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Tratamiento del dolor irruptivo con fentanilo sublingual en pacientes con úlceras cutáneas crónicas
Breakthrough pain treatment with sublingual fentanyl in patients with chronic cutaneous ulcers
V. Domingo-Triadóa,
Autor para correspondencia
vdt5677@ono.com

Autor para correspondencia.
, M.D. López Alarcónb, F. Villegas Estévezc, C. Alba Moratillasd, B. Massa Domíngueze, F. Palomares Payáf, A. Mínguez Martíb, L. Debón Vicentg
a Unidad del Dolor, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva, Valencia, España
b Unidad del Dolor, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
c Unidad del Dolor, Consorcio Hospital Provincial de Castellón, Castellón, España
d Unidad de Úlceras, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
e Unidad de Úlceras, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
f Unidad de Hospitalización Domiciliaria, Hospital de Villajoyosa, Villajoyosa, Alicante, España
g Oficina de Farmacia, Castellón, España
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corregir los principales factores generales que dificultan la cicatrizaci&#243;n normal&#44; procurar la analgesia necesaria y realizar un tratamiento local adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La calidad de vida de los pacientes se ve ostensiblemente mermada por el dolor&#44; el edema y los cuidados de las heridas&#46; Las limitaciones en la movilidad&#44; las relaciones sociales y en la capacidad para trabajar derivan en sentimientos de depresi&#243;n e impotencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El dolor es el principal s&#237;ntoma identificado en el tratamiento de &#250;lceras &#40;31&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;lceras cut&#225;neas se pueden identificar 2 tipos de dolor&#58; el dolor basal&#44; de tipo nociceptivo&#44; presente sin manipulaci&#243;n ni movimiento&#44; y que est&#225; relacionado con el proceso patol&#243;gico subyacente&#44; y un dolor de tipo irruptivo que puede surgir espont&#225;neamente &#40;dolor idiop&#225;tico&#41; o en relaci&#243;n con un est&#237;mulo predecible o impredecible &#40;dolor incidental&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El dolor incidental est&#225; relacionado con la limpieza&#44; la cura y el desbridamiento de las heridas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia farmacol&#243;gica con analg&#233;sicos es el tratamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Paracetamol y opioides se posicionan&#44; respectivamente&#44; en la base y el v&#233;rtice del tratamiento de las formas leves y severas de dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; No existe&#44; en este momento&#44; ning&#250;n estudio que analice la eficacia del tratamiento con opioides en el dolor irruptivo incidental en pacientes con &#250;lceras cut&#225;neas cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios espec&#237;ficos sobre la prevalencia del dolor irruptivo en pacientes con &#250;lceras secundarias a enfermedad avanzada&#44; pese a que se situar&#237;a en el 60-75&#37; del total de los pacientes con dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio pretendemos establecer la eficacia y tolerabilidad de los opioides en el tratamiento del dolor en pacientes con &#250;lceras cut&#225;neas cr&#243;nicas y dolor irruptivo incidental&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio abierto&#44; multic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; no controlado&#44; que se realiz&#243; en las unidades del dolor y unidades de &#250;lceras de 5 hospitales de la Comunidad Valenciana entre julio de 2011 y febrero de 2012&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del Consorcio Hospital Provincial de Castell&#243;n&#44; y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron un dolor basal seg&#250;n la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; igual o superior a 4&#44; o dolor irruptivo igual o superior a 4 en la EVA durante la cura de la &#250;lcera&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron alteraciones cognitivas&#44; intolerancia a opioides y rechazo del paciente a dar su consentimiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo del estudio estableci&#243; 5 momentos de evaluaci&#243;n&#58; basal &#40;en la primera visita&#41;&#44; a los 15 d&#237;as&#44; un mes&#44; 2 y 3 meses&#46; La variable principal del estudio fue el dolor medido con la EVA en reposo&#44; en movimiento y durante la cura&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes llevaban pautado un tratamiento con opi&#225;ceos para el dolor basal&#44; se mantuvo&#44; y si no lo llevaban&#44; se paut&#243; hidromorfona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a oral&#46; Para el dolor irruptivo se administr&#243; fentanilo sublingual 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; ajustando las dosis en las visitas sucesivas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; eficaz el tratamiento cuando la EVA disminuy&#243; en 2 puntos o cuando fue inferior a 4&#46; En cuanto a la tolerabilidad&#44; se consider&#243; efecto adverso aquel que el m&#233;dico responsable consider&#243; como relacionado con el tratamiento administrado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los episodios de efectos adversos&#58; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; somnolencia&#44; prurito y