El objetivo de este estudio fue determinar las consecuencias clínicas expresadas en índices COPD y ceod y su relación con la presencia de hipomineralización incisivo molar (HIM) en una población de escolares de 6 a 12 años de la provincia de Santiago.
MétodoEste estudio de corte transversal fue realizado en 851 escolares de 6 a 12 años de la provincia de Santiago, quienes fueron evaluados por 2 dentistas calibrados. Con consentimiento de los tutores legales, los escolares fueron examinados, y se utilizaron los criterios diagnósticos para HIM de la Academia Europea de Odontopediatría (EAPD). La historia de caries fue determinada con COPD/ceod de acuerdo a los criterios de la OMS. Los datos fueron recolectados en una ficha especialmente diseñada para esto. Los datos fueron analizados con test «t» para muestras individuales (considerando p<0,05).
ResultadosLos escolares afectados por HIM tuvieron una media de COPD de 0,91 (±1,21) y una media de ceod de 1,98 (±2,48), el cual fue mayor que el COPD y ceod de escolares sin HIM (0,41 [±0,95] y 1,34 [±2,15] respectivamente). La diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa para COPD (p<0,000) y ceod (p=0,002).
ConclusionesEscolares de la provincia de Santiago de 6 a 12 años afectados con HIM presentaron mayor COPD/ceod que escolares sin HIM.
The aim of this study was to determine the clinical consequences, expressed in DMFT and dmft, and their relationship with Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) in a population of schoolchildren of 6 to 12 years old in the Santiago Province.
MethodA cross-sectional study was conducted on 851 schoolchildren between 6-12 years old from the Santiago Province were examined by two calibrated examiners. With informed consent from their parents, the schoolchildren were examined, and the European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) diagnostic criteria was used for MIH detection. Caries history was assessed with the DMFT/dmft score according to WHO criteria. Data was collected with a form specially designed for this study. Data was analysed using Student's t-test for individual samples and a post-hoc Bonferroni (P<.05).
ResultsThe mean DMFT score in the MIH-affected schoolchildren was 0.91 (±1.21), with a mean dmft score of 1.98 (±2.48), which were greater than the scores in the non-MIH affected schoolchildren (mean DMFT score 0.41 [±0.95] and mean dmft 1.34 [±2.15]). The differences between DMFT and dmft scores in the two groups were statistically significant (P<.000 and P=.002, respectively).
ConclusionsSchoolchildren of Santiago Province of 6-12 year old diagnosed with MIH had higher DMFT/dmft scores compared to schoolchildren not affected with MIH.
La hipomineralización incisivo molar (HIM) es una afección que se define como un defecto cualitativo del esmalte, que afecta a uno o más primeros molares definitivos, con o sin compromiso de los incisivos permanentes1,2. Su etiología no está del todo clara3, y distintos factores ambientales o condiciones sistémicas se han investigado como posibles causas que afectarían el desarrollo normal del esmalte desde el tercer trimestre de gestación hasta el tercer año de vida4–7. También se ha postulado la influencia de un componente genético8.
La prevalencia reportada de esta enfermedad es bastante variable9–12. En estudios realizados en Sudamérica se establecen prevalencias de 12,3% y 19,8%9 en Brasil13, 15,9% en Argentina14 y 16,1% en Uruguay15. En Chile un estudio de 334 niños reportó una prevalencia de 16,8%, sin embargo la muestra no es representativa del país12.
La HIM se presenta clínicamente con gran variabilidad, observándose en severidad leve la presencia de opacidades en el esmalte, y en casos más severos y avanzados fracturas posteruptivas, restauraciones atípicas, que con el tiempo determinan gran compromiso del remanente coronario, llegando incluso a la necesidad de extraer los dientes afectados16,17. Las hipomineralizaciones en el esmalte se presentan como opacidades demarcadas con límites bien definidos entre el esmalte sano y afectado, las que se ubican en el primer tercio de las cúspides de molares e incisivos o en los 2/3 oclusales de la corona. Inicialmente, el esmalte se encuentra de espesor normal, pudiendo ser de color blanco, amarillo o café17,18. Sin embargo, en casos más severos se pueden observar fracturas posteruptivas de este esmalte más débil, debido a su mayor porosidad, lo que provoca disminución en sus propiedades mecánicas, tornándose quebradizo y pudiendo fracturarse con facilidad frente a fuerzas masticatorias normales16–18. Como se indicó anteriormente, también se describen en dientes afectados por HIM la presencia de restauraciones atípicas, las que con frecuencia presentan tejido adamantino afectado con opacidades en su margen; es posible en algunos casos observar la ausencia de uno o varios primeros molares permanentes como resultado del avance de las lesiones de caries o fracasos reiterados de los tratamientos restauradores que determinan finalmente su exodoncia17,18.
