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Inicio Revista Colombiana de Cardiología Utilidad marginal de la escala SAMe-TT2R2 en la predicción de la calidad de la ...
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Vol. 25. Núm. 3.Mayo - Junio 2018
Páginas e9-e26Páginas 169-240
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Vol. 25. Núm. 3.Mayo - Junio 2018
Páginas e9-e26Páginas 169-240
Cardiología del adulto – Artículo original
DOI: 10.1016/j.rccar.2017.10.004
Open Access
Utilidad marginal de la escala SAMe-TT2R2 en la predicción de la calidad de la anticoagulación oral con acenocumarol en el “mundo real”
Marginal usefulness of the SAMe-TT2R2 score in the prediction of the quality of oral anticoagulation with acenocoumarol in the “real world”
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Vicente Mora-Llabataa,
Autor para correspondencia
vmoral@comv.es

Autor para correspondencia.
, Daniela Dubois-Marquésa, Miriam Moreno-Pratb, Jesús Platas-Valencianoc, María Teresa Salavert-Nadald, Salvador Gasull-Insertee, Julián Pacheco-Arroyof, Ildefonso Roldán-Torresa, en representación de los investigadores del estudio AFINVA
a Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Dr Peset, Valencia, España
b Centro de Salud Luis Oliag, Valencia, España
c Centro de Salud de Silla, Valencia, España
d Centro de Salud Forn d’Alcedo, Valencia, España
e Centro de Salud Vicente Clavet, Valencia, España
f Centro de Salud Fuente de San Luis, Valencia, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (5)
Tabla 1. Características de los pacientes (n = 241)
Tabla 2. TRT medio y pacientes con TRT ≥ 65% según puntuación SAMe-TT2R2
Tabla 3. TRT medio y pacientes con TRT ≥ 65% según rangos clásicos de escala SAMe-TT2R2
Tabla 4. TRT medio y pacientes con TRT ≥ 65% según rangos propuestos a partir de la escala SAMe-TT2R2
Tabla 5. Distribución de la población según el punto de corte de TRT
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Resumen
Introducción

la escala SAMe-TT2R2ha sido propuesta para predecir la calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K.

Objetivo

validar la capacidad discriminativa de la escala SAMe-TT2R2 en una cohorte de pacientes con fibrilación auricular no valvular de la vida real.

Métodos

estudio observacional de pacientes con fibrilación auricular no valvular tratados con antagonistas de la vitamina K al menos seis meses. Se consideró buen control de anticoagulación un tiempo en rango terapéutico ≥ 65% estimado con el método de Rosendaal. Se evaluó la asociación entre puntuación SAMe-TT2R2 y el control de anticoagulación con regresión logística binaria. La capacidad de discriminación se analizó mediante el cálculo del valor del área bajo la curva ROC.

Resultados

se incluyeron 241 pacientes de edad media 78,6±8,6 años, 53% mujeres. La media del tiempo en rango terapéutico fue 59,4±25,4%, menor según aumentó la puntuación SAMe-TT2R2. En general, la escala no mostró capacidad para discriminar los pacientes con adecuado control de anticoagulación: área bajo la curva ROC 0,57 (IC95%:0,49-0,64, p=0,06). Solo fue útil para las puntuaciones extremas, con probabilidad de buen control del 65,1% vs. 34,9%, p=0,01 para valor 0 y del 0% vs. 100%, p=0,03 para ≥ 4. La razón de disparidad de tener un tiempo en rango terapéutico <65% para puntuación ≥2 fue de 1,22 (IC95%:0,73-2,02, p=0,44).

Conclusión

en una cohorte de pacientes con fibrilación auricular no valvular y datos de la vida real la escala SAMe-TT2R2 no mostró, globalmente, capacidad discriminatoria para control adecuado de anticoagulación con antagonistas de vitamina K. Solo se mostró útil para clasificar correctamente los casos con puntuaciones extremas.

Palabras clave:
Fibrilación auricular
Anticoagulación
Prevención
Abstract
Introduction

The SAMe-TT2R2 score has been proposed to predict the quality of anticoagulation with vitamin K antagonists.

Objective

To validate the discriminatory power of the SAMe-TT2R2 score real-life in a patient cohort with non-valvular atrial fibrillation.

