo del presente trabajo es valorar una variante en las osteotomías valguizantes de adición interna, consistente en la colocación de cuñas de fosfato tricálcico sintético reabsorbible con técnica mínimamente invasiva para mejorar los resultados obtenidos con otras técnicas y minimizar sus complicaciones.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron un total de 42 pacientes en los que se practicaron 43 osteotomías en los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario Morales Meseguer de Murcia, y del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, entre septiembre de 1996 y marzo de 2003.
El tipo de osteotomía realizada fue una osteotomía tibial de valguización supratuberositaria de adición interna, utilizando cuñas de fosfato tricálcico (BIOSORB®) como sustituto óseo, con una porosidad de 250 a 400 µm. La técnica quirúrgica empleada consistió en un abordaje metafisario interno oblicuo de 5 a 7 centímetros. Se expuso la meseta tibial interna respetando el ligamento lateral interno y la inserción de los tendones de la pata de ganso. Se efectuó una osteotomía oblicua, supratuberositaria incompleta, que se abrió intentando respetar la cortical externa, introduciendo la cuña calculada previamente. Se practicó osteosíntesis mediante grapas en 40 casos (se optó por 2 grapas en 5 casos y una grapa en el resto). En un caso se fijó con placa y tornillos. No se realizó osteosíntesis en 2 casos. Durante el postoperatorio se inmovilizó con un vendaje compresivo. La movilización de la rodilla comenzó a las 48 horas de la cirugía. La carga sobre la extremidad se demoró hasta la consolidación de la osteotomía. Se realizó pauta anticoagulante preventiva y profilaxis antibiótica en todos los enfermos intervenidos.
Se emplearon un total de 46 cuñas, con una altura media de 9 mm (rango 6-13) (tabla 1). En 3 casos se utilizó doble cuña.
De los 42 enfermos, 20 (47,6%) eran varones y 22 (52,4%) mujeres. La edad media en el momento de la intervención fue de 55 ± 8 años (rango 23-67); 34 rodillas se intervinieron antes de los 60 años (79%); 26 rodillas (60,5%) eran del lado izquierdo y 17 (39,5%) del derecho, con un caso bilateral. El peso del paciente estaba entre 60 y 100 kg, con un valor medio de 78,76 ± 8,87.
El seguimiento medio fue de 49 meses ± 15 (rango 78-31), 23 casos tienen un tiempo de evolución mínimo de seis años (53,48%).
En las causas etiológicas encontramos predominio de la artrosis primaria con la siguiente distribución: 41 casos de artrosis primaria, un caso de pseudoartrosis sobre osteotomía y un caso de artrosis postraumática.
En 23 rodillas se había realizado cirugía previa, 21 casos se sometieron a artroscopia previa a la osteotomía, diagnóstica o terapéutica (en 6 casos se realizó meniscectomía y/o limpieza articular y perforaciones sobre zonas afectas del cartílago articular). Un caso presentó una osteotomía previa y otro una fractura de meseta tibial tratada con osteosíntesis.
En 19 casos se encontraron factores de riesgo (patologías intercurrentes): obesidad, diabetes, hipertensión arterial, hipotiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), depresión, hiperlipemias y síndrome varicoso.
Los pacientes fueron valorados clínicamente en el preoperatorio, al año de evolución postoperatoria y en el momento actual (a los 2 años del último caso intervenido), siguiendo los criterios de la American Knee Society12. Se valoró el dolor, la función, movilidad, fuerza muscular, deformidad en flexión e inestabilidad, en una escala de 0 a 100 puntos. Se consideraron resultados excelentes entre 85-100 puntos, buenos entre 70-84, regulares de 60-69 y malos por debajo de 60 puntos.
Desde el punto de vista radiográfico, seguimos la clasificación de Ahlbäck13 para distinguir los grados de artrosis fémoro tibial: 2 casos (4,7%) correspondían al grado I; 28 casos (65,1%) al grado II y 11 casos (25,6%) al grado III; no se intervinieron rodillas de grado IV y V, un caso fue una pseudoartrosis por osteotomía previa y otro una secuela artrósica postraumática (fractura de meseta tibial).
Se valoró radiográficamente el ángulo fémoro tibial, siguiendo los ejes anatómicos de ambos huesos, en el preoperatorio, postoperatorio, al año de evolución y en el momento de la revisión actual. Hemos considerado normocorregidas aquellas rodillas en las cuales el ángulo fémoro tibial obtenido estaba entre 4-7° (176-173°) de valgo, hipocorregidas por debajo de esta cifra e hipercorregidas por encima de 7° (173°).