Adicionalmente, es común que estos pacientes presenten hipersensibilidad dentaria por la mayor permeabilidad y exposición de los túbulos dentinarios que genera una inflamación crónica de la pulpa, haciendo que la higiene sea más difícil, lo que favorece el cúmulo de biofilm19,20. Diversos estudios han mostrado una asociación positiva entre HIM y una mayor presencia de lesiones de caries9,13,15,21.
Se torna importante conocer la prevalencia de HIM en la provincia de Santiago, ya que presenta la densidad poblacional más alta del país, y caracterizar la historia de caries en pacientes afectados por ella, debido a que estos datos otorgan información relevante para poder enfocar el tratamiento oportuno de pacientes afectados por esta condición. Es por ello que este estudio tiene por objetivo caracterizar la relación entre historia de caries y HIM en una población de escolares de 6 a 12 años de la provincia de Santiago, Región Metropolitana.
Material y métodoDiseño y muestra del estudioLa muestra de este estudio comprende 876 escolares examinados durante el período comprendido entre abril y octubre de 2015. La muestra se construyó seleccionando una comuna por estrato socioeconómico aleatoriamente (utilizando números aleatorios entregados por Microsoft Office Excel 2013), de las 32 comunas de la provincia de Santiago, considerando la Encuesta CASEN, del año 2013:
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Estrato I (alto): más del 5%, pero menos del 10%.
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Estrato II (medio): más del 10% pero menos del 20%.
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Estrato III (bajo): más del 20% de la población en situación de pobreza.
Dentro de cada comuna se eligió en forma aleatoria los establecimientos educacionales dentro de aquellos que se encontraban debidamente registrados en la base de datos de la Secretaría Regional Ministerial de Educación.
Los criterios de inclusión fueron escolares nacidos y/o que viven en la provincia de Santiago, Región Metropolitana, con consentimiento informado de sus tutores (y asentimiento informado en escolares mayores a 11 años), con todos los primeros molares y los incisivos permanentes completamente erupcionados (se consideró erupcionado cuando estuviera libre de tejido gingival recubriendo la superficie coronaria, según Ekstrand et al., 2003). A su vez, fueron excluidos del estudio todos aquellos sujetos que presentaron en el momento del examen malformación del esmalte dental relacionado con: síndromes, fluorosis dental severa, amelogénesis imperfecta y la presencia de aparatos ortodóncicos fijos.
Variables y recolección de datosDos examinadores realizaron examen intraoral a los escolares, en los establecimientos educacionales. Los escolares fueron ubicados sentados cómodamente en una silla y los examinadores realizaron la exploración con luz frontal LED (Energizer®), utilizando espejo dental plano y sonda periodontal OMS (Hu-Friedy, Frankfurt, Alemania).
La exploración clínica se realizó consignando la presencia o la ausencia de HIM, de acuerdo a los criterios diagnósticos de la Academia Europea de Odontopediatría (tabla 1), para lo cual los examinadores fueron calibrados usando 37 fotografías clínicas de pacientes del Departamento de Odontopediatría de UNESP FOAr. El kappa interexaminador fue de 0,93 e intraexaminador fue de 0,93. Además se registraron los índices COPD y ceod de los escolares de acuerdo a los criterios de la OMS.