Material and methods

An observational study was conducted on patients with non-valvular atrial fibrillation treated with vitamin K antagonists for at least six months. Good anticoagulation control was considered a time in the therapeutic range of ≥ 65%, estimated with the Rosendaal method. The relationship between the SAMe-TT2R2 score and the anticoagulation control was evaluated using a binary logistic regression. The discriminatory power was determined using the calculation of the value of the area under the ROC curve.

Results

The study included total of 241 patients, with a mean age of 78.6±8.6 years, and 53% women. The mean time in the therapeutic range was 59.4±25.4%, low according to the increase in the SAMe-TT2R2 score. In general, the scale did not appear to have the power to discriminate patients with adequate anticoagulation control, with an area under the ROC curve of 0.57 (95% CI: 0.49-0.64, P=.06). It was only useful for extreme scores, with a probability of good control of 65.1% vs. 34.9%, P=.01 for a value of 0, and of 0% vs. 100%, P=.03 for ≥ 4. The disparity ratio of having a time in the therapeutic range of <65% for a score ≥2 was 1.22 (95% CI: 0.73-2.02, P=.44).

Conclusion

In a cohort of patients with non-valvular atrial fibrillation and with real-life data, the SAMe-TT2R2 scale, did not, on the whole, show discriminatory power for the adequate control of anticoagulation with vitamin K antagonists. It only showed to be useful to correctly classify the cases with extreme scores.

Keywords:
Atrial fibrillation
Anticoagulation
Prevention
Texto Completo
Introducción

La fibrilación auricular se asocia con aumento del riesgo de ictus y tromboembolia periférica1. Aunque la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK) ha demostrado su utilidad en la reducción de eventos cardioembólicos, su uso tiene varias limitaciones, derivadas fundamentalmente de su estrecho margen terapéutico como condicionante en el control de la calidad de la anticoagulación (CaAC)2,3. El tiempo en rango terapéutico (TRT), definido por el porcentaje de valores de INR (International Normalized Ratio) entre 2 y 3, es el índice de CaAC más utilizado4, pero sus valores son muy dependientes de los servicios de anticoagulación, factores genéticos, raza, medicación concomitante y alimentación, entre otros5–9.

En 2013 se propuso la puntuación SAMe-TT2R2 para intentar identificar a pacientes con fibrilación auricular tratados con AVK que podían mantener un TRT ≥ 65% (SAMe-TT2R2 0-1) o no (SAMe-TT2R2 ≥ 2)10. Los pacientes con control deficiente de la anticoagulación podrían ser candidatos al tratamiento con anticoagulantes directos (ACODS). Los ACODS, introducidos en los últimos años11–14, se han mostrado como no inferiores a la warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), y superiores en la reducción de ictus hemorrágico, hemorragia intracraneal y mortalidad15.

En este estudio el objetivo ha sido validar la capacidad discriminativa de la escala SAMe-TT2R2 de un buen control de anticoagulación en una cohorte de pacientes con fibrilación auricular no valvular en condiciones de la vida real.

Métodos

El registro AFINVA (Actualidad en FIbrilacióN auricular no VAlvular)16 es un estudio observacional prospectivo, diseñado con un corte transversal exploratorio y visitas de seguimiento a 1, 2 y 3 años de una muestra representativa [n = 30.024 (10,3%)] de la población general de un Departamento de Salud (n = 290.000) de pacientes con FANV (definida por la existencia de dicha arritmia en ausencia de prótesis valvular mecánica o estenosis mitral reumática al menos moderada), en condiciones de práctica clínica asistencial habitual. Se incluyeron 505 pacientes mayores de 18 años reclutados entre octubre y diciembre de 2014 con diagnóstico documentado de FANV en la historia clínica electrónica compartida entre Cardiología y Atención Primaria de los cupos médicos incluidos. Se recopilaron prospectivamente datos demográficos, clínicos, pruebas complementarias recientes y modalidades de tratamiento. El registro de variables se realizó mediante entrevista personal y consulta de la historia clínica electrónica.

La población del estudio actual incluyó 241 pacientes extraídos del registro AFINVA tratados con AVK y diagnosticados de FANV paroxística, permanente o persistente > 1 mes de duración tras cardioversión fallida o no indicada, y aceptada como ritmo definitivo. Se excluyeron los pacientes no anticoagulados y aquellos con información incompleta.

