Tratamiento del dolor irruptivo con fentanilo sublingual en pacientes con úlceras cutáneas crónicas | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Las limitaciones en la movilidad, las relaciones sociales y en la capacidad para trabajar derivan en sentimientos de depresión e impotencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. El dolor es el principal síntoma identificado en el tratamiento de úlceras (31%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En las úlceras cutáneas se pueden identificar 2 tipos de dolor: el dolor basal, de tipo nociceptivo, presente sin manipulación ni movimiento, y que está relacionado con el proceso patológico subyacente, y un dolor de tipo irruptivo que puede surgir espontáneamente (dolor idiopático) o en relación con un estímulo predecible o impredecible (dolor incidental)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. El dolor incidental está relacionado con la limpieza, la cura y el desbridamiento de las heridas.La terapia farmacológica con analgésicos es el tratamiento estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Paracetamol y opioides se posicionan, respectivamente, en la base y el vértice del tratamiento de las formas leves y severas de dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. No existe, en este momento, ningún estudio que analice la eficacia del tratamiento con opioides en el dolor irruptivo incidental en pacientes con úlceras cutáneas crónicas.No hay estudios específicos sobre la prevalencia del dolor irruptivo en pacientes con úlceras secundarias a enfermedad avanzada, pese a que se situaría en el 60-75% del total de los pacientes con dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.En el presente estudio pretendemos establecer la eficacia y tolerabilidad de los opioides en el tratamiento del dolor en pacientes con úlceras cutáneas crónicas y dolor irruptivo incidental.Material y métodosEstudio abierto, multicéntrico, prospectivo, no controlado, que se realizó en las unidades del dolor y unidades de úlceras de 5 hospitales de la Comunidad Valenciana entre julio de 2011 y febrero de 2012. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Consorcio Hospital Provincial de Castellón, y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron un dolor basal según la escala visual analógica (EVA) igual o superior a 4, o dolor irruptivo igual o superior a 4 en la EVA durante la cura de la úlcera. Los criterios de exclusión fueron alteraciones cognitivas, intolerancia a opioides y rechazo del paciente a dar su consentimiento.El protocolo del estudio estableció 5 momentos de evaluación: basal (en la primera visita), a los 15 días, un mes, 2 y 3 meses. La variable principal del estudio fue el dolor medido con la EVA en reposo, en movimiento y durante la cura.Si los pacientes llevaban pautado un tratamiento con opiáceos para el dolor basal, se mantuvo, y si no lo llevaban, se pautó hidromorfona 4mg/24h por vía oral. Para el dolor irruptivo se administró fentanilo sublingual 100μg, ajustando las dosis en las visitas sucesivas.Se consideró eficaz el tratamiento cuando la EVA disminuyó en 2 puntos o cuando fue inferior a 4. En cuanto a la tolerabilidad, se consideró efecto adverso aquel que el médico responsable consideró como relacionado con el tratamiento administrado.Se recogieron los episodios de efectos adversos: náuseas, vómitos, somnolencia, prurito y estreñimiento.Análisis estadísticoLa población analizada ha sido restringida a los pacientes que completaron el período del estudio, tuvieron adecuadamente cumplimentados los parámetros de eficacia en las fechas prefijadas y en condiciones apropiadas, y no cometieron violaciones fundamentales del protocolo.Se ha realizado un análisis estadístico descriptivo, incluyendo medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas para las categóricas. Se ha efectuado la prueba paramétrica t de Student para datos apareados de variables cuantitativas, con el objetivo de contrastar la evolución de los pacientes a lo largo de las diferentes visitas de seguimiento.Se ha utilizado el paquete estadístico SPSS® 19 para realizar todos los análisis estadísticos. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05.ResultadosDe los 37 pacientes inicialmente registrados, 32 (86,5%) completaron el estudio. Se perdió el seguimiento de los 5 pacientes restantes, sin que consten otros datos que los del registro inicial.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra el tratamiento del dolor basal administrado. La dosis media de fentanilo sublingual al final del estudio fue de 128,6μg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las úlceras tratadas presentaron un tiempo medio de evolución desde la aparición de 4,5 meses y un área media (calculada como longitud×anchura) de 25,6cm2.En cuanto a la analgesia, la totalidad de los pacientes, en todos los tipos de dolor, experimentó una reducción estadísticamente significativa (p<0,001) respecto del valor basal.Por tipología de dolor, el basal experimentó una reducción media de 3,6 (DE 2,3) puntos en la EVA y la mejoría fue estadísticamente significativa desde el primer control (p<0,001). El dolor en movimiento experimentó una mejoría media de 3,9 (DE 2,5) puntos, mientras que el dolor durante la cura disminuyó