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Rev Col Cardiol 2018;25:124-30 - DOI: 10.1016/j.rccar.2017.09.005
Cardiología del adulto – Artículo original
Pacientes con fibrilación auricular atendidos en consulta de atención primaria de una institución de alta complejidad
Patients with atrial fibrillation treated in a Primary Care clinic of a high complexity health facility
Leydi Y. Mantilla-Villabonaa,, , Diana C. Ospina-Galeanoa, Andrea J. Gutiérrez-Ortiza, Paul A. Camachoa,b
a Universidad Autónoma de Bucaramanga, Santander,, Colombia
b Dirección de Investigación, Desarrollo e Investigación Tecnológica, Fundación Oftalmológica de Santander-FOSCAL, Bucaramanga, Colombia
Recibido 11 julio 2017, Aceptado 13 septiembre 2017
Resumen
Introducción

la fibrilación auricular es una enfermedad multifactorial, que alcanza una prevalencia del 1 al 2% en la población general.

Objetivo: determinar las características clínicas de los pacientes con fibrilación auricular atendidos en atención primaria en una institución de alta complejidad del Nororiente colombiano.

Métodos

estudio observacional descriptivo de corte transversal, en el que se recopilaron datos demográficos, clínicos, escala de riesgo tromboembólico y modalidades de tratamiento mediante las historias clínicas electrónicas de pacientes con fibrilación auricular.

Resultados

entre 528 historias clínicas analizadas, se seleccionaron 199, con edad promedio de 76,47± 8,94 años; 121 fueron mujeres (60,80%). Respecto al tipo de fibrilación auricular, 35 (17,59%) pacientes eran de tipo valvular y 164 (82,41%) no valvular. 152 (76,38%) tenían anticoagulación oral, 67 (33,84%) manejo antiagregante (ácido acetilsalicílico) y 39 (19,60%) terapia combinada. Según la escala CHADS2, 9 (4,5%) pacientes se clasificaban en bajo riesgo, 30 (15,1%) en moderado y 160 (80,4%) en alto. En el grupo de bajo riesgo, 6 estaban en manejo anticoagulante mientras que en el grupo de alto riesgo, 11 no recibían tratamiento farmacológico.

Conclusión

a partir de los hallazgos mencionados, es fundamental fortalecer los esquemas de tromboprofilaxis de los pacientes con fibrilación auricular mediante la actualización y el conocimiento de las guías de práctica clínica por parte del médico tratante. Así mismo, es recomendable usar las escalas CHADS2 y HAS-BLED con el fin de ofrecer tratamiento individualizado y oportuno de modo que se eviten complicaciones.

Abstract
Introduction

Atrial fibrillation is a disease caused by many factors, and has a prevalence of 1-2% in the general population.

Objective

To determine the clinical characteristics of patients with atrial fibrillation treated in Primary care in a high complexity health centre in North-eastern Colombia.

Material and methods

A cross-sectional, observational and descriptive study in which a record was made of the demographic and clinical data, with the scores on the thromboembolic risk scale, as well as any treatments, taken from the computerised medical records of patients with atrial fibrillation.

Results

A total of 528 medical records analysed, from which 199 were selected. The mean age was 76.47± 8.94 years and 121 (60.8%) were women. As regards the type of atrial fibrillation, 35 (17.59%) patients had a valvular type, and 164 (82.41%) non-valvular. Oral anticoagulants were prescribed in 152 (76.38%) patients, 67 (33.84%) with antiplatelet (acetyl salicylic acid) treatment, and 39 (19.60%) were on combined therapy. According to the CHADS2 scale, 9 (4.5%) were classified as low risk, 30 (15.1%) as moderate, and 160 (80.4%) as high risk. In the low risk group, 6 were on anticoagulant therapy, while 11 patients in the high risk group did not receive any drug treatment.

Conclusion

From the findings mentioned, it is essential that the thrombo-prophylaxis schemes of patients with atrial fibrillation are reinforced by updating, as well as knowledge of the clinical practice guidelines by the treating physician. Furthermore, it is recommended to use the CHADS2 and HAS-BLED scales, with the aim of offering individualised and appropriate treatment in order to avoid complications.

Palabras clave
Fibrilación auricular, Tratamiento anticoagulante, Ataque cerebrovascular
Keywords
Atrial fibrillation, Anticoagulant treatment, Cerebrovascular accident, Stroke
Introducción

La fibrilación auricular es la arritmia supraventricular sostenida más prevalente y afecta aproximadamente entre el 1 al 2% de la población1,2. Constituye un grave problema de salud pública, debido al impacto en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes, hecho que incrementa de manera significativa los costos sanitarios2–5. Adicionalmente, sus complicaciones se asocian a discapacidad permanente, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor ausentismo laboral6,7.

