Hasta no hace muchos años, el atrapamiento o choque femoroacetabular (AFA) ha sido un gran desconocido en nuestra especialidad. Se conoce en la literatura anglosajona como femoroacetabular impingement (FAI). En el VI Congreso de la Sociedad Española de Cirugía de la Cadera, (SECCA) celebrado en Burgos los días 17 y 18 de junio de 2004, con motivo de la presentación de nuestra experiencia y técnica quirúrgica personal, se acordó denominarlo síndrome de AFA o CFA en la lengua española1. En este tema de actualización hemos realizado una revisión de conceptos sobre el síndrome de AFA.
CONCEPTO
Debido a que hace poco tiempo que esta patología ha sido mundialmente reconocida, no es hasta el año 2003 que el AFA se incluye dentro del Grupo Germano-Suizo2 para el estudio de la artrosis del adulto joven, como una de las causas de artrosis de origen mecánico. Su mecanismo lesional lo podríamos definir en el siguiente párrafo:
En los movimientos de flexión-aducción-rotación interna y combinados se produce un efecto de impactación directo de la interfaz cabeza-cuello femoral sobre la porción articular correspondiente a la pared anterior del acetábulo, lo cual incidirá, dependiendo del diferente patrón morfológico entre el fémur y el acétabulo, en cambios de tipo degenerativo, tanto del complejo cápsulo-labral, como del cartílago articular de ambas estructuras. Partiendo de los estudios del Grupo Germano-Suizo para el estudio de la artrosis en el adulto joven2 se ha desarrollado el algoritmo que se incluye en la tabla 1
Hoy día se sabe que multitud de factores, incluyendo bioquímicos, genéticos y deformidades adquiridas, pueden contribuir a la artrosis de la cadera. Aunque el mecanismo patogénico del proceso degenerativo es bien conocido en la displasia de cadera, la patogénesis exacta de la artrosis idiopática no se ha podido establecer bien. Ganz et al3, basándose en su experiencia clínica de más de 600 caderas revisadas quirúrgicamente, describen el AFA como un mecanismo por el que se desarrolla una artrosis precoz en la mayoría de las caderas no displásicas. Este concepto de AFA hace más hincapié en la cinemática coxofemoral que en alteraciones axiales de la carga.
No obstante, el hecho de que una morfología anómala en la cadera pudiera ser la responsable de una artrosis de la cadera no es algo nuevo. Ya Stulberg4 y Murray5, hace 30 años, relacionaron una anormalidad de la interfaz cabeza-cuello con la aparición de una artrosis «idiopática». Ellos fueron precisamente quienes denominaron a esta anormalidad en la cabeza femoral como de «mango de pistola». Sin embargo, no pudieron describir el mecanismo por el que se producía en estos pacientes la degeneración articular.
Hoy en día, sí se sabe por qué se produce lo que denominamos AFA. Ello es debido a diversos factores. Hace cuatro años Ito et al6, del grupo suizo-bernés, publicaron un método para medir con una técnica de resonancia magnética nuclear (RMN) especial modificada la lateralidad (en la terminología anglosajona conocida como offset) del complejo cabeza-cuello femoral. Ellos evaluaron pacientes que no habían aún comenzado con signos de degeneración artrósica, pero que ya presentaban un AFA.
Otros trabajos7 detallan que más del 90% de las lesiones labrales acetabulares asientan, si superponemos a la situación del acetábulo el sentido horario de las agujas de un reloj, entre las diez de la mañana y las tres de la tarde, lo que refuerza aún más la importancia de esta patología.
Para darnos cuenta de la dimensión de este concepto aconsejaríamos realizar la reflexión siguiente: «... cuando implantamos un componente cotiloideo en su posición de anteversión correcta, ¿ cuántas veces hemos tenido que realizar una regularización de la pared anterior del acetábulo para evitar su contacto directo con el cuello protésico en el movimiento de flexión-rotación interna ?, con su consabido riesgo de usura e incluso luxación».
MECANISMOS DE ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR
Ganz et al8,9, posiblemente el grupo que más ha estudiado esta problemática, pone de manifiesto las diferentes modalidades de AFA. Ya en 1999 se describió este síndrome como una complicación por sobrecorrección de su hoy día mundialmente reconocida y aceptada osteotomía periacetabular tridimensional9-11 para el tratamiento de las displasias de cadera por insuficiencia de cobertura acetabular congruentes. Para Ganz et al12,13 existirían dos mecanismos básicos de producción del AFA diferentes y 4 tipos base de cadera:
Por un lado el efecto-cam, causado por una cabeza femoral anormal, que presenta un radio cada vez mayor, y que en movimientos bruscos, especialmente en la flexión, crea fuerzas cizallantes que producen una abrasión desde fuera hacia el interior del cartílago del margen acetabular anterosuperior y su avulsión tanto del labrum como del hueso subcondral. La avulsión condral es la que finalmente irá despegando el labrum, que inicialmente no se afecta. Este mecanismo es más frecuentemente observado en individuos varones deportistas6 (fig. 1A). Existirán dos situaciones en las que este proceso se agudizará de manera secundaria. Tal es el caso de las secuelas de epifisiolisis 14,15, como en las secuelas de fracturas del cuello femoral con mayor-menor retroversión de la cabeza femoral6.
Figura 1. Mecanismos de atrapamiento o choque femoroacetabular. (A) Efecto «cam«: en el efecto «cam» la esfericidad de la cabeza femoral no interfiere en extensión a nivel del acetábulo, mientras que en flexión el labrum acetabular es levantado por la propia esfericidad cambiada de la interfaz cabeza-cuello femoral, que ejerce un efecto de compresión directo de fuera hacia adentro en el cartílago de la pared anterosuperior del acetábulo. (B) Efecto «pinza«: en el efecto «pinza» es el cuello femoral el que choca con el labrum y una banda estrecha de pared acetabular. Se producirá un efecto de contragolpe en el margen posteroinferior del acetábulo en la medida en que este choque anterior del cuello femoral ejerza un mecanismo de palanca sobre la cabeza hacia fuera.