de media en 4,5 puntos (DE 2,8), siendo en ambos estadísticamente significativa (p<0,001) desde el primer control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>De los 32 pacientes que finalizaron el estudio, 14 (43,8%) presentaron náuseas, 7 (21,9%), somnolencia y estreñimiento, 5 (15,6%), prurito, y uno (3,1%), vómitos.DiscusiónEl tratamiento analgésico de las úlceras cutáneas supone un desafío para los profesionales implicados. El interés por abordar el problema del dolor se refleja en el creciente número de revisiones relevantes sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,12–14</a>. Sin embargo, a pesar de los avances en el conocimiento de los mecanismos del dolor y su tratamiento, hay pocos estudios disponibles que establezcan los aspectos a evaluar en el tratamiento del dolor relacionado con úlceras crónicas, que se da, sobre todo, en pacientes mayores o ancianos, con comorbilidad añadida grave.En nuestro estudio, hemos utilizado la EVA para evaluar la intensidad del dolor: todos los pacientes reclutados presentaban dolor moderado o severo al inicio. La eficacia en el tratamiento del dolor queda reflejada desde el primer control, a los 15 días, si bien es a partir del primer mes cuando podemos afirmar que se produce una disminución en la EVA de más de 2,0 puntos, equivalente a más del 30% de alivio del dolor, que estaría asociada a una mejora significativa para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. El aumento en las dosis de fentanilo durante el primer mes se debe a la necesidad de ajustar el tratamiento. Posteriormente se produce una disminución de las dosis de fentanilo en relación, probablemente, con una mejoría de la úlcera cutánea. Al final del tratamiento, a los 3 meses, todos los pacientes y todos los grupos de estudio alcanzan una mejoría superior al 50%, lo cual nos permite afirmar la eficacia de la aproximación analgésica utilizada.La literatura nos indica que los estudios que utilizan escalas de dolor validadas registran una mayor prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13,17</a>. En nuestro estudio consideramos, basándonos en esta literatura, que la EVA era la más adecuada para la evaluación del dolor irruptivo en estos pacientes.En cuanto a los factores relacionados con la incidencia del dolor, en la revisión de Girouard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> el estado de la úlcera es el factor relacionado de mayor relevancia, de manera que un mayor tamaño y un estado más avanzado implican una mayor intensidad del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–21</a>. Sin embargo, el reciente trabajo de Hopman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> no ha encontrado relación significativa entre tamaño de la úlcera ni tiempo de evolución de la misma con la intensidad del dolor. Tampoco el trabajo de Renner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> muestra relación en este sentido. En nuestro estudio no se ha analizado la relación entre el tamaño y estado de la úlcera y la intensidad del dolor.El tratamiento del dolor debe integrar el de tipo severo persistente producido por el deterioro de la integridad cutánea, con el dolor incidental severo o muy severo incrementado por curas o movimiento. Un ajuste adecuado de la dosis de opioides para controlar el dolor persistente de base se corresponde con la disminución de la intensidad del dolor incidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,11</a>. En nuestro estudio observamos que la disminución de la EVA en el dolor de base conlleva una disminución estadísticamente significativa del dolor incidental –en movimiento y durante la cura– junto con una estabilización y disminución de la dosis requerida para el tratamiento del dolor irruptivo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). La revisión de Girouard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> tampoco encuentra relación entre dolor y curas, evidenciando que el dolor en las curas estaría causado, probablemente, por una multitud de factores, y no solamente estaría relacionado con la herida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En cuanto a los efectos adversos, aunque aparentemente son elevados, hay que destacar que se presentaron en la primera semana de tratamiento, desapareciendo casi por completo en la visita de los 3 meses.No se han encontrado estudios que evalúen específicamente la prevalencia de dolor irruptivo en pacientes con úlceras secundarias a enfermedad avanzada. El opioide ideal para el tratamiento del dolor incidental es uno de rápido inicio y corta duración. El fentanilo de administración sublingual combina las ventajas del fentanilo –inicio rápido, duración corta y ausencia de metabolitos activos significativos– con la vía sublingual, que administra el fármaco directamente en la circulación sistémica central evitando el metabolismo hepático, lo que supone una mayor rapidez en el inicio del alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, con eficacia y tolerabilidad demostradas en el tratamiento de dolor irruptivo tanto oncológico como no oncológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>.En el cuidado de las úlceras cutáneas se deben tener en cuenta todas las posibles causas de dolor, incluso con