Uno de cada cuatro adultos de mediana edad presentará fibrilación auricular durante el transcurso de su vida8. Esta condición tiene una prevalencia que varía entre<0,5% en adultos menores de 50 años hasta el 15% en mayores de 80 años9. La incidencia mundial ha aumentado a través de los años; para el año 2010, ésta fue de 77,5 y 59,5 por 100.000 personas año en hombres y mujeres, respectivamente10. Así mismo, se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres con una relación 1,2:111. En Colombia, el número de casos nuevos fue de 14.299 y 15.961 para los años 2000 y 2009, respectivamente. En 2010, la incidencia de fibrilación auricular fue de 0,355 por 1.000 atendidos. La mortalidad por fibrilación auricular entre el año 2000 y 2009 fue de 46,8 por 100.000 habitantes en Colombia12. Adicionalmente, la prevalencia es de 3,6% en individuos mayores de 60 años según un estudio realizado en un Hospital Universitario de Colombia13.

Por otra parte, se asocia con aumento de la mortalidad en individuos con comorbilidades como insuficiencia cardíaca congestiva e infarto agudo de miocardio14; otras comorbilidades que se observan en pacientes con fibrilación auricular son: valvulopatías, hipertensión arterial, hipertiroidismo, obesidad, diabetes mellitus, síndrome metabólico, alcoholismo, entre otros14,15. Adicionalmente, la fibrilación auricular es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cerebrovascular y tromboembolia pulmonar16. Uno de cada seis casos de enfermedad cerebrovascular se asocia con fibrilación auricular, mayor riesgo de recurrencia y discapacidad17–19.

La estratificación del riesgo de enfermedad cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular se estipula a través del sistema CHADS2, el cual sugiere el tipo de manejo. El tratamiento del paciente con fibrilación auricular se basa en tres objetivos: prevenir tromboembolia, monitorizar el ritmo y controlar enfermedades subyacentes20,21. La estrategia antitrombótica constituye el manejo de elección para reducir el riesgo de enfermedad cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular, especialmente con el uso de anticoagulantes orales, los cuales reducen la incidencia de enfermedad cerebrovascular en un 60%22. Asimismo, con la aparición de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, entre otros), que no precisan controles biológicos ni ajuste de dosis y tienen poca interacción con otros medicamentos, ha mejorado el manejo clínico de estos pacientes21,23. Adicionalmente, éstos disminuyen de manera significativa el número de ataques cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, sangrados mayores y muertes por todas las causas en comparación con la warfarina24,25, características que los convierten en una alternativa prometedora a los inhibidores de la vitamina K25,26.

Por lo anterior, se decide realizar este estudio descriptivo con el objetivo de determinar las características clínicas de los pacientes con fibrilación auricular atendidos en un servicio de atención primaria de una institución de alta complejidad entre el periodo 2010 al 2013 en Bucaramanga, Santander, con el interés de conocer si en la práctica clínica los médicos estratifican el riesgo de tromboembolia y establecen un abordaje clínico para esta condición.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal cuyo protocolo fue aprobado por el comité de Ética de la Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL). Los datos demográficos, clínicos y modalidades de tratamiento se recopilaron mediante las historias clínicas electrónicas realizadas en el servicio ambulatorio de medicina general de la FOSCAL, entre el 2010 al 2013. Se seleccionó la muestra mediante un muestreo aleatorio simple de los pacientes entre 45 y 90 años con diagnóstico de fibrilación auricular con o sin comorbilidades. Estas fueron revisadas por tres evaluadores con el fin de obtener la información a incluir según los criterios planteados; fueron excluidas las historias clínicas electrónicas incompletas y repetidas de pacientes sin diagnóstico de fibrilación auricular.

La fibrilación auricular se definió como todos aquellos pacientes que tenían el diagnóstico confirmado en la historia clínica, como la ausencia de ondas P e intervalos RR irregulares2,3. El estrato socioeconómico se clasificó en bajo (1-2), medio (3) y alto (4-6) según la clasificación predial de la residencia del paciente. Los factores asociados evaluados fueron el consumo de tabaco y de alcohol, así como la actividad física, la cual se clasificó en activo o sedentario. El sobrepeso y la obesidad se estimaron mediante el índice de masa corporal (IMC) de los datos de peso y talla registrados en las historias clínicas electrónicas evaluadas. El riesgo de enfermedad cerebrovascular se determinó mediante la escala CHADS2, la cual clasifica como riesgo bajo una puntuación de 0, riesgo moderado a una de 1 y riesgo elevado a una mayor o igual a 227.