El segundo mecanismo es el efecto-pinza, resultado del contacto lineal entre el margen acetabular y la interfaz cabeza-cuello femoral. Se trata de una cabeza femoral de morfología normal que por impactación sobre el reborde acetabular lo va deformando. Si se produce de manera generalizada con el tiempo se producirá una coxa profunda, o localmente una excesiva cobertura anterior7. Aquí la primera estructura en afectarse, contrariamente al caso anterior, es el labrum acetabular. Si progresa este fenómeno de impactación se formarán gangliones intrasustancia y osificación marginal labral que producirá un efecto de mayor profundización y empeoramiento progresivo por exceso de cobertura. Asimismo, este efecto de pinza producirá semejantes alteraciones en el margen posteroinferior del acetábulo por un mecanismo de contragolpe. Si comparamos las lesiones condrales del efecto-cam con las del efecto-pinza veremos que estas últimas se limitarán a un área más pequeña y lineal del margen acetabular. El efecto-pinza se puede apreciar con más frecuencia en los pacientes de mediana edad y sexo femenino que practican actividades deportivas que exigen una sobresolicitación de las caderas (fig. 1B).
TIPOS BÁSICOS DE CADERA EN LOS QUE SE PUEDE PRODUCIR ATRAPAMIENTO FEMOROACETABULAR
Teniendo en cuenta los mecanismos descritos en el apartado anterior, se consideran a continuación 4 tipos básicos de cadera en los que se puede producir AFA:
Tipo A
Es el caso de una articulación coxofemoral morfológicamente normal, que desarrolla un AFA por sobresolicitación mecánica, debido a movimientos bruscos repetitivos de impacto-desaceleración, en actividades que requieren una movilidad extrema en flexoextensión. Tal sería el caso en la práctica de ciertas artes marciales (Kick-boxing, Twae-Kwondo, Kung-Fu, etc.), las pruebas atléticas de velocidad-carreras de vallas, el fútbol clásico europeo, etc. En estas actividades se produce un fenómeno de impactación de la porción acetabular anterior por hiperflexión, «mecanismo de golpe» y en la pared posterior por «contragolpe». En esta situación particular la primera estructura en afectarse será el labrum acetabular12 (fig. 2A).
Figura 2. Tipos de atrapamiento o choque femoroacetabular. (A) Morfotipo normal. (B) Exceso de pared anterosuperior acetabular o coxa retroversa. (C) Giba anterosuperior en la interfaz cabeza-cuello femoral. (D) Combinación de giba femoral con pared anterior acetabular aumentada.
Tipo B
Se trata de un dismorfismo acetabular que conduce a un AFA. En el se describe un atrapamiento causado, por un exceso de pared anterior del acetábulo, especialmente anterosuperior, o incluso por un acetábulo retroverso. El grupo bernés describe la retroversión del acetábulo como una apertura acetabular orientada en sentido posterior, en referencia al plano transversal y sagital16. Puede que un acetábulo retroverso exista en el contexto de una asociación aún más compleja de alteraciones en el desarrollo de la articulación, como resultado de una displasia postraumática17,18, o asociada a una extrofia vesical19. Puede aparecer aislado o ya representado con alteraciones preartrósicas16,20. El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa como un impedimento limitante a la flexión con aducción y rotación interna de la cadera, lo cual predispone y produce un atrapamiento que conllevará, con el paso del tiempo y dependiendo en gran manera del grado de actividad del paciente, a lesiones cartilaginosas y del complejo capsulolabral (figs. 2B y 3).
Figura 3. Radiografía anteroposterior ortostática de las articulaciones coxofemorales, con el paciente bien apoyado sobre el chasis y a una distancia focal de 120 cm. Obsérvese el «signo del lazo» en ambas caderas en el acetábulo. (A) Imagen radiográfica. (B) Esquema mostrando en detalle el mencionado «signo del lazo».
Desde el punto de vista radiológico el «signo del lazo», (conocido en la bibliografía anglosajona como cross-over sign), o el signo de la superposición de ambas paredes anterior y posterior en una radiografía simple ortostática de las articulaciones coxofemorales son signos guía de esta alteración. Se observará un centro de rotación de la cabeza femoral por fuera del reborde acetabular posteior21. Un diagnóstico más detallado de la retroversión acetabular se podrá establecer mediante tomografía axial computarizada (TAC) con cortes transversales16, 22.
Existe una técnica quirúrgica para corregir la retroversión acetabular completa en caderas sin signos degenerativos, como es la osteotomía tridimensional periacetabular de Ganz, con una alta supervivencia7. En este caso sólo dicha técnica tendría un carácter reorientativo hacia una anteversión más fisioanatómica7. Sin embargo, dada la morbilidad o riesgos quirúrgicos potenciales de este procedimiento23 entendemos que en individuos deportivamente activos y que ya muestren cambios incipientes artrodegenerativos existirían otras opciones terapéuticas quirúrgicas de menor morbilidad1, 12.
Tipo C
Se caracteriza por una deformidad de la superficie o interfaz cabeza-cuello femoral, que ocasiona una menor lateralidad funcional del cuello femoral, o lo que es lo mismo, en términos anglosajones, un offset más corto. Se trata de una deformidad a la que hasta hace bien poco, y aun todavía, no se le presta la importancia real que ella tiene como mecanismo de producción de alteraciones degenerativas coxofemorales. Precisaríamos de estudios epidemiológicos que nos pudieran establecer de una manera más categórica su prevalencia real. Sin embargo, es una observación frecuente en la consulta habitual de nuestra especialidad en sujetos que acuden por una inguinocoxalgia de características mecánicas, y especialmente más acusada en los movimientos y posiciones reiteradas que intentan imprimir flexión-rotación interna-aducción.