Criterios diagnósticos para HIM
| Condición observada | Descripción |
|---|---|
| 1. Opacidad demarcada | Se presenta como un defecto demarcado de la alteración de la translucidez del esmalte, variable en grado de intensidad. El defecto de esmalte es de grosor normal, con la superficie lisa, que puede verse como una mancha blanca, amarilla o marrón |
| 2. Fractura de esmalte posteruptiva | Un defecto que indica una deficiencia en la superficie del esmalte posterior a la erupción del diente. La pérdida de estructura a menudo se asocia a una opacidad demarcada preexistente |
| 3. Restauración atípica | El tamaño y forma de la restauración no se asemeja al de restauraciones producto de lesiones de caries. En la mayoría de los casos hay restauraciones con extensión hacia vestibular o palatino en superficies de cara libre. En el margen de la restauración se puede ver con frecuencia opacidades de esmalte. En incisivos se puede observar como restauraciones en cara vestibular, sin antecedentes de traumatismo |
| 4. Extracción debido a HIM | La ausencia de un primer molar permanente debe ser relacionada a la de otros dientes en la boca. Sospecha de extracción por HIM son: opacidades o restauraciones atípicas en otros primeros molares permanentes. También la ausencia de primer molar permanente en denticiones sanas en combinación con opacidades en incisivos es sospecha de extracción debido a HIM |
| 5. No erupcionado | El primer molar o incisivo a ser examinado no ha erupcionado |
Criterios modificados de Weerheijm et al.17.
La información recolectada fue tabulada y analizada en Software Stata/SE versión 11.0 (StataCorp LP, Texas, EE. UU.) para Windows Microsoft®. Primero se realizó un análisis descriptivo de la muestra estudiada. Posteriormente, para establecer si existía diferencia significativa entre la media de COPD/ceod y sus subcomponentes en ambos grupos (con y sin HIM), se realizó la prueba «t» de Student para muestras no pareadas. Se determinó un nivel de significación: p<0,05. Además, se analizó la frecuencia de subcomponentes de COPD/ceod mayor a 0.
ResultadosCaracterización de la muestraOchocientos setenta y seis escolares fueron examinados, de los cuales fueron excluidos 25 (18 eran mayores de 12 años, 7 presentaban primeros molares semi o no erupcionados y 5 utilizaban aparatos ortodóncicos). Por tanto, la muestra estudiada quedó constituida por 851 escolares. La tabla 2 muestra datos descriptivos de la muestra.
Caracterización de la muestra estudiada
| Total de muestra | 851 | |
|---|---|---|
| Según el sexo | N | % |
| Hombres | 338 | 40 |
| Mujeres | 513 | 60 |
| Según el estrato socioeconómico | N | % |
| Alto (I) | 277 | 33 |
| Medio (II) | 234 | 27 |
| Bajo (III) | 340 | 40 |
| Según la edad | Rango | Promedio (±DE) |
| 6-12 años | 9,14±1,4 | |
| Mujeres | Hombres | |
| 6 años (n=22) | 14 | 8 |
| 7 años (n=105) | 64 | 41 |
| 8 años (n=187) | 114 | 73 |
| 9 años (n=181) | 109 | 72 |
| 10 años (n=173) | 106 | 67 |
| 11 años (n=131) | 73 | 58 |
| 12 años (n=50) | 31 | 19 |
Se enviaron 380 consentimientos informados al colegio de estrato socioeconómico alto o estrato I (282 fueron devueltos firmados por los tutores), en el estrato socioeconómico medio (estrato II) se enviaron 500 consentimientos (234 fueron firmados) y finalmente en el colegio de estrato socioeconómico bajo (estrato III) se enviaron 1.200 consentimientos (solo 360 fueron firmados).
Análisis de historia de caries en grupo con y sin hipomineralización incisivo molarDe la muestra estudiada 108 escolares presentaron HIM (12,7%) y 743 no presentaban HIM (87,3%). La tabla 3 muestra la media de COPD/ceod y sus subcomponentes en ambos grupos, con los resultados de los análisis estadísticos realizados.