estre&#241;imiento&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n analizada ha sido restringida a los pacientes que completaron el per&#237;odo del estudio&#44; tuvieron adecuadamente cumplimentados los par&#225;metros de eficacia en las fechas prefijadas y en condiciones apropiadas&#44; y no cometieron violaciones fundamentales del protocolo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo&#44; incluyendo medidas de tendencia central y dispersi&#243;n para las variables cuantitativas&#44; y frecuencias absolutas y relativas para las categ&#243;ricas&#46; Se ha efectuado la prueba param&#233;trica t de Student para datos apareados de variables cuantitativas&#44; con el objetivo de contrastar la evoluci&#243;n de los pacientes a lo largo de las diferentes visitas de seguimiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado el paquete estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 19 para realizar todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 37 pacientes inicialmente registrados&#44; 32 &#40;86&#44;5&#37;&#41; completaron el estudio&#46; Se perdi&#243; el seguimiento de los 5 pacientes restantes&#44; sin que consten otros datos que los del registro inicial&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos en el estudio&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra el tratamiento del dolor basal administrado&#46; La dosis media de fentanilo sublingual al final del estudio fue de 128&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras tratadas presentaron un tiempo medio de evoluci&#243;n desde la aparici&#243;n de 4&#44;5 meses y un &#225;rea media &#40;calculada como longitud<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anchura&#41; de 25&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la analgesia&#44; la totalidad de los pacientes&#44; en todos los tipos de dolor&#44; experiment&#243; una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; respecto del valor basal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tipolog&#237;a de dolor&#44; el basal experiment&#243; una reducci&#243;n media de 3&#44;6 &#40;DE 2&#44;3&#41; puntos en la EVA y la mejor&#237;a fue estad&#237;sticamente significativa desde el primer control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El dolor en movimiento experiment&#243; una mejor&#237;a media de 3&#44;9 &#40;DE 2&#44;5&#41; puntos&#44; mientras que el dolor durante la cura disminuy&#243; de media en 4&#44;5 puntos &#40;DE 2&#44;8&#41;&#44; siendo en ambos estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; desde el primer control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 32 pacientes que finalizaron el estudio&#44; 14 &#40;43&#44;8&#37;&#41; presentaron n&#225;useas&#44; 7 &#40;21&#44;9&#37;&#41;&#44; somnolencia y estre&#241;imiento&#44; 5 &#40;15&#44;6&#37;&#41;&#44; prurito&#44; y uno &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#44; v&#243;mitos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento analg&#233;sico de las &#250;lceras cut&#225;neas supone un desaf&#237;o para los profesionales implicados&#46; El inter&#233;s por abordar el problema del dolor se refleja en el creciente n&#250;mero de revisiones relevantes sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de los avances en el conocimiento de los mecanismos del dolor y su tratamiento&#44; hay pocos estudios disponibles que establezcan los aspectos a evaluar en el tratamiento del dolor relacionado con &#250;lceras cr&#243;nicas&#44; que se da&#44; sobre todo&#44; en pacientes mayores o ancianos&#44; con comorbilidad a&#241;adida grave&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; hemos utilizado la EVA para evaluar la intensidad del dolor&#58; todos los pacientes reclutados presentaban dolor moderado o severo al inicio&#46; La eficacia en el tratamiento del dolor queda reflejada desde el primer control&#44; a los 15 d&#237;as&#44; si bien es a partir del primer mes cuando podemos afirmar que se produce una disminuci&#243;n en la EVA de m&#225;s de 2&#44;0 puntos&#44; equivalente a m&#225;s del 30&#37; de alivio del dolor&#44; que estar&#237;a asociada a una mejora significativa para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; El aumento en las dosis de fentanilo durante el primer mes se debe a la necesidad de ajustar el tratamiento&#46; Posteriormente se produce una disminuci&#243;n de las dosis de fentanilo en relaci&#243;n&#44; probablemente&#44; con una mejor&#237;a de la &#250;lcera cut&#225;nea&#46; Al final del tratamiento&#44; a los 3 meses&#44; todos los pacientes y todos los grupos de estudio alcanzan una mejor&#237;a superior al 50&#37;&#44; lo cual nos permite afirmar la eficacia de la aproximaci&#243;n analg&#233;sica utilizada&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura nos indica que los estudios que utilizan escalas de dolor validadas registran una mayor prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;17</span></a>&#46; En nuestro estudio consideramos&#44; bas&#225;ndonos en esta literatura&#44; que la EVA era la m&#225;s adecuada para la evaluaci&#243;n del dolor irruptivo en estos pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores relacionados con la incidencia del dolor&#44; en la revisi&#243;n de Girouard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> el estado de la &#250;lcera es el factor relacionado de mayor relevancia&#44; de manera que un mayor tama&#241;o y un estado m&#225;s avanzado implican una