carácter preventivo. Un trabajo que estudiaba el dolor asociado a procedimientos de enfermería encontró que girar al enfermo resultaba el procedimiento más doloroso para este, más incluso que el cambio de drenaje, la succión traqueal, o la colocación de una vía, y, sin embargo, los pacientes raramente recibían analgesia antes de ser girados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. El trabajo de Renner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> documenta una insuficiente analgesia entre los pacientes tratados por úlcera cutánea. Finalmente, una revisión sistemática sobre estudios cualitativos y cuantitativos de dolor referido por los pacientes con úlceras de presión concluía que se debía mejorar la comunicación entre los pacientes y los profesionales, a fin de poder mejorar el tratamiento del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Aunque los resultados obtenidos en este estudio son comparables a los obtenidos en los escasos trabajos similares, es necesario puntualizar algunas de las limitaciones que presenta. El tamaño de la muestra es pequeño y el estudio debería repetirse en un formato más amplio, multicéntrico y/o prospectivo, para confirmar los resultados obtenidos y para permitir análisis comparativos e investigaciones correlativas.ConclusionesLa evaluación continuada del dolor es clave en el tratamiento de las úlceras cutáneas. Los resultados de nuestro estudio preliminar evidencian que el tratamiento del dolor crónico con opioides proporciona un alivio efectivo de este, con escasos efectos adversos. El control del dolor permanente de base es esencial para el control del dolor irruptivo. Las nuevas formulaciones de fentanilo ofrecen un inicio de acción y una duración de la analgesia que se adecuan perfectamente al tratamiento del dolor irruptivo durante la cura de las úlceras cutáneas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodoEstudio abierto, multicéntrico, prospectivo, no controlado, realizado en unidades del dolor y de úlceras de 5 hospitales de la Comunidad Valenciana. El criterio de inclusión fue dolor basal mayor o igual a 4 según la escala visual analógica o dolor irruptivo mayor o igual a 4 durante la cura. Los criterios de exclusión fueron alteraciones cognitivas, intolerancia a opioides y rechazo del paciente a dar el consentimiento. El protocolo estableció 5 momentos de evaluación: basal (primera visita), 15 días, un mes, 2 y 3 meses. La variable principal del estudio fue el dolor medido con la escala visual analógica en reposo, en movimiento y durante la cura. Se administraron opioides para el dolor basal y se administró fentanilo sublingual para el dolor irruptivo. ResultadosTreinta y dos pacientes (86,5%) completaron el estudio. El dolor basal experimentó una reducción media de 3,6 (DE 2,3) puntos en la escala visual analógica, el dolor en movimiento disminuyó 3,9 (DE 2,5), y el dolor durante la cura disminuyó 4,5 (DE 2,8), siendo en todos estadísticamente significativa (p<0,001) desde el primer control. Catorce pacientes (43,8%) presentaron náuseas, 7 (21,9%), somnolencia y estreñimiento, 5 (15,6%), prurito, y uno (3,1%), vómitos. ConclusionesLos resultados de nuestro estudio evidencian que el tratamiento con opioides en pacientes con úlceras cutáneas crónicas proporciona un alivio efectivo del dolor, tanto basalmente como durante la cura, con escasos efectos adversos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveThe aim of the study was to assess the efficacy and safety of opioids in the management of pain in those patients with chronic cutaneous ulcers and breakthrough/incidental pain. Material and methodAn open-label, multicentre, prospective, uncontrolled study was conducted in the pain and ulcer units of 5 hospitals across the Comunidad Valenciana. Eligibility criteria were baseline pain 4 in the visual analogue scale or breakthrough procedural pain 4. Exclusion criteria were cognitive impairment, opioid intolerance, or patient refusal to provide informed consent. The protocol scheduled 5 controls: baseline (enrolment), 15 days, one month, 2 months, and 3 months. The main outcome measure of the study was the visual analogue scale score during rest, movement and procedures. Opioids were administered for release of the baseline pain, and sublingual fentanyl for breakthrough pain. ResultsA total of 32 patients (86.5%) completed the study. Baseline pain achieved a mean improvement of 3.6 visual analogue scale points (SD 2.3), movement pain improved by 3.9 points (SD 2.5) and procedural pain improved by 4.5 points (SD 2.8), and the mean pain intensity improvement was statistically significant from the first control and at all controls thereafter (P<.001). Nausea was reported by 14 patients (43.8%), drowsiness and constipation by 7 (21.9%), itching by 5 (15.6%), and one (3.1%) reported vomiting. ConclusionsStructured assessment of pain is a key concept in the management of patient with chronic cutaneous ulcers. 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidromorfona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (50,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxicodona+naloxona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr 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Estadísticas

