El pie plano flexible es una de las alteraciones más frecuentes vistas en las consultas de ortopedia infantil, aun así su tratamiento, tanto ortopédico como quirúrgico, está sujeto a controversia, incluso no están claros los límites objetivos a partir de los cuales se define un pie plano, habiendo pocos estudios al respecto1,2. El pie plano flexible es aquel que en situación de apoyo el arco plantar se colapsa, recuperándose en descarga y que presenta una o varias de estas deformidades: valgo del calcáneo, abducción y supinación del antepié.
Actualmente existe acuerdo en no realizar ningún tratamiento sobre un pie plano flexible asintomático, ni siquiera ortopédico. El problema surge ante un pie doloroso incapacitante y que no responde al tratamiento conservador y en el que se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Se han descrito múltiples opciones quirúrgicas: métodos sobre partes blandas, artrodesis tarsianas, osteotomías o combinaciones de éstos1,3-5 . Estos tratamientos presentan efectos secundarios sobre la movilidad y flexibilidad del pie.
En 1958 Chambers sugirió la primera artrorrisis mediante la introducción de un taco de hueso en el seno del tarso con el objetivo de corregir la relación astrágalo calcánea y elevar el arco plantar interno6. En 1976 y 1985 Viladot y Giannini, respectivamente, diseñaron prótesis para la realización de esta técnica7,8. Este procedimiento, a priori al no realizar fijación de ninguna articulación ni alterar tejidos blandos, no tendría los efectos secundarios de otras técnicas.
Entre los años 1987-1990 en nuestro servicio de ortopedia infantil se realizó un estudio prospectivo preliminar utilizando la prótesis de Giannini en la artrorrisis subastragalina, con el objetivo de valorar sus efectos sobre el pie plano flexible9. En el presente estudio se evalúan los pies intervenidos entonces con el fin de comprobar la efectividad de este método quirúrgico y evaluar la existencia de posibles complicaciones y los resultados definitivos y estables a largo plazo en pacientes con madurez esquelética.
MATERIAL Y MÉTODO
Durante el período comprendido entre 1987 y 1990 fueron intervenidos 23 niños (15 varones y 8 mujeres), correspondiendo a 41 pies. Tenían una edad media de 10 años. La indicación quirúrgica en todos los casos fue la presencia de pie plano flexible con deformidad tanto clínica como radiográfica, acompañado de sintomatología de dolor persistente con limitación de la actividad, que no mejoró con tratamiento conservador (duración media 4,5 años).
Se llevó a cabo una primera revisión de estos pacientes a los 2,1 años de seguimiento medio, cuyos resultados preliminares han sido publicados en 19929. Se realiza una nueva valoración actual de estos pacientes en edad adulta, con un tiempo de seguimiento medio de 13 años (12-14,2).
De los 23 pacientes iniciales fueron revisados 16 (10 varones y 6 mujeres), correspondiendo a 30 pies. La edad media fue de 22,5 años (20-25). Los criterios de evaluación utilizados en las dos revisiones han sido los mismos: la clasificación de Smith y Millar como criterio clínico (tabla 1)10; la medición de 5 ángulos radiográficos como criterio radiográfico (tabla 2).
La técnica quirúrgica empleada fue rápida y sencilla: colocación de la prótesis subastragalina de Giannini mediante abordaje externo sobre el seno del tarso, con eventual alargamiento del tendón de Aquiles si no se consigue una flexión dorsal del tobillo superior a 90°. La prótesis se retiró en todos los casos después de un tiempo mínimo de 18 meses desde la operación.
RESULTADOS
En la revisión actual de los pies, clínicamente obtuvimos un resultado excelente en 22 pies, bueno en 5 pies y malo en 3 pies. En la tabla 3 se muestran los resultados clínicos comparativos del estudio preliminar 1992) y del actual (2003). En las figuras 1, 2 y 3 se representa la evolución individualizada de los parámetros clínicos de dolor, arco plantar y valgo del calcáneo, tanto preoperatorio como postoperatorio a corto plazo y largo plazo.
Figura 1. Evolución del parámetro dolor, fatiga/molestia persistente. Pre-IQ: previo a la intervención quirúrgica.
Figura 2. Evolución del arco plantar. Pre-IQ: previo a la intervención quirúrgica.
Figura 3. Evolución del valgo del calcáneo. Pre-IQ: previo a la intervención quirúrgica.
Los resultados radiográficos obtenidos según las mediciones angulares realizadas fueron: el ángulo de Costa-Bartani se normalizó o mejoró casi completamente en 19 pies y la corrección fue insuficiente en 11 pies (corrigió una media de 12°, ángulo medio final 130°).
La línea de Méary se normalizó o mejoró casi completamente en 20 pies y la corrección fue insuficiente en 10 pies (corrigió una media de 13°, ángulo medio final 4°). La corrección radiográfica media obtenida en las mediciones realizadas: prequirúrgica, estudio a corto plazo y estudio a largo plazo, se muestran en la tabla 4.