Los investigadores recogieron los INR de todas las determinaciones realizadas en los 6 meses previos a la inclusión, con el fin de calcular el TRT según el método de Rosendaal et al17. Se excluyeron aquellos con menos de 5 determinaciones de INR, y se descartaron los controles de anticoagulación realizados en el mes posterior a su interrupción ocasional. La prevalencia de CaAC pobre se expresa como el porcentaje de casos con TRT < 65% sobre el total de pacientes anticoagulados.

La evaluación del riesgo embolígeno se determinó mediante la escala CHA2DS2VASC18, en tanto que para el riesgo de sangrado se usó la escala HASBLED19.

La puntuación SAMe-TT2R2 fue determinada para cada paciente [sexo femenino, edad < 60 años, historia médica (> 2 de las siguientes comorbilidades: hipertensión, diabetes, enfermedad arterial coronaria/infarto de miocardio, arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca, ictus previo, y enfermedad pulmonar, renal o hepática) y tratamiento (drogas para control del ritmo como amiodarona), todos 1 punto; consumo de tabaco en los últimos 2 años (2 puntos), raza no blanca (2 puntos)]. Todos los participantes fueron de raza blanca, de modo que la máxima puntuación SAMe-TT2R2 posible fue 6 puntos.

Para el registro general, del que se ha extraído la población del presente trabajo, se consideró el tamaño muestral asumiendo un riesgo alfa del 5% y una potencia del 90%, empleando para su cálculo la estimación de un aumento en la proporción de la población con TAT adecuado en el seguimiento del 2% anual. Según el mismo, se precisan 485 pacientes. Se asumió un 3% de pérdidas, de ahí que son necesarios 500 pacientes.

El registro ha sido aprobado por el Comité Ético del Hospital, y se lleva a cabo de acuerdo con los requisitos éticos expresados en la declaración de Helsinki y sus enmiendas posteriores.

Análisis estadístico

Todos los datos numéricos se presentan como media ± desviación estándar en caso de distribución normal, mediana y amplitud intercuartíl (AIC)25–75 en caso de distribución no simétrica, y porcentajes para variables categóricas y proporciones. Las características de los pacientes en cada categoría fueron comparadas con una prueba t para las variables continuas y mediante prueba de X2 para las categóricas. Para estudiar la relación entre el valor de la escala SAMe-TT2R2 y el TRT se empleó el análisis de la varianza (ANOVA) con tendencia lineal.

Se categorizó el TRT en buen (TRT ≥ 65%) y pobre control de anticoagulación (TRT < 65%). Se evaluó mediante una curva ROC la probabilidad de que la escala SAMe-TT2R2 discriminara correctamente los pacientes con un TRT ≥ 65%, con el TRT como variable dependiente y la escala de puntuación como independiente y se calculó el área bajo la curva (ABC) con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Para estimar la exactitud diagnóstica de la puntuación SAMe-TT2R2 en predecir un buen control de la anticoagulación se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivo negativo y positivo para los valores 0-1 de la escala. Así mismo, se calculó la razón de disparidad (OR), la intensidad de la relación entre un TRT < 65% y una puntuación SAMe-TT2R2 ≥ 2. Adicionalmente, se categorizó la puntuación SAMe-TT2R2 en 3 intervalos [(baja (0), intermedia (1-3), y alta (≥ 4)] por ser estos los más ajustados a nuestra población y se evaluó su asociación con la CaAC. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics v.19.0.0.329.

ResultadosCaracterísticas de los pacientes

La edad media fue 78,6 ± 8,6 años; el 53% eran mujeres. En la tabla 1 se especifican las características basales de la población del estudio. La mayoría eran hipertensos y algo más de la tercera parte diabéticos. La insuficiencia cardiaca se describió en un tercio de los casos y entre los pacientes con cardiopatía estructural el origen isquémico fue el más frecuente. La puntuación media de CHA2DS2VASC fue 4,27 ± 1,5 (≥ 1 en el 98,8% de los pacientes) y de HASBLED 2,54 ± 0,9 (≥ 3 en el 53%). La mediana del SAMe-TT2R2 fue 2 (AIC 1-2). En la tabla 2 aparece la distribución de los pacientes según la puntuación SAMe-TT2R2.

Tabla 1.