mayor intensidad del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el reciente trabajo de Hopman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> no ha encontrado relaci&#243;n significativa entre tama&#241;o de la &#250;lcera ni tiempo de evoluci&#243;n de la misma con la intensidad del dolor&#46; Tampoco el trabajo de Renner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> muestra relaci&#243;n en este sentido&#46; En nuestro estudio no se ha analizado la relaci&#243;n entre el tama&#241;o y estado de la &#250;lcera y la intensidad del dolor&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del dolor debe integrar el de tipo severo persistente producido por el deterioro de la integridad cut&#225;nea&#44; con el dolor incidental severo o muy severo incrementado por curas o movimiento&#46; Un ajuste adecuado de la dosis de opioides para controlar el dolor persistente de base se corresponde con la disminuci&#243;n de la intensidad del dolor incidental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#46; En nuestro estudio observamos que la disminuci&#243;n de la EVA en el dolor de base conlleva una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa del dolor incidental &#8211;en movimiento y durante la cura&#8211; junto con una estabilizaci&#243;n y disminuci&#243;n de la dosis requerida para el tratamiento del dolor irruptivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; La revisi&#243;n de Girouard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> tampoco encuentra relaci&#243;n entre dolor y curas&#44; evidenciando que el dolor en las curas estar&#237;a causado&#44; probablemente&#44; por una multitud de factores&#44; y no solamente estar&#237;a relacionado con la herida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos adversos&#44; aunque aparentemente son elevados&#44; hay que destacar que se presentaron en la primera semana de tratamiento&#44; desapareciendo casi por completo en la visita de los 3 meses&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado estudios que eval&#250;en espec&#237;ficamente la prevalencia de dolor irruptivo en pacientes con &#250;lceras secundarias a enfermedad avanzada&#46; El opioide ideal para el tratamiento del dolor incidental es uno de r&#225;pido inicio y corta duraci&#243;n&#46; El fentanilo de administraci&#243;n sublingual combina las ventajas del fentanilo &#8211;inicio r&#225;pido&#44; duraci&#243;n corta y ausencia de metabolitos activos significativos&#8211; con la v&#237;a sublingual&#44; que administra el f&#225;rmaco directamente en la circulaci&#243;n sist&#233;mica central evitando el metabolismo hep&#225;tico&#44; lo que supone una mayor rapidez en el inicio del alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; con eficacia y tolerabilidad demostradas en el tratamiento de dolor irruptivo tanto oncol&#243;gico como no oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuidado de las &#250;lceras cut&#225;neas se deben tener en cuenta todas las posibles causas de dolor&#44; incluso con car&#225;cter preventivo&#46; Un trabajo que estudiaba el dolor asociado a procedimientos de enfermer&#237;a encontr&#243; que girar al enfermo resultaba el procedimiento m&#225;s doloroso para este&#44; m&#225;s incluso que el cambio de drenaje&#44; la succi&#243;n traqueal&#44; o la colocaci&#243;n de una v&#237;a&#44; y&#44; sin embargo&#44; los pacientes raramente recib&#237;an analgesia antes de ser girados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El trabajo de Renner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> documenta una insuficiente analgesia entre los pacientes tratados por &#250;lcera cut&#225;nea&#46; Finalmente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre estudios cualitativos y cuantitativos de dolor referido por los pacientes con &#250;lceras de presi&#243;n conclu&#237;a que se deb&#237;a mejorar la comunicaci&#243;n entre los pacientes y los profesionales&#44; a fin de poder mejorar el tratamiento del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los resultados obtenidos en este estudio son comparables a los obtenidos en los escasos trabajos similares&#44; es necesario puntualizar algunas de las limitaciones que presenta&#46; El tama&#241;o de la muestra es peque&#241;o y el estudio deber&#237;a repetirse en un formato m&#225;s amplio&#44; multic&#233;ntrico y&#47;o prospectivo&#44; para confirmar los resultados obtenidos y para permitir an&#225;lisis comparativos e investigaciones correlativas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n continuada del dolor es clave en el tratamiento de las &#250;lceras cut&#225;neas&#46; Los resultados de nuestro estudio preliminar evidencian que el tratamiento del dolor cr&#243;nico con opioides proporciona un alivio efectivo de este&#44; con escasos efectos adversos&#46; El control del dolor permanente de base es esencial para el control del dolor irruptivo&#46; Las nuevas formulaciones de fentanilo ofrecen un inicio de acci&#243;n y una duraci&#243;n de la analgesia que se adecuan perfectamente al tratamiento del dolor irruptivo durante la cura de las &#250;lceras cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Proceso patol&#243;gico de la &#250;lcera</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2023 Marzo 1 0 1
2018 Septiembre 1 0 1
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2017 Junio 19 2 21
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