Posteriormente, la información obtenida se almacenó en una base de datos, mediante la hoja de cálculo de Microsoft Excel® y fueron analizados en STATA 12.0 (StataCorp. 2011. StataStatictical Software: Release 12) con un nivel de significancia del 5%. Se hizo un análisis descriptivo según la distribución de frecuencia de las variables. Las variables categóricas se analizaron con Chi2 y prueba de Fisher, en tanto que las cuantitativas se evaluaron mediante la prueba de t de Student o Mann-Whitney para comparar el comportamiento de los factores demográficos y clínicos entre los pacientes que tenían fibrilación auricular valvular y no valvular.

Resultados

De un total de 528 pacientes atendidos en la institución, se seleccionaron 199, con edad entre 45 a 90 años (fig. 1) y promedio de edad de 76,47± 8,94 años; 122 fueron mujeres (61,31%). En cuanto al tipo de fibrilación auricular, 35 [17,59%] pacientes eran de tipo valvular y 164 [82,41%] de tipo no valvular.

Figura 1.
(0.15MB).

Diagrama de flujo de la selección de pacientes de la muestra.

En el grupo de fibrilación auricular no valvular, el 58,54% eran mujeres y el 58,5% tenían edad mayor o igual a 75 años. El 75% pertenecía a nivel socioeconómico medio y alto. Dentro del grupo con diagnóstico de fibrilación auricular valvular, el 71,43% tenían edad mayor o igual a 75 años y el 74,29% eran mujeres. El 80% se encontraban en nivel socioeconómico medio y alto; no se observaron diferencias significativas según tipo de fibrilación auricular (tabla 1).

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes en consulta externa con diagnóstico de fibrilación auricular

Variables  Total
[n= 199] 
Pacientes con fibrilación auricular no valvular [n= 164]  Pacientes con fibrilación auricular valvular [n=35] 
Edad en años, media [DE]  76,47 [8,94]  75,99 [8,84]  78,71 [9,18] 
Mujeres, n [%]  122 [61,31]  96 [58,54]  26 [74,29] 
Estrato socioeconómico
Bajo, n [%]  48 [24,12]  41 [25]  7 [20] 
Medio y alto, n [%]  151 [75,88]  123 [75]  28 [80] 
Factores de riesgo:
Tabaquismo activo, n [%]  2 [1,01]  2 [1,22] 
Ingesta de alcohol, n [%]  11 [5,53]  11 [6,71] 
Actividad física, n [%]  3 [1,51]  2 [1,22]  1 [2,86] 

N=número [%]; DE: desviación estándar. No hay diferencias significativas.

En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, en los pacientes con fibrilación auricular no valvular la frecuencia de consumo de tabaco fue de 1,22%, mientras que el consumo de alcohol de 6,71% en comparación con los pacientes con fibrilación auricular valvular que no presentaban estos factores de riesgo. Solo el 1,22% y el 2,86% realizaba actividad física dentro del grupo de fibrilación auricular no valvular y el de fibrilación auricular valvular respectivamente (p=0,44).

Las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con fibrilación auricular fueron: hipertensión arterial (84,92%), falla cardíaca (44,22%), hipotiroidismo (27,14%), enfermedad renal crónica (26,63%), obesidad (21,11%) y diabetes mellitus tipo 2 (20,10%). No se observó ninguna diferencia significativa en cuanto al tipo de fibrilación auricular (tabla 2).

Tabla 2.

Prevalencia de comorbilidades según el tipo de fibrilación auricular

Variable  Total  Pacientes con fibrilación auricular no valvular  Pacientes con fibrilación auricular valvular 
Hipertensión arterial, n [%]  169 [84,92]  139 [84.76]  30 [85,71] 
Diabetes mellitus, n [%]  40 [20,10]  36 [21,95]  4 [11,43] 
Insuficiencia cardiaca, n [%]  88 [44.22]  75 [45,73]  13 [37,14] 
Infarto agudo de miocardio, n [%]  27 [13,57]  25 [15,24]  2 [5,71] 
Enfermedad cerebrovascular, n [%]  33 [16,58]  28 [17,07]  5 [14,29] 
Hipertiroidismo, n [%]  8 [4,02]  6 [3,66]  2 [5,71] 
Hipotiroidismo, n [%]  54 [27,14]  47 [28,66]  7 [20] 
Insuficiencia renal crónica, n [%]  53 [26.63]  46 [28,05]  7 [20] 
Obesidad, n [%]  42 [21,11]  20 [24,39]  2 [5,71] 
Usuario de marcapasos, n [%]  30 [15,08]  24 [14,63]  6 [17,14] 

No hay diferencias significativas.