Características de los pacientes (n = 241)

Variables  Número de pacientes (%) 
Mujeres  127 (53) 
Edad (años)  78,6 ± 8,6 
Hipertensión arterial  197 (82) 
Diabetes mellitus  84 (35) 
Hipercolesterolemia  151 (63) 
Cardiopatía estructural  81 (34) 
Cardiopatía isquémica  46 (19) 
Arteriopatía periférica  32 (13) 
Insuficiencia cardiaca  84 (35) 
Ictus/accidente isquémico transitorio  39 (16) 
Disfunción tiroidea  44 (18) 
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica  53 (22) 
Síndrome de apnea-hipopnea del sueño  29 (12) 
Alcoholismo  5 (2) 
Filtrado glomerular renal < 60 ml/min/1,73 m2  89 (37) 
Portador de marcapasos  18 (7) 
Obeso (índice masa corporal > 30)  98 (41) 
Fibrilación auricular paroxística  55 (23) 
CHA2DS2VASC medio  4,27 ± 1,5 
HASBLED medio  2,54 ± 0,9 
CHA2DS2VASC ≥ 1  238 (98,8) 
HASBLED ≥ 3  128 (53) 
Tabla 2.

TRT medio y pacientes con TRT ≥ 65% según puntuación SAMe-TT2R2

SAMe-TT2R2 (N° pacientes)  TRT medio ± DE (%)  N° pacientes con TRT < 65% (%)  N° pacientes con TRT ≥ 65% (%) 
0 (43)  68,9 ± 25,4  15 (34,9%)  28 (65,1)  0,01 
1 (87)  58,1 ± 23,7  50 (57,5%)  37 (42,5%)  0,22 
2 (81)  58,2 ± 26,8  41 (50,6%)  40 (49,4%)  0,71 
3 (25)  55,5 ± 25,3  15 (60%)  10 (40%)  0,41 
≥ 4 (5)  40,4 ± 10,9  5 (100%)  0 (0%)  0,03 

DE: desviación estándar. N°: número. TRT: tiempo en rango terapéutico.

Factores asociados al control de la anticoagulación

El TRT medio global de la población fue 59,4 ± 25,4%, mediana 62% (AIC 41,3-75%). En la tabla 2 se observa el descenso progresivo del TRT medio según aumenta la escala SAMe-TT2R2, desde 68,9 ± 25,4% para puntuación 0 hasta 40,4 ± 10,9% para puntuación ≥ 4 (p = 0,04). Lo mismo ocurre con el porcentaje de pacientes con TRT ≥ 65%; desde 65,1% para puntuación 0, hasta 0% para puntuación ≥ 4 (p = 0,02).

Los pacientes con puntuación SAMe-TT2R2 0-1 tuvieron un TRT medio de 61,6 ± 24,7% comparado con TRT de 56,8 ± 26,1% entre los pacientes con SAMe-TT2R2 ≥ 2 (p = 0,14). A nivel individual, pacientes con SAMe-TT2R2 0-1 tendrían un 50% de posibilidades de alcanzar un TRT ≥ 65%, vs. el 45% si este índice fuese ≥ 2 (p = 0,26) (tabla 3). La escala no mostró capacidad para discriminar un buen control de la anticoagulación, con un ABC ROC de 0,57 (IC95% 0,49-0,64, p = 0,06) (fig. 1). La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de los valores de la escala SAMe-TT2R2 < 2 para la predicción de buen control de la anticoagulación oral fueron 56,5%, 48,4%, 50% y 55% respectivamente.

Tabla 3.

TRT medio y pacientes con TRT ≥ 65% según rangos clásicos de escala SAMe-TT2R2

SAMe-TT2R2 (n)  Pacientes con TRT < 65% (%)  Pacientes con TRT ≥ 65% (%) 
0-1 (130)  65 (50%)  65 (50%) 
≥ 2 (111)  61 (55%)  50 (45%) 
0,26

TRT: tiempo en rango terapéutico.

Figura 1.
(0,05MB).

No se observó una asociación significativa entre la puntuación SAMe-TT2R2 ≥ 2 y un TRT <65%. Así la OR de presentar una deficiente anticoagulación fue 1,22 (IC95% 0,73-2,02; p = 0,44).