Original

Tratamiento del dolor irruptivo con fentanilo sublingual en pacientes con úlceras cutáneas crónicas

Breakthrough pain treatment with sublingual fentanyl in patients with chronic cutaneous ulcers

V. Domingo-Triadóa,

Autor para correspondencia

vdt5677@ono.com

Autor para correspondencia.

, M.D. López Alarcónb, F. Villegas Estévezc, C. Alba Moratillasd, B. Massa Domíngueze, F. Palomares Payáf, A. Mínguez Martíb, L. Debón Vicentg

a Unidad del Dolor, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva, Valencia, España

b Unidad del Dolor, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

c Unidad del Dolor, Consorcio Hospital Provincial de Castellón, Castellón, España

d Unidad de Úlceras, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

e Unidad de Úlceras, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

f Unidad de Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Villajoyosa, Villajoyosa, Alicante, España

g Oficina de Farmacia, Castellón, España

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corregir los principales factores generales que dificultan la cicatrizaci&#243;n normal&#44; procurar la analgesia necesaria y realizar un tratamiento local adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La calidad de vida de los pacientes se ve ostensiblemente mermada por el dolor&#44; el edema y los cuidados de las heridas&#46; Las limitaciones en la movilidad&#44; las relaciones sociales y en la capacidad para trabajar derivan en sentimientos de depresi&#243;n e impotencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El dolor es el principal s&#237;ntoma identificado en el tratamiento de &#250;lceras &#40;31&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;lceras cut&#225;neas se pueden identificar 2 tipos de dolor&#58; el dolor basal&#44; de tipo nociceptivo&#44; presente sin manipulaci&#243;n ni movimiento&#44; y que est&#225; relacionado con el proceso patol&#243;gico subyacente&#44; y un dolor de tipo irruptivo que puede surgir espont&#225;neamente &#40;dolor idiop&#225;tico&#41; o en relaci&#243;n con un est&#237;mulo predecible o impredecible &#40;dolor incidental&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El dolor incidental est&#225; relacionado con la limpieza&#44; la cura y el desbridamiento de las heridas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia farmacol&#243;gica con analg&#233;sicos es el tratamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Paracetamol y opioides se posicionan&#44; respectivamente&#44; en la base y el v&#233;rtice del tratamiento de las formas leves y severas de dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; No existe&#44; en este momento&#44; ning&#250;n estudio que analice la eficacia del tratamiento con opioides en el dolor irruptivo incidental en pacientes con &#250;lceras cut&#225;neas cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios espec&#237;ficos sobre la prevalencia del dolor irruptivo en pacientes con &#250;lceras secundarias a enfermedad avanzada&#44; pese a que se situar&#237;a en el 60-75&#37; del total de los pacientes con dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio pretendemos establecer la eficacia y tolerabilidad de los opioides en el tratamiento del dolor en pacientes con &#250;lceras cut&#225;neas cr&#243;nicas y dolor irruptivo incidental&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio abierto&#44; multic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; no controlado&#44; que se realiz&#243; en las unidades del dolor y unidades de &#250;lceras de 5 hospitales de la Comunidad Valenciana entre julio de 2011 y febrero de 2012&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del Consorcio Hospital Provincial de Castell&#243;n&#44; y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron un dolor basal seg&#250;n la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; igual o superior a 4&#44; o dolor irruptivo igual o superior a 4 en la EVA durante la cura de la &#250;lcera&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron alteraciones cognitivas&#44; intolerancia a opioides y rechazo del paciente a dar su consentimiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo del estudio estableci&#243; 5 momentos de evaluaci&#243;n&#58; basal &#40;en la primera visita&#41;&#44; a los 15 d&#237;as&#44; un mes&#44; 2 y 3 meses&#46; La variable principal del estudio fue el dolor medido con la EVA en reposo&#44; en movimiento y durante la cura&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes llevaban pautado un tratamiento con opi&#225;ceos para el dolor basal&#44; se mantuvo&#44; y si no lo llevaban&#44; se paut&#243; hidromorfona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a oral&#46; Para el dolor irruptivo se