Este tipo de deformidad causa un efecto de tope en los movimientos antes descritos, y puede observarse perfectamente en proyecciones radiológicas anteroposterior, axial y falso perfil de Lequesne-Sêze (figs. 2C y 4). La imagen radiológica es la de una giba en la interfaz cabeza-cuello femoral anterosuperior, que elimina la morfología anatómica normal en esta zona. En la literatura anglosajona se conoce esta imagen, en la proyección radiológica anteroposterior, como de «empuñadura de pistola» (pistol grip sign)4, 5, 24. Creemos que resulta más sencillo en nuestra lengua denominarlo «el signo de la giba». En otras ocasiones no observaremos una clara giba, sino una cabeza femoral de tamaño superior a su concavidad correspondiente acetabular13. Comparado con los tipos de atrapamiento antes mencionados la primera estructura en afectarse será el cartílago de la pared anteriosuperior del acetábulo, así como la zona correspondiente a la giba anterosuperior o donde se incrementa el radio de curvatura de la cabeza femoral14.
Figura 4. Giba femoral anterosuperior perfectamente observable en las tres proyecciones: (A) anteroposterior, (B) falso perfil y (C) axial.
En 1991 Tönnis y Heinecke describieron dicha deformidad preartrítica, en 59 pacientes con edades comprendidas entre los 15 y 55 años, caracterizada por una anteversión reducida, a la que denominaron «síndrome de anteversión femoral disminuida»25. Puede que, efectivamente, algunos de estos pacientes puedan corresponder a formas subclínicas de epifisiolisis14,15 , de la enfermedad de Perthes2, 6, 26 o incluso a alteraciones en el crecimiento fisario27.
Tipo D
Esta situación traduce aún un mayor grado de atrapamiento, pues constituye la combinación de los tipos A y B de atrapamiento, dado que una interfaz cabeza-cuello femoral con un radio de curvatura de la cabeza femoral distal y progresivamente superior articula con una pared anterior acetabular excesiva e incluso lo puede hacer con un acetábulo retroverso (fig. 2D). Evidentemente esta situación puede empeorar en caso de asociarse a coxa retroversa, secuelas de epifisiolisis16 o incluso coxa vara. En tal caso se deberá considerar la asociación de técnicas de osteotomía femoral correctoras6, 7, 24.
DIAGNÓSTICO
Para identificar el síndrome de AFA es esencial obtener del paciente los siguientes datos relativos a su historia clínica:
Anamnesis
El paciente refiere dolor durante e incluso después de aquellas actividades que ejercen un movimiento o posición repetitiva en flexión-aducción-rotación interna. No necesariamente debe única y exclusivamente limitarse a la práctica del ejercicio físico. Una sedestación prolongada en dicha posición, como lo puede ser la conducción de vehículos a motor, puede despertar el dolor en el paciente. Es importante poderlo distinguir de tendinitis de abductores, osteopatías de pubis o incluso de hernias inguinales. Cabría plantearse de una manera retrospectiva aquellos casos que fueron diagnosticados de estas entidades mencionadas, tratados infructuosamente y en los que a medio-largo plazo se pudo constatar una evolucionada coxartrosis. No olvidar las actividades de mayor riesgo, como son las artes marciales, el fútbol europeo, las carreras de velocidad, las vallas, el hockey sobre hielo, etc. y todo deporte que implique de una manera u otra flexiones con rotación bruscas de la cadera e impactos y desaceleraciones.
Exploración clínica
Test de atrapamiento positivo2
Cuando el paciente evoca dolor a la maniobra del explorador de pasar de flexión de 90 grados con rotación inerna a flexiónaducción-rotación interna de la cadera. En ausencia de signos de exploración complementaria radiológica, que nos hagan sospechar una alteración morfológica femoroacetabular, nuestra sospecha clínica irá encaminada inicialmente a una lesión del labrum acetabular. Será necesaria la realización de una RMN o incluso una artrorresonancia.
Test de aprehensión positivo
Cuando en extensión completa de la cadera, rodillas al borde de la mesa de exploración y el paciente manteniendo una flexión máxima asistida con sus propias manos de la cadera contralateral se evoca dolor al realizar rotaciones de externa a interna y viceversa.
Radiología
Se debe realizar siempre de forma protocolizada al menos una radiografía anteroposterior ortostática simple de ambas coxofemorales, en una única placa, con el paciente apoyado sobre el chasis de manera totalmente simétrica. Asimismo se deberá intentar la realización de proyecciones axial pura y falso perfil de Lequesne-Sêze28 de ambas caderas. Otras circunstancias que deberán ser evaluadas, y que obviamente empeoran la situación, son las retroversiones de la cabeza femoral, secuelas de epifisiolisis, coxa vara e incluso la propia enfermedad de Perthes. En cada caso se realizarán estudios radiológicos dinámicos en rotación externa-interna, pruebas radiológicos de Pawels29, no descartándose otras opciones correctoras quirúrgicas, si el caso así lo precisa30. Como signos radiológicos patognomónicos se deben considerar los siguientes: a) «signo del lazo» (cross-over sign7,21), que se obtiene por el adelantamiento del reborde acetabular anterior sobre el posterior en su posición más craneal, en una proyección anteroposterior. El centro de la cabeza femoral puede aparecer alejada de la pared posterior del acetábulo. Una retroversión más global del acetábulo se podrá observar cuando coinciden ambos rebordes acetabulares medialmente al centro de la cabeza femoral; b) «signo de la empuñadura de pistola o de la giba» (Pistol grip sign5,24) que revela la deformidad saliente anterosuperior de la interfaz cabeza-cuello femoral en los tipos C y D del SAFA. Deberemos tener presente los hallazgos radiológicos que traduzcan el estadio degenerativo coxofemoral, mediante la escala de de Tönnis 31.