Como se aprecia en la tabla 4, la división de los pacientes en tres grupos según la puntuación SAMe-TT2R2 fuese baja (0), intermedia (1-3), o alta (≥ 4) permitió observar una asociación lineal decreciente entre el SAMe-TT2R2 y el TRT medio (p = 0,008), y entre el SAMe-TT2R2 y el porcentaje de pacientes con TRT ≥ 65% (p = 0,006). Tan sólo las puntuaciones extremas sirvieron para diferenciar la posibilidad individual de obtener un control adecuado de la anticoagulación (TRT ≥ 65%), de modo que una puntuación 0 sería predictora de pacientes con buen control por TRT ≥ 65% (65,1% vs. 34,9%, p = 0,01), mientras que ≥ 4 predice pobre control de la anticoagulación (0% vs. 100%, p = 0,03). Por el contrario, para individuos con puntuaciones SAMe-TT2R2 en rango intermedio (1-3) la posibilidad de conseguir un TRT ≥ 65% sería muy similar a no hacerlo (54,9% vs. 45,1%, p = 0,46). La distribución de la población según el punto de corte de TRT se resume en la tabla 5.

Tabla 4.

TRT medio y pacientes con TRT ≥ 65% según rangos propuestos a partir de la escala SAMe-TT2R2

SAMeTT2R2  Puntuación  N = 241  TRT medio (± DE)  Pacientes con TRT ≥ 65% (%) 
Bajo  43 (17,8%)  68,9 (± 25,4)  28 (65,1%) 
Intermedio  1-3  193 (80,1%)  57,8 (± 25,2)  87 (45,1%) 
Alto  ≥ 4  5 (2,1%)  40,4 (± 10,9)  0 (0%) 
      p = 0,008  p = 0,006 

TRT: tiempo en rango terapéutico.

Tabla 5.

Distribución de la población según el punto de corte de TRT

  Percentiles
  10  25  50  75  90  95 
TRT Rosendaal  12,81%  21,90%  41,04%  61,90%  75,10%  95,60%  100% 

TRT: tiempo en rango terapéutico.

Discusión

El principal hallazgo del estudio fue que la división original de la escala SAMe-TT2R2 no se asoció con la calidad en el control de la anticoagulación oral con AVK.

La puntuación SAMe-TT2R2 fue propuesta en 2013 por Apostolakis et al.10 como una herramienta simple para identificar valores atípicos o anormales en el control de la CaAC en pacientes con fibrilación auricular tratados con AVK. En la construcción de la escala se utilizó la población del ensayo AFFIRM en una cohorte de derivación, una cohorte de validación interna y por último una cohorte de validación externa a partir de una pequeña muestra del “mundo real” (n=286, edad media 74 años, mujeres 55%). El TRT de estas poblaciones fue 64 ± 18%, 63 ± 19% y 66 ± 16% respectivamente, mientras en nuestra población fue ligeramente menor (59,4 ± 25,4%). Los datos demográficos de nuestra cohorte se asemejan al “mundo real” de la muestra del artículo original20. Valores similares de TRT medio ligeramente superiores han sido descritos por Ruiz et al21 y Roldán et al22 (63,8 ± 25,9% y 64% ± 17% respectivamente), mientras son sensiblemente menores a los descritos por Gallego et al23 y Skov et al24 (78% ± 19,98% y 76% respectivamente). En el 48% de los pacientes de la muestra se observó un buen control de anticoagulación (TRT ≥ 65%), resultado que refleja que el control adecuado de la anticoagulación alcanza a menos pacientes que en otras series de nuestro entorno (53%-57%)21,22.

Desde la descripción inicial de la puntuación SAMe-TT2R210 han ido surgiendo estudios que han validado esta escala21,22, otros han aportado resultados abiertamente discrepantes5,24, y otros han mostrado puntualizaciones acerca de la utilidad de la misma25.

La distinción original de la escala SAMe-TT2R2 entre grupos 0-1 y ≥ 2 no se asoció con la CaAC (61,6 ± 24,7% vs. 56,8 ± 26,1%; p = 0,14) en línea con lo referido por Andreu et al.8 y Skov et al.24 en pacientes de raza blanca, y por Park et al.5 en población asiática. Estos resultados entran en contradicción con lo aportado por Apostolakis et al.10 en su artículo original y con la serie de Ruiz et al.21, en la que el TRT medio para pacientes con score 0-1 fue significativamente más alta que en aquellos con score ≥ 2 (65,6% vs. 61,3%, p < 0,005). Roldán et al.22 también observaron que pacientes con SAMe-TT2R2 < 2 tenían un TRT medio de 67% ± 18% comparado con TRT medio de 61 ± 16% en pacientes con score ≥ 2 (p = 0,001).