Análisis de COPD, ceod y sus respectivos subcomponentes en escolares con y sin HIM
| Escolares con HIM | Escolares sin HIM | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | DE | EE | Media | DE | EE | Test «t» Student Valor p | |
| COPD | 0,91 | 1,21 | 0,12 | 0,41 | 0,95 | 0,03 | <0,001 |
| C | 0,27 | 0,59 | 0,06 | 0,11 | 0,50 | 0,02 | 0,001 |
| O | 0,60 | 1,07 | 0,10 | 0,29 | 0,81 | 0,03 | <0,001 |
| P | 0,04 | 0,19 | 0,02 | 0,01 | 0,10 | 0,00 | 0,005 |
| ceod | 1,98 | 2,48 | 0,24 | 1,34 | 2,15 | 0,08 | 0,002 |
| c | 0,55 | 1,31 | 0,13 | 0,50 | 1,16 | 0,04 | 0,367 |
| e | 0,09 | 0,44 | 0,04 | 0,06 | 0,35 | 0,01 | 0,218 |
| o | 1,34 | 2,03 | 0,20 | 0,77 | 1,56 | 0,06 | <0,001 |
DE: desviación estándar; EE: error estándar.
Valores p en negrita denotan una diferencia estadísticamente significativa p < 0,05.
Se analizó también la frecuencia de escolares que presentaban caries (C/c>0), obturaciones (O/o>0) y dientes extraídos (P/e>0). La figura 1 muestra estos resultados en dentición temporal y permanente.
Discusión
En el presente estudio, realizado en una muestra de escolares de 6 a 12 años de la provincia de Santiago, Chile, se observó una prevalencia de HIM de un 12,7%. Esta prevalencia es similar a la reportada por otros estudios realizados en Sudamérica, como es el caso de uno realizado en Araraquara, Brasil, que describe una prevalencia de 12,3%13; en Buenos Aires, Argentina, se han reportado prevalencias de 15,9%14 y 16,1%15, mientras que en Montevideo, Uruguay, se reportó una prevalencia de 12,3%15 y en Botelhos, Minas Gerais en Brasil un 19,8%9. Con respecto al otro estudio realizado en Chile, la prevalencia encontrada en el presente estudio es menor, ya que ellos reportaron una prevalencia de 16,8% en los 334 sujetos examinados12. Sin embargo, la muestra del presente estudio abarcó un mayor número de individuos, de 3 estratos socioeconómicos distintos, seleccionados aleatoriamente, por lo que se infiere que sería más representativa que el estudio realizado previamente en Temuco, que podría tener el sesgo de incluir solo pacientes que acuden a una clínica odontológica universitaria solicitando atención12.
Al analizar los resultados derivados del examen clínico se estableció que la media de COPD y ceod del grupo con HIM fue de 0,91 y 1,98 respectivamente, lo cual fue significativamente mayor que en los escolares sin HIM (media de 0,41 y 1,34 de COPD y ceod respectivamente). Este hallazgo se encuentra en concordancia con lo reportado por otros autores9,13,21–23 Ulusoy et al. compararon un grupo de niños con HIM (de 8 a 11 años) con un grupo sin HIM, con alto riesgo de caries. Encontraron que, de manera similar al presente estudio, el COPD fue significativamente mayor en el grupo de niños con HIM21. Sin embargo, en ceod esta diferencia no fue significativa, lo que se puede deber a que el grupo estudiado era de mayor edad, por tanto con menos dientes temporales remanentes en la boca21. Otro estudio realizado en Araraquara, Brasil, también encontró una relación positiva entre presentar la condición de HIM y un aumento en la historia de caries dental en dentición permanente de niños entre 6 y 12 años13, similar al estudio de da Costa Silva et al., quienes encontraron una menor prevalencia de niños libres de caries en niños con HIM, en comparación con niños sin HIM9. Kotsanos et al., en concordancia con el presente estudio, reportaron mayores valores de COPD y ceod en niños con MIH23. Sin embargo, un estudio reciente realizado en Munich, Alemania, en niños de 10 años no encontró diferencias entre historia de caries de niños con y sin HIM24, lo que se puede deber a que la muestra estudiada tenía un riesgo de caries considerado muy bajo24.