En cuanto a los malos resultados, uno de los pies presentó una movilización temprana de la prótesis con pérdida de la reducción radiográfica obtenida (Costa-Bartani 156° prequirúrgico, 136° postquirúrgico y 146° en la última evaluación). Persistió con clínica dolorosa, limitación funcional y deformidad en valgo evidente, lo que llevó a realizar una triple artrodesis en el año 1993. En cuanto a los otros dos pies, pertenecientes al mismo paciente, tras la inserción de la prótesis comenzó con clínica de pie plano espástico, lo que llevó a la retirada de las prótesis y pérdida parcial de la reducción conseguida. Fue reintervenido, utilizando la misma prótesis a pesar de lo cual la mejoría clínico-radiológica fue parcial. En las figuras 4, 5 y 6 se presenta uno de nuestros casos.
Figura 4. Radiografía lateral de un pie plano de nuestro estudio.
Figura 5. Imagen radiográfica lateral, 7 meses después de la artrorrisis subtragalina del mismo caso de la figura 4.
Figura 6. Radiografía lateral del mismo caso de las figuras 4 y 5. Resultado final satisfactorio.
DISCUSION
Cuando un cirujano ortopédico se encuentra ante un pie plano flexible doloroso y se han descartado otras causas de dolor que no sea el propio pie plano, debe decidir el tipo de tratamiento que realizará al niño, con el objetivo de corregir el problema y aliviar la preocupación familiar que éste genera4,6,11-13. Una opción es el tratamiento ortopédico, puede servir para tratar la sintomatología del pie y el ansia de los padres, pero no es capaz de corregir el pie plano4,11,13,14. Actualmente existe acuerdo en no tratar los pies planos flexibles asintomáticos, ya que tras el crecimiento hay un 95% de posibilidades de tener un pie normofuncional en la edad adulta15; además existen estudios que demuestran la falta de relación entre lesiones deportivas y atletas con pies planos16. El problema surge ante un pie plano flexible con clínica dolorosa persistente tras tratamientos conservadores previos. La persistencia del valgo y la consecuente carga anómala que sufre por alteración de la biomecánica puede traer secuelas en la edad adulta como: artrosis de articulaciones tarsianas, tendinitis del tibial posterior, talalgias, plantalgias, metatarsalgias, síndrome del túnel tarsiano, impingement óseo extraarticular del seno del tarso o peroneo- calcáneo, deformidades del antepie, hallux valgus, dolor anterior de rodillas, dolor lumbar, dolor de cadera1,8,12,17-23.
Cuando los tratamientos conservadores fallan, nos obliga a tener una opción quirúrgica con el fin de evitar estas complicaciones y conseguir un apoyo y distribución de cargas normales en el pie cuando sea adulto. Se ha determinado que el 4%-5% de los pies planos puede ser corregido mediante cirugía15, en nuestra casuística el 1,4% de los pies planos flexibles presentó criterios quirúrgicos9. La artrorrisis subastragalina se presenta como una opción menos agresiva que otras técnicas previas; están descritos resultados óptimos con esta técnica y con diversos tipos de prótesis6,8,18,24, aunque también hay descritos resultados pobres4,12.
Este procedimiento intenta realinear el pie corrigiendo la posición astragalina y limitando la eversión calcánea mediante el uso de un implante. Biomecánicamente la influencia del implante no parece bloquear los movimientos independientes a través de la articulación subastragalina, además los movimientos del tarso ocurren con los mismos parámetros direccionales que las articulaciones normales y ofrece una supinación fisiológica del tarso durante el apoyo. La artrorrisis provoca rotación externa y dorsiflexión del astrágalo, inversión del escafoides, cuboides y calcáneo e inversión del escafoides relativa al cuboides1,25.
En nuestro estudio, realizado con la prótesis de Giannini, hemos observado que a largo plazo las complicaciones han sido mínimas, un 90% de los resultados son excelentes o buenos, mientras que un 10% son malos. Ninguno de los resultados clínicos excelentes o buenos de la valoración preliminar ha evolucionado a malo en la actualidad. En cuanto a la corrección radiológica obtenida desde la intervención, observamos que no se ha perdido hasta la fecha (tabla 4). Todos los ángulos medidos han mejorado; el de Costa-Bartani presentó una mejoría media de 12°, la línea de Méary de 13°, la divergencia astrágalo-calcánea de 11,5°, resultados que concuerdan con otros estudios, incluso con otras técnicas quirúrgicas como la osteotomía de Evans3,4,8,18,24.
No vimos alteraciones óseas radiológicas ni de la movilidad, ni en las articulaciones implicadas en la artrorrisis. Ninguno de los pacientes se ve limitado para realizar sus actividades cotidianas, excepto los malos resultados de 2 pacientes.
La intervención se realizó entre los 8 y 12 años de edad, momento en el cual persiste potencial de crecimiento para que se produzcan fenómenos de remodelación articular y se restaure la relación entre astrágalo y calcáneo1,18-20.
Como conclusión, la artrorrisis subastragalina con prótesis de Giannini en pie plano flexible con sintomatología persistente se presenta como un método quirúrgico rápido, sencillo, capaz de conseguir una corrección buena y mantenida a largo plazo. No se observaron trastornos de la movilidad articular ni alteraciones óseas en la región tarsiana, derivados de esta técnica. La clave está en una evaluación preoperatoria correcta con el fin de pronosticar qué pies son susceptibles de sufrir las secuelas de un pie plano en la edad adulta y por lo tanto beneficiarios de este método de tratamiento.
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