Tomografía axial computarizada
Los cortes coronales, transversales y sagitales nos ayudarán a precisar, especialmente en los estadios 2 y 3 de Tönnis31 las formaciones osteofitarias. Asimiso son de utilidad para la medición de la anteversión-retroversión acetabular16,22. La representación tridimensional es útil para la identificación de las alteraciones femoroacetabulares, así como en nuestro caso para la planificación preoperatorio de la osteoplastia femoroacetabular que a continuación se detallará.
Resonancia magnética nuclear
Se realizarán cortes coronales, transversales y sagitales. Se observará la presencia o no de quistes paralabrales, muchas veces diagnosticados de quistes parapsoásicos, que al igual que los quistes meniscales no son más que la expresión de una rotura del labrum acetabular. Las proyecciones sagitales pueden ayudar mucho en la identificación de dichas roturas. Se recurrirá a la artrorresonancia con Gadolinio en los casos de sospecha clínica no corroborada con la resonancia convencional32,33. Para Ganz12,13 es indispensable esta exploración de manera sistemática en toda sospecha de AFA.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
El avance en el conocimiento de la patología del AFA, las causas que lo provocan y el desarrollo de técnicas menos invasivas hace que hoy por hoy ya no existan tan sólo dos opciones terapéuticas: el tratamiento conservador y la artroplastia de cadera.
Del mismo modo en que se utiliza la clasificación de Ahlback para valorar el estadio radiológico en relación con los cambios degenerativos en la rodilla34, Tönnis31 describió en 1976 una clasificación simple y práctica para la valoración de las indicaciones quirúrgicas en la cadera, tanto desde el punto de vista degenerativo articular, como a la hora de valorar el resultado y la supervivencia de los procedimientos quirúrgicos conservativo-articulares. Dicha clasificación se muestra en la tabla 2.
Así y por este orden, según el grado de deterioro degenerativo articular y el comienzo de la clínica, consideramos las siguientes opciones terapéuticas en el AFA:
1. Artroscopia de cadera, para la reparación de las lesiones labrales y regularización de mínimas gibas femorales. Reservada al grado 1 de Tönnis.
2. Osteoplastia femoroacetabular. Se realiza bien por vía transtrocantérica12, 35 o por vía anterior de Hueter1. Con ella se consigue el establecimiento de una circonducción ampliada que elimina el AFA. A través del propio abordaje es posible tratar las lesiones labrales, las gibas femorales y las paredes anteriores acetabulares excesivas, así como los osteofitos limitantes. Los autores indican esta técnica en los grados 1 y 2 de Tönnis.
3. Osteotomías correctoras femorales y acetabulares, que proporcionen una articulación más congruente, así como una mayor lateralidad femoral (offset). Un ejemplo de mejoría clara de esta situación lo tenemos en la osteotomía tridimensional periacetabular de reorientación de Ganz8,10. En los casos de coxa retroversa franca ha demostrado mejorar significativamente el AFA. En las secuelas de epifisiolisis con cabeza femoral retrovertida y vara estarán indicadas las osteotomías correctoras intertrocantéricas36. Todas las osteotomías también quedarán reservadas a los grados 1 y 2 de Tönnis.
4. Artroplastia de cadera (de superficie y/o artroplastia total). En el adulto ambas técnicas quedan reservadas al grado 3 de Tönnis. En este tema de actualización no se desarrolla esta cuarta opción quirúrgica, ya que por sí misma constituye un extenso tema de actualización.
LA ARTROSCOPIA EN EL ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR
La artroscopia de cadera es una de las opciones terapéuticas en los estadios iniciales del AFA37,38.
Desde el punto de vista anatómico artroscópico, existen dos áreas muy bien definidas: a) Área periférica: nos permite visualizar la región anterior e inferior del cuello femoral, con la importante impronta que deja el ligamento «fóvea-pectíneo». También es posible observar el cuerno anterior del labrum acetabular hasta el polo superior. Nos permite observar el cartílago de la cabeza femoral durante la flexo-extensión, rotaciones y abducción-aducción de la cadera. Es en esta área periférica donde la membrana sinovial es mejor visualizada, hasta su receso inferior. b) Área ílio-femoral: nos permite visualizar la fosa acetabular, el ligamento redondo, la superficie cartilaginosa articular, el capital de cartílago y el aspecto endoarticular del labrum.
En el AFA las indicaciones actuales para el empleo de la artroscopia son: a) La exéresis de una lesión labral en el caso de no ser posible su sutura. Se trata de una indicación clásica, si bien la sola resección no siempre se acompaña de resolución del dolor39. b) Desbridamiento parcial de pequeñas lesiones femoroacetabulares en pacientes con incipiente artrosis coxofemoral37,40,41. c) En el tratamiento del pinzamiento fémoro-acetabular como secuela de la enfermedad de Legg-Perthes26.
El rozamiento entre la cabeza femoral y la región anterior acetabular provoca una disminución de la movilidad, especialmente durante la flexión. Se han obtenido excelentes y buenos resultados en lo que respecta a la obtención de un rango de movimiento normal mediante el desbridamiento articular artroscópico. Sin embargo, el desbridamiento o la reinserción labral artroscópica debe ser realizado en estadios tempranos de AFA, ya que en estadios avanzados el espacio articular se encuentra francamente disminuido, otorgando una accesibilidad dificultosa o imposible en muchos casos.
Los resultados postoperatorios son excelentes o muy buenos. En resecciones artroscópicas labrales parciales en pacientes sintomáticos, siempre que no exista daño en el cartílago articular acetabular. En cambio, el desbridamiento labral en presencia de cambios artrósicos se asocia a resultados buenos o regulares 42,43.