De 199 pacientes, 14 (7,04%) no tenían manejo farmacológico; de estos, 11 (78,57%) tenían una clasificación de CHADS2 alta y un paciente (7,14%) en riesgo moderado. 152 (76,38%) estaban en manejo con anticoagulación oral, de los cuales 68,3% usaban warfarina, 6,03% dabigatrán y 7,04% rivaroxabán (fig. 2). 67 (33,84%) utilizaban antiagregación con ácido acetilsalicílico. 39 (19,60%) estaban con antiagregación y anticoagulación, 8 (4,02%) con terapia dual antiagregante y 5 (2,51%) con doble antiagregación plaquetaria más terapia anticoagulante (tabla 3, fig. 3).

Figura 2.
(0.09MB).

Fibrilación auricular y uso farmacológico.

Tabla 3.

Frecuencia de uso de los medicamentos según el tipo de fibrilación auricular

Variable  Total  Pacientes con fibrilación auricular no valvular  Pacientes con fibrilación auricular valvular 
Warfarina, n [%]  136 [68,34]  110 [80,9]  26 [19,1] 
Dabigatrán, n [%]  12 [6,03]  10 [83,3]  2 [16,67] 
ASA, n [%]  67 [33,67]  59 [88,1]  8 [11,9] 
Clopidogrel, n [%]  14 [7,04]  13 [92,9]  1 [7,1] 
Rivaroxabán, n [%]  14 [7,04]  14 [100] 
Anticoagulación, n [%]  152 [76,38]  124 [81,6]  28 [18,4] 
ASA + clopidogrel, n [%]  8 [4,02]  8 [100] 
ASA + anticoagulación, n [%]  39 [19,60]  34 [87,2]  5 [12,8] 
Antiagregación dual +
Anticoagulación, n [%] 
5 [2,51]  5 [100] 
Ningún medicamento, n [%]  14 [7,04]  11 [78,6]  3 [21,4] 

ASA: ácido acetil salicílico; Antiagregación dual=ASA+clopidogrel; No hay diferencias significativas.

Figura 3.
(0.11MB).

Fibrilación auricular y esquemas de tratamientos combinados.

Según la escala CHADS2, 9 pacientes (4,5%) estaban en bajo riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular, de los cuales 6 estaban anticoagulados. 160 (80,4%) estaban en alto riesgo, de los cuales 11 (6,9%) no tenían manejo anticoagulante (tabla 4).

Tabla 4.

Tratamiento antitrombótico según la puntuación de la escala CHADS2

CHADS2  Bajo riesgo
n= 9 [4,5] 
Moderado riesgo n= 30 [15,1]  Alto riesgo n=160 [80,4]  Total
n=199 [100] 
Anticoagulación*  6 [66,7%]  24 [80%]  122 [76,3%]  152 [76,38%] 
Antiagregación dual*  0 [0%]  1 [3,33%]  7 [4,4%]  8 [4,02%] 
Anticoagulación + ASA*  3 [33,3%]  6 [6,7%]  2 [21,3]  39 [19,60%] 
Anticoagulación + terapia dual antiagregante*  0 [0%]  0 [0%]  5 [3,1%]  5 [2,51%] 
Sin medicamento*  2 [22,2%]  1 [3,3%]  11 [6,9%]  14 [7,04%] 

ASA: ácido acetil salicílico; Antiagregación dual=ASA+clopidogrel.

*

p<0,05.