Al analizar el estado de la dentición permanente en escolares con HIM y comparar la media de los componentes del COPD, se encontraron mayores valores en los escolares con HIM en todos los componentes. Esta diferencia también se observa al analizar las frecuencia de presencia de estos componentes, ya que un 20,3% de escolares con HIM presentó lesiones de caries (C>0), mientras que solo un 6,8% de escolares sin HIM presentó lesiones de caries. Un 29,6% de escolares con HIM presentaba obturaciones (O>0) y un 15,4% en el grupo sin HIM. Un 3,7% de escolares con HIM tenía al menos un diente perdido y un 0,5% en el grupo sin HIM. Este tipo de análisis, más detallado, es un aporte importante del presente trabajo, ya que otros estudios en nuestro continente se han limitado a dicotomizar la variable de historia de caries (COPD=0; COPD>0) y no han analizado la distribución ni la media de los componentes, tanto en dentición temporal como en la permanente.
Durante el análisis y comparación de los componentes del ceod para evaluar la dentición temporal, solo se encontraron diferencias significativas en el componente «o» (obturadas), con una media de 1,34 en el grupo HIM y 0,77 en el grupo sin HIM. Este resultado es bastante interesante, puesto que se podría inferir que los niños del grupo HIM buscan atención dental de forma más recurrente y oportuna. Esto se podría deber a que estos presentan hipersensibilidad dentaria25, y por tanto buscarían atención de manera más precoz23. Esto también se ve reflejado en la frecuencia de escolares con restauraciones, ya que un 44,4% de los escolares con HIM no las tenía, mientras que solo un 28,53% de los escolares sin HIM presentaron restauraciones.
Esta relación de mayor historia actual y pasada de caries al presentar HIM se puede explicar debido a la baja calidad del esmalte afectado por HIM y a la hipersensibilidad dentaria que presentan1,17,26. El esmalte de las hipomineralizaciones es más poroso, reteniendo mayor cantidad de placa bacteriana (biofilm), lo que facilita el desarrollo de lesiones de caries26. Además de su mayor porosidad, el esmalte es más irregular y frágil, lo que provoca fácilmente fracturas bajo fuerzas masticatorias habituales, ofreciendo mayor retención de placa, dejando la dentina sin protección y dificultando la correcta higiene oral; de esta forma favorece el desarrollo de lesiones de caries17. Adicionalmente, como se mencionó anteriormente, es común que los dientes afectados presenten hipersensibilidad dentaria debido a una inflamación crónica de la pulpa, haciendo que la higiene sea aún más difícil1,20.
El resultado más importante de este estudio es que HIM tiene un efecto detrimental (afecta negativamente) en COPD y ceod. El presentar un índice significativamente mayor de historia de caries indica un aumento importante en la necesidad de tratamiento y en la complejidad de estas terapias. De manera concordante con lo reportado por otros autores, los niños afectados por esta condición buscan atención dental 10,5 más veces que niños sin HIM27. Además, la calidad de vida de los niños está relacionada con su salud oral y experiencia de caries, por tanto no solo podrían presentar mayores necesidades de tratamiento, sino también un efecto negativo en su calidad de vida28. Es interesante también el poco conocimiento de esta afección reportado por dentistas chilenos, lo que probablemente dificulta aún más el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad en la población chilena29, sumado a la variabilidad en decisiones de tratamientos que se ha descrito30.
Los resultados obtenidos con esta investigación proporcionan una versión representativa de la población de la provincia de Santiago, la cual tiene la mayor concentración poblacional del país; cabe destacar la inclusión del análisis de los índices COPD y ceod por sus subcomponentes, que indican que la población de escolares con HIM efectivamente posee una mayor historia actual y pasada de caries, lo que genera un aumento de las necesidades de tratamiento.
ConclusionesDe acuerdo a los datos obtenidos se puede concluir que los escolares que presentan HIM tienen un mayor índice COPD y ceod versus los escolares que no presentan esta condición.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónCONICYT, a través del proyecto FONIS SA14ID0056 «Prevalencia de la hipomineralización incisivo-molar en niños de 6 a 12 años y determinación de sus consecuencias clínicas».
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
Stephanie Matute, Gonzalo Leiva, Francisca Navas quienes ayudaron en la recolección de los datos. A CONICYT por la financiación a través del proyecto FONIS SA14ID0056 «Prevalencia de la hipomineralización incisivo-molar en niños de 6 a 12 años y determinación de sus consecuencias clínicas».