Del mismo modo Mc Carthy incluye en su trabajo sobre indicaciones de la artroscopia en la cadera el desbridamiento de lesiones labrales y la exéresis de cuerpos libres, pero en ningún caso las caderas con cambios osteoartríticos41,44,45.
Como ya es bien sabido, existen otras indicaciones de la artroscopia en la cadera, como la extracción de cuerpos libres en pacientes con condromatosis y, dependiendo de la localización del cuerpo libre, la artroscopia se realizará con o sin tracción46,47. Otras indicaciones son las sinovectomías selectivas o parciales, el tratamiento de las artritis sépticas de cadera48,49, la extracción de cemento tras una prótesis total de cadera50, el tratamiento de las osteocondritis disecantes51 y las resecciones de los osteomas osteoides52.
CONDRO-OSTEOPLASTIA FEMOROACETABULAR POR OSTEOTOMÍA DE TROCÁNTER MAYOR
Teniendo presente la vascularización de la cabeza femoral e intentando exponer en toda su superficie la cabeza femoral y el acetábulo, Ganz et al35,53 propugnan el abordaje de la articulación de la cadera a través de una osteotomía del trocánter mayor, (al que previamente se han pasado y extraído dos tornillos de cortical de diámetro 4,5 mm, para reosteosintetizar exactamente el trocánter mayor al final de la cingia), respetando las inserciones del músculo vasto externo y de los músculos pelvitrocantéreos. Una vez realizada la osteotomía, y a través de una capsulotomía en «Z», se luxa la cabeza femoral hacia delante, liberando el ligamento redondo en una maniobra de rotación externa del miembro inferior. En primer lugar se inspecciona cuidadosamente el labrum acetabular, regularizando aquellas zonas que se hallen atriccionadas, y se resecan las zonas de labrum calcificado.
A continuación se revisa el cartílago acetabular, y mediante maniobras de circonducción, en especial las que conducen al AFA, se inspecciona toda el área de interfaz cabeza-cuello femoral. Atendiendo al estado del cartílago acetabular, en algunos casos se realizan perforaciones tipo Pridie. A continuación, mediante escoplos curvos, se regulariza el área femoral en la interfaz cabeza-cuello y el reborde emergente de la pared anterosuperior del acetábulo, en el caso de que ésta esté incrementada. Una vez asegurada una circonducción libre sin atrapamiento alguno, se cierra la capsulotomía con sutura continua no festoneada con hilo reabsorbible, y se reosteosintetiza el trocánter mayor con dos tornillos corticales del diámetro 4,5 mm12.
Esta técnica quirúrgica se basa en el estudio de este mismo grupo de Berna35,53 de la vascularización de la cabeza femoral. Demuestran que la cabeza femoral se irriga a través de ramos procedentes de la rama profunda de la arteria circunfleja interna, la cual viene protegida por las inserciones del obturador interno y externo y se halla a unos 15 mm de promedio de la cresta intertrocantérea.
Recientemente han publicado los resultados de su técnica en pacientes con un seguimiento mínimo de 4 años y máximo de 5,2, y un seguimiento medio de 4,7 años13. El estudio incluye un grupo de 19 individuos, 14 hombres y 5 mujeres, con una edad media de 36 años (rango, 21-52 años). Según la escala de valoración radiológica de Tönnis31 7 presentaban grado 0, 10 grado 1 y 2 grado 2. Obtienen, utilizando la escala clínica de Merle d'Aubigné54 13 resultados excelentes-buenos, con una mejora significativa del parámetro dolor que pasa de 2,9 puntos en el preoperatorio a 5,1 puntos en el último seguimiento (p=0,0051). El valor global de la cotación también mejora significativamente, (de 14,1 puntos preoperatorio a 16,5 puntos en el seguimiento, p = 0,015). Radiológicamente 14 caderas permanecen invariables (6 grado 0, 8 grado 1 y 1 grado 2), 3 mejoran (2 de grado 1 pasan a 0, 1 de grado 2 pasa 1) y 2 se deterioran (1 de grado 0 y 1 de grado 2).
No se produjo necrosis avascular de la cabeza femoral en ninguno de los casos. Sin embargo, 5 de los 19 pacientes precisaron por su clínica en este intervalo de tiempo artroplastia total de cadera. Esto sucedió en 2 casos en los que existía una artrosis grado 2 en el preoperatorio, 2 casos en los que existía una artrosis grado 1, pero en la que intraoperatoriamente se observó una avanzada lesión del cartílago acetabular13, y 1 caso de labrum acetabular calcificado no resecado. Ganz concluye que esta técnica quirúrgica es adecuada tan solo en casos que no presenten cambios artrodegenerativos avanzados13.
CONDRO-OSTEOPLASTIA FEMOROACETABULAR POR ABORDAJE ANTERIOR MINIMAMENTE INVASIVO (TÉCNICA PERSONAL)
Consiste en la resección del exceso de pared anterior acetabular, y la resección y regularización completa de la cabeza femoral respetando la irrigación de ésta a través de la rama profunda de la arteria circunfleja interna a través de un abordaje anterior mínimamente invasivo. Con dicha modificación de la técnica original de Ganz se evitan los riesgos inherentes a la osteotomía del trocánter mayor, así como se acorta a dos semanas el período de deambulación asistida con bastones ingleses tras la cirugía.