El valor del ABC fue 0,57 (95% IC 0,49-0,64, p = 0,06), incapaz de discriminar, en nuestra serie, la CaAC. Otros registros muestran resultados similares con mediciones de ABC ROC que, aunque estadísticamente significativas, permanecen bajas (0,55-0,60) para recomendar su utilización sistemática23,26. Es decir que la probabilidad de identificar un TRT < 65% en distintos estudios oscila entre el 55 y el 60%, insuficiente para cualquier procedimiento diagnóstico, y debería mejorarse. La adición de abuso de alcohol, bajo filtrado glomerular renal, diabetes mellitus, fallo cardiaco e historia de cáncer, podría mejorar la función del SAMe-TT2R2 para identificar TRT bajo. Ahora bien, la adición de parámetros que mejorasen la capacidad predictiva de la escala, podría ser a costa de perder su simplicidad.

Se han realizado algunas objeciones sobre la validez de haber empleado la población del registro AFFIRM20 para construir la escala SAMe-TT2R2. En el AFFIRM parámetros que interfieren en la CaAC, como el abuso de alcohol o el genotipo, no fueron incluidos en el análisis, mientras que se incluyeron pacientes con fibrilación auricular valvular y no valvular. Además el TRT fue calculado mediante el método de porcentaje de INR en rango mientras en el grupo de validación externa lo fue con el método de Rosendaal, y la muestra (n = 286) se ha estimado como escasa para evaluar la función de la escala efectivamente26.

De mayor importancia práctica nos resulta la incapacidad del SAMe-TT2R2 para identificar individualmente los pacientes que probablemente alcanzaran un adecuado control de la anticoagulación (TRT ≥ 65%), de manera que un 50% de los pacientes con SAMe-TT2R2 0-1 tuvieron un TRT ≥ 65% comparado con el 45% de aquellos con SAMe-TT2R2 ≥ 2 (p = 0,26). Así mismo, la OR de tener una deficiente anticoagulación (TRT < 65%) asociado con una puntuación SAMe-TT2R2 ≥ 2 fue 1,22 (IC95% 0,73-2,02 p = 0,44). En cambio en la serie de Ruiz et al21, pacientes con SAMe-TT2R2 0-1 tenían una posibilidad del 58% de tener un TRT ≥ 65 vs. 46% si este índice fue ≥ 2 (p < 0,001). En este registro, la OR de tener un pobre control de anticoagulación (TRT < 65%) con un SAMe-TT2R2 ≥ 2 fue 1,64 (IC95% 1,33-1,95; p < 0,001).

Se observó un descenso progresivo en el TRT medio desde la puntuación SAMe-TT2R2 = 0 (68,9 ± 25,4%) hasta ≥ 4 (40,4 ± 10,8%, p <0,044), al igual que en otras series21–23,25. Esta asociación se hace más evidente si se clasifica el SAMe-TT2R2 en tres grupos con puntuación 0, 1-3, y ≥ 4 (p = 0,008). La población de este estudio se concentró en la puntuación 1-3 (80,1%), con menor participación de pacientes con puntuación 0, y baja participación de pacientes con puntuación ≥ 4 por escasa incidencia de fumadores y ser todos de raza blanca (factores estos últimos que puntúan doble).

Según los resultados de este estudio, tan solo las puntuaciones extremas sirven para diferenciar la CaAC (TRT ≥ 65%), de modo que una puntuación = 0 predice buen control, mientras que ≥ 4 pronostica pobre control. Un paciente con SAMe-TT2R2 = 0 tendría un 65,1% de posibilidades de alcanzar un TRT ≥ 65%, vs. el 0% si este índice fuese ≥ 4. Los pacientes con puntuación en los extremos (0 y ≥ 4) solo representaron 19,9% de nuestra población, por lo que la aplicación de la escala SAMe-TT2R2 quedaría reducida a un escaso porcentaje de pacientes del “mundo real”. El grupo más numeroso (80,1% de la población) con puntuación SAMe-TT2R2 entre 1-3 incluye al 75,7% de los pacientes con TRT ≥ 65% y al 84,1% con TRT < 65%, y por lo tanto es incapaz de discriminar (p = 0,71) el grado de control de CaAC. Para individuos con puntuaciones SAMe-TT2R2 en rango intermedio (1-3) la posibilidad de conseguir un TRT ≥ 65% sería muy similar a no hacerlo (45,1 vs. 54,9%, p = 0,46).

