Las artrodesis parciales del carpo son una alternativa terapéutica para el tratamiento de las artropatías postraumáticas, degenerativas o reumáticas. El objetivo de estas cirugías es la resolución de la sintomatología dolorosa preservando la movilidad de las articulaciones sanas. La realización de estas técnicas por cirugía artroscópica ofrece unos resultados similares a los obtenidos con la cirugía abierta, pero además se minimizan algunas de las complicaciones de esta última.
Partial arthrodesis of the carpal is an alternative technique for the treatment of posttraumatic arthritic, degenerative, or rheumatic disease. The aim of this type of surgery is the resolution of the painful symptoms and preserving the mobility of the healthy joints. Performing these techniques by arthroscopic surgery gives similar results to those obtained with open surgery, as well as minimizing some of the complications of the latter.
Las artrodesis totales y parciales del carpo son una opción quirúrgica común en el tratamiento de las lesiones artropáticas, ya sean radiocarpianas, mediocarpianas o de ambas, independientemente de su etiología.
El objetivo de las artrodesis parciales del carpo es similar al de las totales, es decir, mejoría del dolor y, en consecuencia, de la función de la muñeca fusionando las articulaciones artropáticas pero preservando la movilidad de las sanas, ya que como diferentes estudios biomecánicos han objetivado, la movilidad de la muñeca no es exclusiva de una sola articulación sino la combinación de movimientos de la articulación radiocarpiana y mediocarpiana1,2. Además, la fusión selectiva de cualquiera de ellas provoca un aumento de movilidad compensatorio de la otra3,4.
Se han descrito diferentes complicaciones en relación con las artrodesis parciales; de ellas, las más frecuentes son las pseudoartrosis5-7, si bien su incidencia ha disminuido por la mejora tanto de la técnica quirúrgica como de los materiales de osteosíntesis8,9. También se han descrito complicaciones relacionadas con la vía de abordaje; de estas, las más frecuentes son la formación de hematomas, la dehiscencia de herida quirúrgica y la rigidez8,10.
Recientemente, diferentes autores11,12 han publicado resultados similares a los obtenidos mediante cirugía abierta realizando las artrodesis parciales de muñeca por vía artroscópica. A priori, la cirugía artroscópica ofrece las ventajas de un abordaje mínimamente invasivo, el cual respetaría la vascularización y la propiocepción de la muñeca, pero a la vez disminuiría el riesgo de rigidez secundaria a la capsulotomía dorsal.
Si bien en su artículo Ho11 describe diferentes artrodesis parciales, la artrodesis radioescafosemilunar (RSL) y la artrodesis de cuatro esquinas (4E) son las más comúnmente realizadas por cirugía artroscópica, y en ellas se centra este artículo.
Artrodesis radioescafolunarDesde su primera descripción por Gordon y King en 196113, la RSL se ha convertido en una opción común para el tratamiento de la artropatía radiocarpiana siempre y cuando la articulación mediocarpiana esté conservada, preservando de esta forma parte de la movilidad de la muñeca, ya que dicha movilidad, especialmente en los arcos de flexión y extensión, se reparte entre ambas articulaciones; sin embargo, diferentes estudios realizados en cadáver discrepan en la participación de cada una de ellas en estos movimientos coordinados14-16.
Las primeras series de artrodesis RSL muestran un rango de movilidad de alrededor del 30-40% respecto a la normalidad17-19. En un intento de mejorar estos resultados se han asociado a la artrodesis RSL diversos gestos quirúrgicos, como la resección del polo distal del hueso escafoides20,21 asociada o no a la exéresis del hueso piramidal22-24.
IndicacionesArtropatías radiocarpianas:
- 1.
Postraumáticas:
- a
Secundarias a fracturas de epífisis distal de radio.
- b
Muñeca SLAC sin afectación de la articulación mediocarpiana.
- a
- 2.
Degenerativas.
- 3.
Reumáticas/inflamatorias (fig. 1).
La artroscopia de muñeca se realiza con anestesia regional (plexo axilar), la isquemia mediante un torniquete neumático y la tracción al zénit de 5-6kg.
Se utilizan de forma sistemática los portales radiocarpianos dorsales 3-4 y 6R y el volar radial (VR), así como los mediocarpianos radial (MCR) y ulnar (MCU) y los portales STT radial (STTR) y/o ulnar (STTU). De inicio se procede a inspección de la articulación mediocarpiana desde el portal MCR para cerciorarnos de que no está afectada (fig. 2). A continuación se procede a la resección del polo distal del escafoides utilizando los portales STT (fig. 3) y posteriormente pasamos a la articulación radiocarpiana: con la visión en el portal 3-4 se procede a la cruentación con un sinoviotomo de 2,9mm y con una fresa de 3,5mm de la superficie articular radiosemilunar (fig. 4A). Una vez realizada, se introduce el artroscopio por el portal 6R y se procede a la preparación de la superficie articular radioescafoidea utilizando como portales de trabajo el 3-4 y el VR (fig. 4B y C).
Los autores no realizan de forma sistemática ningún gesto sobre la articulación escafosemilunar; una vez finalizado el desbridamiento condral se procede a la osteosíntesis. Si bien hay autores que realizan aporte de injerto óseo para realizar la artrodesis11, nosotros no lo realizamos habitualmente. Asimismo, existen discrepancias sobre la necesidad de reducir la mala alineación dorsal (DISI) del semilunar antes de la artrodesis, ya que, aunque aparentemente la posición del semilunar no es relevante de cara a la movilidad residual de la articulación mediocarpiana17, posiblemente si no se corrige dicha mala alineación se favorecería una posterior evolución hacia una artropatía mediocarpiana. Si optamos por la reducción del DISI, realizamos una flexión de la muñeca y, mediante control fluoroscópico, se realiza una artrorrisis radiolunar temporal. En este momento, de forma percutánea se procede a la fijación definitiva de la artrodesis, en nuestro caso con tornillos canulados tipo Acutrak® colocados de forma anterógrada del radio al escafoides y del radio al semilunar, respectivamente (fig. 5). Tras comprobar la correcta colocación de los tornillos se procede al cierre de las incisiones con monofilamento 4-0 y a la colocación de una férula posterior de yeso antebraquial que sustituimos por ortesis a las 3 semanas para iniciar la rehabilitación.