administr&#243; fentanilo sublingual 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; ajustando las dosis en las visitas sucesivas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; eficaz el tratamiento cuando la EVA disminuy&#243; en 2 puntos o cuando fue inferior a 4&#46; En cuanto a la tolerabilidad&#44; se consider&#243; efecto adverso aquel que el m&#233;dico responsable consider&#243; como relacionado con el tratamiento administrado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los episodios de efectos adversos&#58; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; somnolencia&#44; prurito y estre&#241;imiento&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n analizada ha sido restringida a los pacientes que completaron el per&#237;odo del estudio&#44; tuvieron adecuadamente cumplimentados los par&#225;metros de eficacia en las fechas prefijadas y en condiciones apropiadas&#44; y no cometieron violaciones fundamentales del protocolo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo&#44; incluyendo medidas de tendencia central y dispersi&#243;n para las variables cuantitativas&#44; y frecuencias absolutas y relativas para las categ&#243;ricas&#46; Se ha efectuado la prueba param&#233;trica t de Student para datos apareados de variables cuantitativas&#44; con el objetivo de contrastar la evoluci&#243;n de los pacientes a lo largo de las diferentes visitas de seguimiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado el paquete estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 19 para realizar todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 37 pacientes inicialmente registrados&#44; 32 &#40;86&#44;5&#37;&#41; completaron el estudio&#46; Se perdi&#243; el seguimiento de los 5 pacientes restantes&#44; sin que consten otros datos que los del registro inicial&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos en el estudio&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra el tratamiento del dolor basal administrado&#46; La dosis media de fentanilo sublingual al final del estudio fue de 128&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras tratadas presentaron un tiempo medio de evoluci&#243;n desde la aparici&#243;n de 4&#44;5 meses y un &#225;rea media &#40;calculada como longitud<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anchura&#41; de 25&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la analgesia&#44; la totalidad de los pacientes&#44; en todos los tipos de dolor&#44; experiment&#243; una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; respecto del valor basal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tipolog&#237;a de dolor&#44; el basal experiment&#243; una reducci&#243;n media de 3&#44;6 &#40;DE 2&#44;3&#41; puntos en la EVA y la mejor&#237;a fue estad&#237;sticamente significativa desde el primer control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El dolor en movimiento experiment&#243; una mejor&#237;a media de 3&#44;9 &#40;DE 2&#44;5&#41; puntos&#44; mientras que el dolor durante la cura disminuy&#243; de media en 4&#44;5 puntos &#40;DE 2&#44;8&#41;&#44; siendo en ambos estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; desde el primer control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 32 pacientes que finalizaron el estudio&#44; 14 &#40;43&#44;8&#37;&#41; presentaron n&#225;useas&#44; 7 &#40;21&#44;9&#37;&#41;&#44; somnolencia y estre&#241;imiento&#44; 5 &#40;15&#44;6&#37;&#41;&#44; prurito&#44; y uno &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#44; v&#243;mitos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento analg&#233;sico de las &#250;lceras cut&#225;neas supone un desaf&#237;o para los profesionales implicados&#46; El inter&#233;s por abordar el problema del dolor se refleja en el creciente n&#250;mero de revisiones relevantes sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de los avances en el conocimiento de los mecanismos del dolor y su tratamiento&#44; hay pocos estudios disponibles que establezcan los aspectos a evaluar en el tratamiento del dolor relacionado con &#250;lceras cr&#243;nicas&#44; que se da&#44; sobre todo&#44; en pacientes mayores o ancianos&#44; con comorbilidad a&#241;adida grave&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; hemos utilizado la EVA para evaluar la intensidad del dolor&#58; todos los pacientes reclutados presentaban dolor moderado o severo al inicio&#46; La eficacia en el tratamiento del dolor queda reflejada desde el primer control&#44; a los 15 d&#237;as&#44; si bien es a partir del primer mes cuando podemos afirmar que se produce una disminuci&#243;n en la EVA de m&#225;s de 2&#44;0 puntos&#44; equivalente a m&#225;s del 30&#37; de alivio del dolor&#44; que estar&#237;a asociada a una mejora significativa