En el artículo original de Apostolakis, la escala de puntuación demostró en la cohorte de validación externa una exactitud moderada en la discriminación de los pacientes en el percentil 5° de TRT (que se correspondía con aquellos que tenían un TRT medio del 36%) (índice C = 0,7), pero mala para los percentiles 10° (TRT del 45%) y 25° (TRT del 55%) (índice C = 0,62 y 0,58, respectivamente). En la práctica clínica, el TRT medio que se considera adecuado es ≥ 65%10. En nuestra serie, en la que la mediana del TRT medio fue del 62%, la probabilidad de que el valor de la escala SAMe-TT2R2 de un paciente con un TRT ≥ 65% fuera menor (0-1) que la de un paciente con un TRT < 65%, fue del 55%. Para los casos en el percentil 25 (44% de TRT medio) alcanzó el 59%, similar al obtenido por Apostolakis [AUC: 0,59 (IC95%): 0,51-1,67; p=0,038], datos insuficientes para recomendar su utilización sistemática.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología27 para el tratamiento de la FANV recomiendan la selección individualizada del tratamiento antitrombótico basada en cálculos de riesgo, coste, tolerancia, preferencia del paciente, potenciales interacciones entre fármacos y otras características, incluyendo el TRT si el paciente ha estado tomando AVK. En un reciente metanálisis con datos de cuatro ensayos clínicos los ACODS tuvieron un perfil de riesgo-beneficio favorable frente a warfarina15. Se ha sugerido en la literatura22,26 una potencial aplicación del SAMe-TT2R2, de forma que pacientes con puntuaciones bajas puedan ser dirigidos inicialmente al tratamiento con AVK. Al margen de consideraciones económicas locales, se podría dar la paradoja de que pacientes más sanos, sin ningún factor agravante adicional para control deficiente de la anticoagulación (no fumadores, sin comorbilidad añadida y sin tratamiento que interfiera), por el hecho de tener una puntuación SAMe-TT2R2 baja, tuvieran inicialmente un acceso limitado al tratamiento con ACODS a pesar de aportar mejor calidad de vida28, ser más efectivos y seguros15, y con mayor coste-beneficio29,30.

Los factores incluidos en la clásica división de la escala SAMe-TT2R2 no estuvieron asociados con la CaAC de nuestra población de pacientes con FANV. La puntuación SAMe-TT2R2 puede ser útil para predecir la CaAC en individuos con puntuaciones extremas (0 o ≥ 4), de aplicación cotidiana limitada, puesto que esta población representa tan solo la quinta parte de los pacientes con FANV en nuestro medio. Nuestros hallazgos enfatizan la necesidad de encontrar sistemas de puntuación que realmente orienten en la elección terapéutica anticoagulante.

Las limitaciones del estudio vienen por estar restringida la población a un Departamento de Salud y su diseño observacional. Los cardiólogos y médicos de Atención Primaria participantes en el estudio están especialmente interesados en la fibrilación auricular y ello puede suponer un sesgo. La proporción de pacientes con SAMe-TT2R2 ≥ 4 fue baja, en parte porque todos los pacientes fueron de raza blanca, de modo que los resultados no pueden ser extrapolados a otros grupos étnicos.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de interés

Ninguno.

Anexo
INVESTIGADORES DEL ESTUDIO AFINVA

Fernando Albiñana Fernández, Claudia Cabadés Rumbeu, Eliécer Casal Ardines, Silvia Casao Adriá, Daniela Dubois Marques, Hector Hermida Revilla, Salvador Gasull Insertis, Javier Gonzalez Aliaga, Patricia de Labaig Ramos, Conrado Mateu Navarro, José Simón Medina Aspas, Ana Medina Salom, Salvadora Mira Gimeno, Vicente Mora Llabata, Victoria Moreno Ballester, Miriam Moreno Prat, Fernando Navarro Ros, Julián Pacheco Arroyo, Jana Pérez Gozalbo, Carmen Pérez-Olivares Delgado, Jesús Platas Valenciano, Julio Ribelles Cebrián, Jazmín Ripoll Perelló, Vicenta María Rodrigo Salcedo, Ildefonso Roldán Torres, Maite Salavert Nadal, Juan José Sanz García, Ana Seoane Novás, María José Torres Soriano, Manuela Vicente Cañizares, Aurora Viñas Almunia.

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G. Barón,G. Escolar,J.L. Zamorano,L. Betegón,C. Canal,M. De Salas-Cansado
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Los investigadores del estudio AFINVA se relacionan en el Anexo.

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