Esta alternativa quirúrgica surgió del estudio de especímenes con giba femoral y exceso de pared acetabular como alternativa a la osteotomía del trocánter mayor y luxación anterior de la cadera. Consideramos candidatos a la osteoplastia femoroacetabular por abordaje anterior modificado a aquellos pacientes que cumplen los siguientes criterios:
Pacientes activos desde el punto de vista de la actividad física, con fisis cerradas y limitación de la flexo-aducción rotación interna, refiriendo dolor en dicha posición ya sea en reposo, por ejemplo en sedestación, o bien durante o al final de la actividad física. En estos pacientes el test de atrapamiento es positivo y no siempre el de aprehensión. Muchos de ellos son pacientes que realizan especialidades deportivas que requieren movimientos forzados de flexión-aducción-rotación interna con impacto-desaceleración. En casos evolucionados pueden aparecer también lesiones por contragolpe en la pared posterior.
Se indica la osteoplastia en aquellas caderas de adultos jóvenes, grados 1 y 2 deTönnis31, con limitación de la flexo-rotación interna-aducción y con dolor de AFA ya descrito. Creemos que en adultos jóvenes con grado 3 de Tönnis, donde ya existe una desestructuración de la cadera, dicho tratamiento será simplemente paliativo, cuando no ineficaz. A menos que exista un expreso deseo del paciente, y el conocimiento de éste de que dicha intervención puede tener una eficacia puramente temporal, e incluso de la necesidad a corto plazo de serle implantada una artroplastia de cadera, dicho procedimiento se halla contraindicado. En estos casos el paciente debe asumir sus limitaciones en cuanto al tipo, nivel e intensidad de su actividad físico-deportiva, y lo más indicado es realizar una prótesis de resuperficialización, o una artroplastia total de cadera.
Nuestros estudios en cadáver nos han permitido observar que un abordaje anterior discretamente más lateralizado, permite el acceso a la cadera1. La técnica que realizamos se resume en los siguientes pasos: con el paciente bajo raquianestesia, se realiza una incisión longitudinal de 6 a 8 cm desde un punto situado 2 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior. Para evitar el nervio femorocutáneo realizamos una sección fascial que discurre 1 cm por detrás de las primeras fibras del músculo tensor de la fascia lata, encontrando un espacio con tejido graso bien delimitado en el que distalmente aparecerá el ramo de la arteria circunfleja lateral, que no tiene incidencia sobre la irrigación de la cabeza femoral, y que deberemos termocoagular. Realizamos una desinserción oblicua de las porciones del recto anterior con puntos fiadores y de tracción. Dicha oblicuidad nos servirá para realizar a posteriori un reanclaje más distal y sin tensión de dicho músculo en el cierre de la herida quirúrgica.
A continuación, procedemos a la artrotomía anterior en «L», siguiendo el contorno del acetábulo, y en su punto más anteroinferior nos desviamos siguiendo el margen capsular, justo por delante de la porción más inferior del cuello femoral. Se inspeciona el labrum acetabular, respetándolo al máximo, y se regularizan sólo las lesiones radiales. Si es posible se intentará realizar siempre su sutura. En alguna ocasión se pueden encontrar, levantando globalmente el labrum acetabular, expansiones de la pared acetabular que resecaremos bajo control escópico. Una vez expuesta la articulación, mediante las maniobras de flexión-rotación interna-aducción se realizará un marcaje de todas las áreas a ostectomizar, tanto acetabulares como femorales. Al principio utilizábamos escoplos curvos de una anchura de 10 mm para realizar las ostectomías, tal como describe la técnica Ganz12. La observación de la formación de derrames intracapsulares hemáticos una semana después de la cirugía, nos hizo pasar a la utilización de sistemas de ostectomía más termocoagulantes. Desde entonces ya no hemos diagnosticado ningún caso con derrame hemático. Para ello utilizamos fresas, iniciando los cortes con la fresa de menor calibre, de 2,5 mm, siguiendo el contorno del acetábulo a ostectomizar y por control escópico. Después ampliamos la resección a nivel del fémur, utilizando fresas troncocónicas de mayor diámetro, hasta obtener una regularización completa tanto de la cabeza femoral como del acetábulo. Las porciones más apicales del fémur las realizaremos en extensión completa y con rotación interna progresiva femoral, y las más distales con máxima y progresiva flexión. En el caso de precisar exéresis de la ceja posterior puede accederse a ésta bajo escopia, siguiendo el contorno de la cabeza femoral por el espacio existente entre ésta y la cápsula (tendón del psoas ilíaco). Nos ayudamos de un aparato canulado de luz fría, aspirador, e irrigador que comúnmente se utiliza en otras especialidades médicas (Cirugía General y Ginecología).
En caso de existir una marcada retracción de los abductores puede accederse a la ceja posterior a través de la incisión de la inserción del abductor magno, dejando posteriormente los isquiotibiales. Para el cierre de la artrotomía es indispensable que no se realice a tensión, para no provocar una coxa flexa retráctil. Se deja un drenaje y se sutura la cápsula con puntos reabsorbibles sin tensión. Si quedara un defecto de cierre en la porción más apical de la cápsula se cierra rebajando el reanclaje del recto anterior, cuyas porciones habíamos desinsectado en sentido oblicuo, de manera que la articulación queda cubierta por completo (fig. 5).
Figura 5. Visualización de las lesiones acetabular y femoral tras abordaje anterior antes y después de la condro-osteoplastia femoroacetabular. (A) Inspección de las áreas con cambios degenerativos responsables de la limitación articular. Obsérvense los cambios degenerativos que aparecen al nivel de la giba anterosuperior femoral y del reborde acetabular, en este caso con labrum calcificado. (B) Exéresis inicial de las áreas degenerativas de giba femoral y reborde acetabular mediante fresa circular de 2,5 mm y después con fresas troncocónicas de diámetros progresivamente mayores. (C) Imagen de la cabeza femoral tras las exéresis femoral y acetabular. (D) Radiografía anteroposterior preoperatoria. (E) Radiografía axial preoperatoria. (F) Resultado de la exéresis mediante control fluoroscópico intraoperatorio. La flecha señala la interfaz cabeza-cuello femoral resecada causante del atrapamiento.
El paciente tan sólo permanece ingresado por espacio de 48 a 72 horas, hasta la retirada del drenaje o únicamenete un día más, realizándosele profilaxis antibiótica, tromboembólica y antiinflamatoria con indometacina, como prevención de calcificaciones heterotópicas. Realiza deambulación asistida con bastones ingleses durante dos semanas y ejercicios de recuperación funcional durante 4 ó 5 semanas, a partir de las cuales reinicia progresivamente sus actividades fisicodeportivas. Los ejercicios en cadena cerrada se inician a partir de la tercera semana. Se tendrá un cuidado especial en la rehabilitación para evitar que se desarrolle una cicatriz retráctil flexora durante las 5 semanas en las que el paciente precisa fisioterapia. Durante las primeras 2 semanas realizamos una exploración ecográfica semanal para descartar la producción de derrames en la articulación coxofemoral.
Entre septiembre de 2003 y mayo de 2004 se han intervenido 14 pacientes, 3 de ellos de ambas caderas. La valoración de los cambios degenerativos fue 5 caderas grado 1 de Tönnis y 12 de grado 2; en cuanto a los tipos de AFA: 2 caderas eran normotipo, 2 tipo A (tan sólo exceso de pared anterosuperior que causa el «signo del lazo«), 8 tipo B (giba femoral) y 5 tipo C (A+B). El promedio de edad se situó en 36 años (rango 23 a 48 años). Todos los pacientes practicaban actividades deportivas. El tiempo de seguimiento medio ha sido de 5,7 meses (rango 3 a 9 meses). Se obtuvo una mejora del dolor en el test de atrapamiento a partir de las 4 semanas de la cirugía en 16 de las 17 caderas (p = 0,002), con un tiempo medio de hospitalización de 2,6 días (2-5). El volumen drenado fue de 140 cc y el tiempo quirúrgico medio de 1 hora y 20 minutos. La cotación promedio de Merle d'Aubigné mejoró significativamente desde una puntuación preoperatoria de 13,8 puntos (rango, 13 a16 puntos) preoparatorio a 16,9 puntos (rango, 16 a 18 puntos) en el momento de la última valoración de los pacientes (p = 0,017).
Se produjo un aumento muy significativo de la rotación interna (27°, rango 15° a 30°, p = 0,006) a 90 ° de flexión, de la propia flexión (28°, rango 75° a 120°, p = 0,011), de la aducción (16°, rango 10° a 35°, p = 0,012) y sorprendentemente de la rotación externa (19° , rango 30° a 65°, p = 0, 009). No se ha observado el desarrollo de necrosis avascular en ningún paciente, ni ningún caso de osificación heterotópica ni de desarrollo de signo de Trendelemburg. Este último hecho corrobora que el abordaje anterior no compromete en modo alguno la estabilidad activa a expensas de los pelvitrocantéreos.
El tiempo medio de rehabilitación ha sido de 4,8 semanas (4-5 para cada cadera). Los pacientes con afectación bilateral han sido intervenidos, en dos casos a las 6 semanas y en un caso a las 7 semanas. Entre las 5 y 8 semanas, 13 de los 14 pacientes han vuelto a sus actividades físicodeportivas. Creemos que se trata, a pesar de nuestro corto seguimiento, de una técnica que permite un rápido establecimiento de la flexión-rotación interna-aducción, con un relativo tiempo corto tanto de rehabilitación como de deambulación asistida, evitándose así la prolongación de ésta que se observa con la osteotomía del trocánter mayor y sus riesgos inherentes. Estos pacientes siguen un protocolo de seguimiento prospectivo no randomizado, que nos permitirá asimismo establecer curvas de supervivencia y compararlo con las técnicas de artroplastia de superficie, si bien en ésta última técnica ya no se alcanzaría el nivel de actividad físico que se obtiene con la osteoplastia femoroacetabular. (fig. 6).
Figura 6. Balance articular de la cadera prequirúrgico (A)(B) y postquirúrgico (C)(D) a 90° de flexión, tras haber realizado una condro-osteoplastia femoroacetabular por abordaje anterior mínimamente invasivo. (A) Rotación externa limitada a 20°. (B) Ausencia de rotación interna y aducción. (C) Rotación externa de 70° posquirúrgica. (D) Rotación interna de 30° con aducción de 25°.
Jager et al55 han publicado recientemente un estudio comparativo de la evolución de 17 pacientes (22 caderas) con giba femoral, unos no intervenidos y otros sí. Todos los pacientes presentaban la típica sintomatología de AFA. De ellos, 8 pacientes han sido intervenidos mediante osteoplastia, 7 con osteotomía del trocánter mayor y 2 por abordaje anterior. A medio plazo estos pacientes intervenidos presentan una mejora significativa en cuanto a movilidad y alivio del dolo, así como un recrutamiento de células osteoprogenitoras en fragmentos de cápsula extraídos de la zona perilesional en los pacientes intervenidos.
OSTEOTOMÍAS FEMOROACETABULARES CORRECTORAS
Este apartado no pretende presentar la amplia gama de osteotomías que se pueden realizar alrededor de la cadera, dada la enorme extensión descriptiva que ello podría suponer. Por supuesto que, cualquier cambio de orientación, tanto en el fémur, como en el acetábulo, tendrá una repercusión directa sobre el mecanismo de circonducción de la cadera y de manera especial, dado que es el objeto de esta actualización, en la flexión-rotación interna-aducción de la misma.
Recientemente aparecen publicaciones que sí tratan la problemática del AFA en la retroversión acetabular mediante osteotomías de reorientación. Siebenrock et al, del grupo de Berna, indican la realización de la osteotomía tridimensional periacetabular de Ganz7. En este caso no se trata de reorientar el acetábulo para dar más cobertura a la cabeza femoral, sino para redirigirlo en su óptima anteversión.