para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; El aumento en las dosis de fentanilo durante el primer mes se debe a la necesidad de ajustar el tratamiento&#46; Posteriormente se produce una disminuci&#243;n de las dosis de fentanilo en relaci&#243;n&#44; probablemente&#44; con una mejor&#237;a de la &#250;lcera cut&#225;nea&#46; Al final del tratamiento&#44; a los 3 meses&#44; todos los pacientes y todos los grupos de estudio alcanzan una mejor&#237;a superior al 50&#37;&#44; lo cual nos permite afirmar la eficacia de la aproximaci&#243;n analg&#233;sica utilizada&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura nos indica que los estudios que utilizan escalas de dolor validadas registran una mayor prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;17</span></a>&#46; En nuestro estudio consideramos&#44; bas&#225;ndonos en esta literatura&#44; que la EVA era la m&#225;s adecuada para la evaluaci&#243;n del dolor irruptivo en estos pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores relacionados con la incidencia del dolor&#44; en la revisi&#243;n de Girouard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> el estado de la &#250;lcera es el factor relacionado de mayor relevancia&#44; de manera que un mayor tama&#241;o y un estado m&#225;s avanzado implican una mayor intensidad del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el reciente trabajo de Hopman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> no ha encontrado relaci&#243;n significativa entre tama&#241;o de la &#250;lcera ni tiempo de evoluci&#243;n de la misma con la intensidad del dolor&#46; Tampoco el trabajo de Renner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> muestra relaci&#243;n en este sentido&#46; En nuestro estudio no se ha analizado la relaci&#243;n entre el tama&#241;o y estado de la &#250;lcera y la intensidad del dolor&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del dolor debe integrar el de tipo severo persistente producido por el deterioro de la integridad cut&#225;nea&#44; con el dolor incidental severo o muy severo incrementado por curas o movimiento&#46; Un ajuste adecuado de la dosis de opioides para controlar el dolor persistente de base se corresponde con la disminuci&#243;n de la intensidad del dolor incidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#46; En nuestro estudio observamos que la disminuci&#243;n de la EVA en el dolor de base conlleva una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa del dolor incidental &#8211;en movimiento y durante la cura&#8211; junto con una estabilizaci&#243;n y disminuci&#243;n de la dosis requerida para el tratamiento del dolor irruptivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; La revisi&#243;n de Girouard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> tampoco encuentra relaci&#243;n entre dolor y curas&#44; evidenciando que el dolor en las curas estar&#237;a causado&#44; probablemente&#44; por una multitud de factores&#44; y no solamente estar&#237;a relacionado con la herida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos adversos&#44; aunque aparentemente son elevados&#44; hay que destacar que se presentaron en la primera semana de tratamiento&#44; desapareciendo casi por completo en la visita de los 3 meses&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado estudios que eval&#250;en espec&#237;ficamente la prevalencia de dolor irruptivo en pacientes con &#250;lceras secundarias a enfermedad avanzada&#46; El opioide ideal para el tratamiento del dolor incidental es uno de r&#225;pido inicio y corta duraci&#243;n&#46; El fentanilo de administraci&#243;n sublingual combina las ventajas del fentanilo &#8211;inicio r&#225;pido&#44; duraci&#243;n corta y ausencia de metabolitos activos significativos&#8211; con la v&#237;a sublingual&#44; que administra el f&#225;rmaco directamente en la circulaci&#243;n sist&#233;mica central evitando el metabolismo hep&#225;tico&#44; lo que supone una mayor rapidez en el inicio del alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; con eficacia y tolerabilidad demostradas en el tratamiento de dolor irruptivo tanto oncol&#243;gico como no oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuidado de las &#250;lceras cut&#225;neas se deben tener en cuenta todas las posibles causas de dolor&#44; incluso con car&#225;cter preventivo&#46; Un trabajo que estudiaba el dolor asociado a procedimientos de enfermer&#237;a encontr&#243; que girar al enfermo resultaba el procedimiento m&#225;s doloroso para este&#44; m&#225;s incluso que el cambio de drenaje&#44; la succi&#243;n traqueal&#44; o la colocaci&#243;n de una v&#237;a&#44; y&#44; sin embargo&#44; los pacientes raramente recib&#237;an analgesia antes de ser girados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El