Artrodesis de cuatro esquinas (4E)
Descrita por Watson en 198418, la comúnmente conocida como artrodesis de cuatro esquinas es, posiblemente, la artrodesis mediocarpiana más conocida y utilizada. Consiste en realizar una fijación entre el semilunar-hueso grande-piramidal y el ganchoso asociando en la mayoría de los casos la exéresis del hueso escafoides. A pesar de sacrificar la movilidad de la articulación mediocarpiana, se trata de una técnica con buenos resultados a largo plazo 19,20. Existen diferentes opciones para realizar la osteosíntesis de esta artrodesis sin que se hayan demostrado unos mejores resultados de una técnica sobre las restantes21,22, si bien las complicaciones asociadas al uso de las placas23 junto a los buenos resultados que se han documentado con la ostesíntesis percutánea hace pensar en esta última como la mejor opción, ya que nos permite, además, la realización de esta fusión mediante cirugía artroscópica24.
Indicaciones- 1.
Muñeca SNAC grado III (fig. 6).
- 2.
Muñeca SLAC grado III.
- 3.
Inestabilidad mediocarpiana.
- 4.
Artropatía mediocarpiana con preservación la articulación radioulnar.
La artroscopia de muñeca se realiza de forma habitual con anestesia regional (plexo axilar), la isquemia mediante un torniquete neumático y la tracción al zénit de 5-6kg.
Suelen utilizarse los portales radiocarpianos dorsales 3-4 y 6R y el volar radial (VR), así como los mediocarpianos radial (MCR) y ulnar (MCU). Se ha descrito un portal accesorio, el portal escafolunar (SL)12, situado entre los portales 3-4 y MCR para favorecer la exéresis del escafoides. Se procede a la resección de la porción distal del hueso escafoides, que se inicia por los portales mediocarpianos con ayuda de una fresa motorizada de 3,5mm, un periostótomo y una pinza gubia. Es muy importante preservar los ligamentos ETT (escafo-trapecio-trapezoideos) volares. Una vez finalizada la resección distal del hueso escafoides procedemos, a través de los portales radiocarpianos, a la exéresis del polo proximal del escafoides. Consideramos de suma importancia respetar los ligamentos volares radiocarpianos para evitar posibles traslaciones cubitales del carpo. Una vez finalizada la resección del escafoides, y nuevamente desde los portales mediocarpianos, se procede a la preparación de las superficies articulares en las que se va a realizar la artrodesis, con la utilización de un sinoviotomo de 2,9mm y una fresa motorizada de 3,5mm. Se aconseja comenzar por la del semilunar-hueso grande, continuar por la del lunopiramidal y finalizar en la del piramidoganchoso. No es imprescindible cruentar la articulación del ganchoso-hueso grande (fig. 7). Aunque algunos autores11,12 realizan un aporte de injerto óseo autólogo (escafoides resecado), nosotros no lo realizamos habitualmente. Una vez finalizado el tiempo artroscópico se retira la tracción y, bajo control de escopia, se procede a la reducción del semilunar de igual manera que en la artrodesis RSL. En la artrodesis 4E, este paso es de vital importancia para evitar posteriores conflictos entre la superficie en la que se ha realizado la artrodesis y el labio dorsal del radio. Posteriormente, y bajo control fluoroscópico, se procede a la fijación de la artrodesis con tornillos canulados de forma percutánea. Se han descrito diferentes tipos de tornillo y de colocación de los mismos sin que exista un consenso claro, aunque en general se recomienda el uso de al menos tres tornillos de doble rosca tipo Herbert, uno fijando la articulación semilunar-hueso grande, uno fijando la lunopiramidal y en cuanto al tercero, se puede optar por la fijación de la del ganchoso-hueso grande o la piramidalhueso grande12 (fig. 8). Tras comprobar la correcta colocación de los tornillos se procede al cierre de las incisiones con monofilamento 4-0 y a la colocación de una férula posterior de yeso antebraquial que sustituiremos por ortesis a las 3 semanas para iniciar la rehabilitación.
Si bien las artrodesis parciales del carpo son técnicas ampliamente utilizadas y con unos resultados predecibles a medio y largo plazo, su realización mediante técnicas artroscópicas es de descripción reciente, por lo que las referencias bibliográficas al respecto son muy escasas11,12.
El uso de la artroscopia nos ofrece una serie de ventajas: mejor estadificación de las lesiones, ya que visualizamos el cartílago; un menor riesgo de rigideces extrínsecas, y mayor preservación de la propiocepción al evitarse el abordaje abierto y minimizar el daño vascular, lo que a priori favorecerá la consolidación de la artrodesis.
Por el contrario, se trata de técnicas quirúrgicas exigentes, que requieren una experiencia amplia en el uso de la artroscopia de muñeca y que en la actualidad requieren un tiempo quirúrgico igual o superior a la cirugía abierta, pero con unos resultados muy similares a esta. Obviamente, se necesitan más estudios y un seguimiento mayor, pero se trata, sin duda, de una opción que se debe tener en cuenta para la realización de las artrodesis parciales del carpo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