Se realizó un estudio estadístico con el test de Student de la «t» apareada con a significativas a partir de 0,05 (p < 0,05) y se efectuó un análisis de varianza de medidas repetidas tomando como covariable el tiempo de seguimiento.
RESULTADOS
El tiempo medio de hospitalización fue de 4 días (rango 1-9), 26 casos (60,46%) estuvieron ingresados menos de 4 días.
Complicaciones
Intraoperatoriamente sufrimos dos fracturas de meseta tibial externa. En el posoperatorio inmediato tuvimos un caso de algodistrofia simpático refleja, un caso de flebitis y 2 casos de infección superficial de la herida quirúrgica que se resolvió con tratamiento médico. No encontramos muestra de intolerancia a las cuñas del sustituto óseo.
En la evolución efectuamos dos reintervenciones: un rescate con prótesis total de rodilla (PTR) y otro de pérdida de corrección, como evolución de su artrosis después de 5 años de la osteotomía.
Resultados clínicos
El dolor mejoró durante el primer año en todos los pacientes; la capacidad de marcha sobre terreno llano también mejoró durante este período, en 39 de los 43 casos intervenidos. En la revisión encontramos 3 casos que tenían una clínica similar a la preoperatoria (fig. 1). El dolor valorado preoperatoriamente fue de 19,88 ± 5,39 puntos y en la revisión 27,20 ± 5,37 puntos (p < 0,00005). La capacidad de marcha valorada en el preoperatorio fue de 17,30 ± 1,50 puntos y de 19,53 ± 2,55 puntos en la actualidad (p < 0,00005). El índice global dolor/función era en el preoperatorio de 37,18 ± 6,11 puntos (rango 21-45 puntos) y de 46,51 ± 6,98 puntos (rango 21-52 puntos) en la revisión actual (p < 0,00005).
Figura 1. Valoración del dolor preoperatorio y en la revisión.
Todos los pacientes recuperaron la movilidad preoperatoria, la flexión media del preoperatorio fue de 128,8° ± 6,2° (rango 115°-135°) y 132,3° ± 4,2° (rango 120°-138°) en la última revisión (p < 0,00005).
Todos los casos recuperaron la fuerza muscular en la valoración efectuada al año y sólo 2 casos presentaban inestabilidad del compartimento medial por recidiva del varo.
Resultados radiográficos
En todos los casos se consiguió la consolidación radiográfica representada por el relleno del espacio metafisario lateral efectivo entre las 10 y las 14 semanas, salvo en una ocasión que se obtuvo a las 27 semanas. Las cuñas de fosfato tricálcico se integraron al hueso y presentaron un grosor variable en relación con el tamaño original (fig. 2). En su mayoría se manifestaron como una línea radiográfica en la revisión. El relleno más rápido se observó en la parte lateral de la osteotomía.
Figura 2. Paciente de 53 años con gonartrosis. (A) Radiografía anteroposterior. (B) Radiografía lateral. Osteotomía tibial de valguización con cuña de fosfato tricálcico y osteosíntesis con grapa. Consolidación radiológica a los 4 meses. (C) Radiografía anteroposterior. (D) Radiografía lateral. Rodilla intervenida a los 6 años de evolución. (E) Radiografía anteroposterior. (F) Radiografía lateral.
La medición del ángulo fémoro tibial medio obtenido en carga en el preoperatorio fue de 184,7° ± 2,6° y en el postoperatorio de 175,06° ± 1,8° (p < 0,00005). El ángulo medio obtenido en la revisión fue de 175,58° ± 2,07° (p < 0,00005).
En el posoperatorio, 9 rodillas se encontraban entre 178-177°, 31 rodillas presentaron un ángulo de 176-173° y 3 rodillas tenían menos de 173°. En la última revisión una rodilla tenía un varo de 179°, 13 estaban entre 178-177°, 27 entre 176 y 173° y 2 con menos de 173° (fig. 3).
Figura 3. Valoración del ángulo femorotibial: preoperatorio y revisión.
A los 6 años y medio de evolución, 37 casos presentaron excelentes resultados clínicos con un mantenimiento del alineamiento del miembro intervenido.
La invasión celular de las cuñas y su osteointegración se confirmó histológicamente en un caso que fue rescatado con una prótesis total (fig. 4).
Figura 4. Áreas de hueso esponjoso de apariencia morfológica microscópica normal integradas histológicamente en el material granular eosinófilo de origen bioprotésico (H-E; 40 X).
No hemos encontrado en nuestra serie diferencias significativas entre los grados de corrección obtenidos en el preoperatorio, postoperatorio al año y en la revisión actual, y la utilización de grapas.
DISCUSION
Las cuñas de fosfato tricálcico pueden ser utilizadas como sustitutos óseos14-21, pues la interacción entre la cerámica y el tejido óseo permite cambios químicos y biológicos específicos. La porosidad media de la cerámica, entre 250-400 µm, tiene capacidad osteconductora, permitiendo la invasión celular y tisular. No hemos encontrado signos de intolerancia a las cuñas de fosfato tricálcico en ninguno de los casos de nuestra serie. Su osteointegración radiográfica ha sido constante y, aunque hemos tenido pérdidas de corrección angular de la osteotomía a largo plazo, no es responsable directamente el sustituto óseo. Los tres criterios establecidos por Lascart et al17: tolerancia clínica, osteointegración radiológica y mantenimiento de la corrección se cumplen en nuestra serie.
La colonización ósea comienza desde la segunda a la tercera semana18, pero la consolidación no la hemos observado hasta el tercer mes. Su resistencia mecánica es lo que modera nuestro entusiasmo, 10-20 Mpa de ruptura media en compresión18. Sus ventajas sobre el injerto ilíaco son innegables22-24, pues requiere menos tiempo quirúrgico, no presenta morbilidad local del sitio dador del injerto y consigue una mejor corrección angular por la forma de las cuñas ya preparadas en distintas medidas. Se han utilizado cuñas de otros materiales, cerámica de alúmina porosa, cuñas de cemento, hidroxiapatita, para paliar estos inconvenientes del injerto ilíaco18,22,23,25, con buenos resultados.
La osteotomía tibial de adición por vía medial es utilizada frecuentemente6,23,26,27. Una de las ventajas de la técnica que hemos realizado utilizando cuñas de fosfato tricálcico estriba en su fácil eventual conversión a una artroplastia total de rodilla con una pequeña incisión cutánea que no interfiere el abordaje posterior, descenso leve de la rótula, callo óseo poco exuberante, no disminuye la reserva ósea del paciente y necesita poco material de osteosíntesis22,28,29.
Con relación a la corrección angular que se consigue con una osteotomía tibial de adición interna, Debeyre y Artigou7 sobre 188 rodillas con una media de seguimiento de 5 años admiten un 55% de normocorrección (170-175° intervalo 5-10°), 30,7% de hipocorregidas y 14,2% de hipercorrecciones. Hernigou30 sostiene que sólo un tercio de las rodillas operadas por él, con 20 años de evolución, mantenían resultados satisfactorios. Este mismo autor24 habla de la dificultad para obtener con precisión un ángulo de corrección de la osteotomía adecuado, y presenta una revisión de 101 gonartrosis fémoro tibiales internas en donde más del 25% tienen una corrección postoperatoria por debajo del intervalo 3-6° de valgo y establece un modelo matemático para su cálculo, tanto en el plano frontal como sagital. La corrección angular es un factor determinante en la obtención de buenos resultados. Nosotros obtenemos resultados menos satisfactorios en rodillas hipocorregidas a medio plazo que en rodillas hipercorregidas.
La eficacia de la osteotomía tibial es limitada en el tiempo. Incluso rodillas que tienen una corrección angular ideal pueden estar expuestas a la recidiva a lo largo de su evolución, tanto de la sintomatología como de la deformidad en varo4,5,7,30,31. Uno de los factores a tener en cuenta en la valoración de los resultados de una osteotomía tibial es el tiempo de seguimiento de cada serie, siendo escasos los trabajos publicados a medio y largo plazo4-6,26,30-33. Debeyre y Artigou6 afirman que cuanto más laxa e hipocorregida está una rodilla, peores resultados obtiene. En nuestra serie, con un seguimiento medio de 4 años, obtenemos un 86% de buenos resultados, aunque no puede ser comparada a otras series de seguimiento más largo, en donde el deterioro a partir de los 7 años es la norma4,30-33.
La descarga de la extremidad intervenida, durante 2 a 3 meses, permite la consolidación de la osteotomía fijada con grapas. Cuando comprobamos en quirófano la estabilidad del montaje con la cuña de fosfato tricálcico no realizamos osteosíntesis. No hemos tenido complicaciones o pérdidas de corrección significativas. Sin embargo, algunos autores preconizan6,8,22 la estabilización con placa atornillada que, en nuestra opinión, complica y dificulta una posterior PTR.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
J.M. Sarabia Condes.
C/ R. Levante, 12, edif. Castilla 6o B.
30008 Murcia.
Correo electrónico: j_sarabia_condes@hotmail.com
Recibido: abril de 2005.
Aceptado: septiembre de 2006.