Discusión

La fibrilación auricular se asocia con alta morbi-mortalidad debido a su relación causal con complicaciones como la enfermedad cerebrovascular, que impactan la calidad de vida del paciente20,28. Las características de la población analizada son similares a las de otros estudios como PAULA y FIATE, con una edad media mayor a los 74 años y con más de la mitad de participantes mujeres29,30. El 84,92% tenía antecedente de hipertensión arterial, similar a lo evidenciado a los estudios Val-FAAP (92,6%) y PREV-ICTUS (92%)31,32, cifra que resalta que la hipertensión arterial es una de las condiciones que aumentan notablemente el riesgo de fibrilación auricular, al mismo tiempo que la presencia concomitante de ambas enfermedades incrementa los desenlaces cardiovasculares fatales como la enfermedad cerebrovascular y la embolia sistémica33,34. Igualmente, los pacientes con fibrilación auricular tienen otros factores de riesgo, principalmente, falla cardíaca e hipotiroidismo, característica que indica que la cardiopatía isquémica se presenta solo en el 13,56% y la enfermedad cerebrovascular previa en el 16,58%, muy similar a los datos del estudio AFINVA, pese a que solo ocurre en pacientes con fibrilación auricular no valvular35. Por consiguiente, los pacientes con fibrilación auricular en Colombia como en el mundo, tienen edad avanzada y múltiples comorbilidades.

En el estudio de Bertomeu et al. en cuanto al tipo de manejo farmacológico, el 62% estaban anticoagulados con warfarina y el 37% con manejo antiplaquetario, de los cuales el 24% usaba ácido acetilsalicílico, resultados que concuerdan con los de este estudio36. Sin embargo, en éste, de 35 pacientes con fibrilación auricular valvular, 26 estaban en manejo con warfarina, 2 con dabigatrán y 8 con ácido acetilsalicílico, pero 3 no tenían tratamiento farmacológico, cuando existe indicación para manejo con anticoagulantes por el alto riesgo cardioembolico; posiblemente tienen una relación mayor de riesgo-beneficio37. Así pues, se destaca que la prescripción de anticoagulantes fue del 76,38%, superior a otros estudios como el realizado en Camerún, África central, que fue de 33,1% e inferior a otros como el realizado en Ginebra, Suiza, con una prescripción de hasta el 80%38,39; las razones de estas diferencias se relacionan con factores socioeconómicos, contraindicaciones, ambiente rural, tipo de atención y especialidad tratante38,39.

Para el riesgo tromboembólico, 80,4% de la población del estudio tenía una puntuación CHADS2 ≥ 2 y por consiguiente con indicación necesaria del uso de anticoagulantes orales, pero el 7,04% no estaba anticoagulado por razones del médico tratante, que no especifican. No se identificó una correlación entre manejo farmacológico y riesgo de sangrado en las historias clínicas. Según la literatura, las razones por las que los médicos no prescriben anticoagulantes orales obedecen a mayor riesgo de sangrado, dificultad de acceso a la monitorización de la Internacional Normalized Ratio (INR) y baja adherencia a la prescripción de anticoagulantes por las características de los pacientes: adultos mayores, múltiples comorbilidades, riesgo de caídas y antecedente de sangrado34,40. También se observó lo contrario, pacientes sin indicación de manejo con anticoagulantes orales, estaban usándolo, lo que aumenta innecesariamente el riesgo de sangrado, situación similar en otros estudios como el Val-FAAP y el de Bista et al.31,40.

Limitaciones

El diseño del estudio (corte transversal) no permite evaluar la evolución de la fibrilación auricular y la aparición de posibles complicaciones pero se centraba en la situación actual del manejo clínico de los pacientes con fibrilación auricular.

De otra parte, los datos fueron recogidos en forma retrospectiva, lo cual puede introducir sesgos de información, que no son diferenciales. Igualmente, no se pudo estimar el riesgo hemorrágico y la escala CHADS2-VASc dado que no se encontraba la información en el registro de los participantes.

Finalmente, el estudio se realizó con base en una población del Nororiente colombiano que accedió a una institución de alta complejidad.

Pese a lo anterior, este estudio permite realizar hipótesis de trabajo relacionado con el comportamiento clínico, comorbilidades y tratamiento dentro de una población atendida de forma ambulatoria, lo cual facilita la investigación.

Conclusiones

Existen múltiples opciones terapéuticas para la tromboprofilaxis de la fibrilación auricular con miras a evitar complicaciones como la hemorragia o la embolia cerebral. De ahí que sea necesario implementar medidas para mejorar el enfoque terapéutico de los pacientes con fibrilación auricular a través de la actualización y el conocimiento de las guías de práctica clínica alusivas al tema, con el fin de fortalecer y optimizar el manejo tromboprofiláctico e incrementar el uso de las nuevas alternativas de anticoagulación, y por ende mejorar la monitorización de los fármacos inhibidores de la vitamina k, para reducir así el riesgo de complicaciones previamente mencionadas.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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Autor para correspondencia. (Leydi Y. Mantilla-Villabona lmantilla37@unab.edu.co)
Copyright © 2017. Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular