Las luxaciones de codo son las segundas, en orden de frecuencia, después de las del hombro. Dado lo evidente de sus manifestaciones clínicas, es excepcional que una luxación llegue a ser inveterada por falta de diagnóstico o de asistencia en las primeras 24 horas. Así pues, las luxaciones inveteradas de codo son raras en nuestro medio, y serían más propias de países subdesarrollados1,2.
No obstante, también puede producirse una luxación inveterada de codo por una nueva luxación tras la reducción inicial, real o aparente, y un seguimiento inadecuado del paciente. Además, el codo luxado es capaz de adquirir cierta movilidad activa, lo que se denomina «falsa reducción», que puede hacer pasar desapercibida la lesión. Se presenta un caso de luxación inveterada de codo, de 4 meses de evolución, tras una reducción inicial correcta confirmada radiológicamente.
CASO CLINICO
Se trata de una mujer de 38 años sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias de un centro hospitalario por una caída casual, siendo diagnosticada de luxación postero-externa de codo izquierdo (fig. 1A y B). Procedieron a reducir la luxación y, tras la comprobación radiológica de una correcta reducción (fig. 1C), se inmovilizó la extremidad con una férula braquial de yeso. Remitieron a la paciente a su traumatólogo del ambulatorio para el seguimiento posterior y retiraron la férula a las 4 semanas para comenzar la rehabilitación.
Figura 1. Luxación inicial: proyecciones radiológicas frontal (A) y lateral (B); comprobación radiológica (C) de la reducción de la luxación. Luxación inveterada (D, E) y su tratamiento mediante reducción abierta y estabilización con agujas de Kirschner (F).
A los 4 meses, finalizado el período de rehabilitación, acudió de nuevo a su especialista, el cual, después de practicar estudio radiológico (fig. 1D y E), la derivó a nuestro hospital con el diagnóstico de luxación inveterada de codo. Clínicamente, la paciente refería leves molestias articulares y no precisaba analgésicos. A la exploración, el codo luxado no mostraba una deformidad externa evidente comparado con el contralateral, dado que se trataba de una paciente obesa; el balance articular era de 50° de extensión, 80° de flexión y una pronosupinación completa. Las maniobras de varo y valgo no mostraban inestabilidad.
El estudio radiológico confirmaba la luxación inveterada (fig. 1D y E), y se observaban cambios tróficos en la articulación, como irregularidad de las superficies articulares, osteoporosis subcondral y calcificaciones periarticulares.
Fue intervenida quirúrgicamente, practicándose una artrólisis por vía posterior (plastia de tríceps V-Y), limpieza de la fibrosis y de las adherencias articulares, reducción de la luxación y contención con agujas de Kirschner desde olécranon a húmero y desde paleta humeral a la cabeza del radio (fig. 1F).
A las 2 semanas se retiraron las agujas y se mantuvo una inmovilización con férula dorsal con el codo en flexión de 90°, que solamente se retiraba para realizar movimientos pasivos asistidos. A las 5 semanas se retiró definitivamente la férula y comenzó rehabilitación activa. A los 3 meses (fig. 2A y B) se mantenía la reducción y el examen radiológico mostraba osteoporosis y calcificaciones periarticulares.
Figura 2. Caso clínico. Estudio radiológico, frontal (A) y lateral (B), a los 5 meses. Estudio radiológico, frontal (C) y lateral (D), al año de evolución.
Al año, el codo era estable, tenía un balance articular de 30° de extensión, 130° de flexión y una pronosupinación completa. La paciente no refería molestias y se había reincorporado a su actividad laboral como dependienta. La radiografía (fig. 2C y D) mostraba calcificaciones a nivel de tróclea y de la articulación radiocubital proximal, y se evidenciaban cambios artrósicos. A los 5 años seguía asintomática, el balance articular no había variado y la radiología no mostraba progresión de los cambios degenerativos artrósicos.
DISCUSION
En la luxación inveterada de codo la probabilidad de restablecer una función articular útil por reducción abierta como único gesto quirúrgico es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre la lesión y la intervención1,2. La mayoría de autores1,3,4 coinciden en que el tiempo transcurrido sin reducir la luxación va a determinar el tratamiento a realizar y el pronóstico de esta articulación.
Aunque algunos autores5,6 abogan por practicar una reducción abierta de la luxación inveterada de codo, independientemente del tiempo transcurrido, otros2-4 afirman que si se realiza la reducción abierta antes de los 3 meses de evolución de la lesión, generalmente los resultados son aceptables, pero si este tratamiento se lleva a cabo transcurridos 3 meses, los resultados no son satisfactorios y debería realizarse una artroplastia de codo como tratamiento inicial.
En este caso, pese a que habían transcurrido 4 meses, se decidió practicar una reducción abierta para reponer la congruencia articular, pensando que si el resultado no era satisfactorio probablemente la paciente precisaría una artroplastia. Actualmente, aunque hayan aparecido cambios radiográficos degenerativos artrósicos, no se plantea la artroplastia de codo, dada la buena evolución clínica de la paciente; además, en largas series se ha comprobado que este tipo de secuelas suelen ser bien toleradas7.
A partir de un solo caso no se pueden obtener pautas de actuación generales, pero este caso es suficientemente ilustrativo para extraer de él, al menos, dos conclusiones: la primera sería la necesidad de hacer una valoración correcta en urgencias de las lesiones ligamentarias8 que acompañan a las luxaciones de codo y la segunda que, aunque se opte en el episodio inicial de una luxación de codo por un tratamiento quirúrgico o por un tratamiento conservador, es importante el control y seguimiento correctos de la lesión para evitar recidivas. Tras la reducción inicial de una luxación de codo se debería realizar un seguimiento de la lesión mediante estudios radiológicos semanales, especialmente durante las tres primeras semanas, para evitar que esta lesión derive en una luxación inveterada.