Ganz, ya en las primeras publicaciones sobre sus resultados de la osteotomía periacetabular, citaba la sobrerreducción del acetábulo en retroversión como la causante de la persistencia de dolor en algunos de sus pacientes operados. En la revisión quirúrgica de estos pacientes señala la existencia de un atrapamiento femoroacetabular como causante del dolor11.
Siebenrock, Ganz et al7 han publicado recientemente los resultados obtenidos en 29 caderas de 22 pacientes, con una edad media de 23 años (rango, 14 a 41 años), tratadas con osteotomía tridimensional periacetabular para corregir la retroversión acetabular, y con un seguimiento medio de 30 meses (rango 24 a 49 meses). Al margen de la reducción significativa del ángulo de Lequesne y Sêze de 36° de promedio a 28° (p=0,002), se produjo un aumento significativo de la rotación interna (10°, p= 0,006), de la flexión (7°, p=0,014) y de la aducción (8, p= 0,017). Se observó una mejora de la cotación de Merle d'Aubigné de 14 puntos (rango, 12-16) a 16,9 puntos (rango, 15-18) (p < 0,001), con unos resultados excelentes y buenos en 26 caderas.
En 26 caderas asoció una artrotomía, y observó en 24 casos la persistencia de una limitación en la flexión-rotación interna de la cadera, comparada con la normal. Ello era debido a la existencia de una interfaz anterosuperior cabeza-cuello femoral en forma de giba que producía un offset más corto. La mejora en la aducción-flexión-rotación interna se produjo en estos pacientes al asociarles una osteoplastia con resección de esta giba femoral.
En cuanto al fémur, es bien conocido que las secuelas de la epifisiolisis consistentes en la caída y retroversión de la cabeza femoral van a conducir a un AFA en la flexión-rotación interna-aducción de la cadera. Diversos autores propugnan osteotomías intertrocantéreas de recentraje de la cabeza femoral, tanto en la fase de secuela como en el propio tratamiento de la epifisiolisis, dependiendo del grado de caída-retroversión de la epífisis femoral.
La osteotomía intertrocantérea femoral fue introducida por Imhauser36 con la finalidad de restaurar la congruencia articular y limitar al máximo el AFA con su artrosis secundaria. La reorientación, predominantemente posterior de la cabeza femoral, se corrige mediante una osteotomía flexora intertrocantérea, que reduce el potencial de atrapamiento. Schai y Exner56 revisaron una serie de 51 pacientes operados entre los años 1962 y 1972 y realizaron un seguimiento radiológico y clínico 24 años (20-29 años) después de la osteotomía. El 55% presentaba una cadera sin cambios degenerativos, el 28% tenía cambios moderados y el 17% tenía una artrosis establecida, lo que parece indicar la eficacia del procedimiento en estos casos de atrapamiento secundario.
Katthagen et al57 llegan a resultados muy parecidos mediante la osteotomía intertrocantérica de Imhauser, especialmente cuando el desplazamiento de la cabeza femoral supera los 30 grados. Ganz et al58 publicaron en 1990 los resultados obtenidos mediante la osteotomía intertrocantérica de 33 caderas, con un seguimiento medio de 10 años (2 a 19 años), con un 90% de resultados excelentes y buenos. Tan solo un 36% de las caderas presentaban signos de artrosis moderada. En el caso de varización secundaria asociada a la retroversión, que produce atrapamiento secundario anterolateral, se asociará a la osteotomía un efecto valguizante.
CONCLUSIONES
El síndrome de AFA (FAI) nos está ayudando a comprender mejor muchos de los procesos degenerativos que aparecen en la cadera del adulto joven y que anteriormente se consideraban simplemente procesos involutivos. Por otra parte, dicho conocimiento nos lleva a optimizar el tratamiento de nuestros pacientes, de manera especial en los adultos jóvenes, pudiéndoles proporcionar alternativas entre el simple tratamiento conservador y una futura implantación de prótesis de cadera. Ambos extremos comportan serias limitaciones en la calidad de vida propia de esta edad.
Las técnicas quirúrgicas que aquí se han expuesto no deben generalizarse para todos los pacientes, debiéndose valorar cada una de forma individualizada, para conocer las causas que concurren en cada uno. De lo contrario, podemos incurrir en una mala indicación y obtener un resultado cuando menos incierto. Lo que no debemos olvidar, es que el síndrome de AFA es una parte más del ya poblado árbol de mecanismos causantes de la coxartrosis. El conocimiento de esta patología tiene una implicación directa en nuestra práctica médica diaria. Debemos tenerlo siempre presente en el diagnóstico diferencial de las inguinalgias, y muy especialmente en individuos que practican actividades deportivas.
AGRADECIMIENTOS
A los profesores Dr. Robert Trousdale y Dr. Miguel Cabanela (Clínica Mayo, Rochester, MN, EEUU de América), por introducirnos en el estudio y tratamiento quirúrgico del síndrome de atrapamiento o choque femoroacetabular, en el pasado mes de julio del 2003. Al profesor Dr. Reinhold Ganz y a todos sus colaboradores del grupo bernés para el estudio y tratamiento de la cadera. Al profesor Dr. JM Vilarrubias, Universitat de Ciències de la Salut i de l'Esport de la Universitat Internacional de Catalunya, por dirigirnos en la búsqueda de alternativas quirúrgicas al abordaje para la condro-osteoplastia femoroacetabular por osteotomía de trocánter descrito por Ganz y que aprendimos del profesor R. Trousdale. A la Cátedra de Anatomía de la Universitat Internacional de Catalunya y, en particular, a la profesora Dra. Marian Lorente, por proporcionarnos el suficiente material y especímenes humanos para desarrollar nuestra variante técnica de la condro-osteoplastia femoroacetabular.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