trabajo de Renner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> documenta una insuficiente analgesia entre los pacientes tratados por &#250;lcera cut&#225;nea&#46; Finalmente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre estudios cualitativos y cuantitativos de dolor referido por los pacientes con &#250;lceras de presi&#243;n conclu&#237;a que se deb&#237;a mejorar la comunicaci&#243;n entre los pacientes y los profesionales&#44; a fin de poder mejorar el tratamiento del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los resultados obtenidos en este estudio son comparables a los obtenidos en los escasos trabajos similares&#44; es necesario puntualizar algunas de las limitaciones que presenta&#46; El tama&#241;o de la muestra es peque&#241;o y el estudio deber&#237;a repetirse en un formato m&#225;s amplio&#44; multic&#233;ntrico y&#47;o prospectivo&#44; para confirmar los resultados obtenidos y para permitir an&#225;lisis comparativos e investigaciones correlativas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n continuada del dolor es clave en el tratamiento de las &#250;lceras cut&#225;neas&#46; Los resultados de nuestro estudio preliminar evidencian que el tratamiento del dolor cr&#243;nico con opioides proporciona un alivio efectivo de este&#44; con escasos efectos adversos&#46; El control del dolor permanente de base es esencial para el control del dolor irruptivo&#46; Las nuevas formulaciones de fentanilo ofrecen un inicio de acci&#243;n y una duraci&#243;n de la analgesia que se adecuan perfectamente al tratamiento del dolor irruptivo durante la cura de las &#250;lceras cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente estudio pretende establecer la eficacia y tolerabilidad de los opioides en el tratamiento del dolor en pacientes con &#250;lceras cut&#225;neas cr&#243;nicas y dolor irruptivo incidental&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y m&#233;todo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio abierto&#44; multic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; no controlado&#44; realizado en unidades del dolor y de &#250;lceras de 5 hospitales de la Comunidad Valenciana&#46; El criterio de inclusi&#243;n fue dolor basal mayor o igual a 4 seg&#250;n la escala visual anal&#243;gica o dolor irruptivo mayor o igual a 4 durante la cura&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron alteraciones cognitivas&#44; intolerancia a opioides y rechazo del paciente a dar el consentimiento&#46; El protocolo estableci&#243; 5 momentos de evaluaci&#243;n&#58; basal &#40;primera visita&#41;&#44; 15 d&#237;as&#44; un mes&#44; 2 y 3 meses&#46; La variable principal del estudio fue el dolor medido con la escala visual anal&#243;gica en reposo&#44; en movimiento y durante la cura&#46; Se administraron opioides para el dolor basal y se administr&#243; fentanilo sublingual para el dolor irruptivo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treinta y dos pacientes &#40;86&#44;5&#37;&#41; completaron el estudio&#46; El dolor basal experiment&#243; una reducci&#243;n media de 3&#44;6 &#40;DE 2&#44;3&#41; puntos en la escala visual anal&#243;gica&#44; el dolor en movimiento disminuy&#243; 3&#44;9 &#40;DE 2&#44;5&#41;&#44; y el dolor durante la cura disminuy&#243; 4&#44;5 &#40;DE 2&#44;8&#41;&#44; siendo en todos estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; desde el primer control&#46; Catorce pacientes &#40;43&#44;8&#37;&#41; presentaron n&#225;useas&#44; 7 &#40;21&#44;9&#37;&#41;&#44; somnolencia y estre&#241;imiento&#44; 5 &#40;15&#44;6&#37;&#41;&#44; prurito&#44; y uno &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#44; v&#243;mitos&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio evidencian que el tratamiento con opioides en pacientes con &#250;lceras cut&#225;neas cr&#243;nicas proporciona un alivio efectivo del dolor&#44; tanto basalmente como durante la cura&#44; con escasos efectos adversos&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;Kg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;65&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;34&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Proceso patol&#243;gico de la &#250;lcera</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;43&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diab&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dec&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2014.01.005

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2017 Abril	18	2	20
2017 Marzo	21	25	46
2017 Febrero	20	1	21
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2016 Junio	37	7	44
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2016 Enero	30	10	40
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