El objetivo del estudio es describir la presentación clínica e histopatológica de la adenomiomatosis vesicular en una serie de pacientes colecistectomizados.
Material y métodoEntre el 1 de enero del 2010 y el 30 abril del 2015 se realizaron 6.957 colecistectomías, diagnosticándose adenomiomatosis en 95 de las vesículas extirpadas (1,4%). Se describen los hallazgos clínicos e histopatológicos en estos pacientes.
ResultadosEn 53 pacientes (55,8%) se presentó dolor abdominal. Alteraciones histológicas concomitantes se presentaron en la mucosa vesicular de 34 pacientes (35,8%), siendo la metaplasia pilórica la más frecuente (21%); y en 8 pacientes (8,4%) se presentó displasia de alto y bajo grado. Las patologías asociadas más frecuentes fueron colelitiasis 82,1% y colecistitis crónica 85,3%.
ConclusionesEn la serie estudiada se observaron diversas alteraciones histológicas, incluyendo la displasia de alto grado. La colelitiasis se presentó con una frecuencia elevada.
The aim of the study was to describe the clinical and histopathologic presentation of adenomyomatosis (ADM) of the gallbladder in a series of patients.
Material and methodBetween January 1, 2010 to April 30, 2015, 6957 patients underwent cholecystectomy. Among them, ADM was diagnosed in 95 of cholecystectomy specimens (1.4%). Clinical and pathological findings in these patients are described.
ResultsIn 53 patients (55.8%) presented abdominal pain. Concomitant histological changes occurred in the gallbladder mucosa of 34 patients (35.8%), being the most frequent pyloric metaplasia (21%); and in 8 patients (8.4%) high-grade dysplasia and low-grade dysplasia was presented. The most frequent associated pathologies were cholelithiasis in 82.1%, and chronic cholecystitis in 85.3%.
ConclusionsIn this serie, various histological changes were observed, including high-grade dysplasia. Cholelithiasis was presented with high frequency.
La adenomiomatosis (ADM) vesicular es una lesión benigna, adquirida y de etiología desconocida, sugiriéndose que puede ser una condición degenerativa secundaria a presiones intraluminales elevadas en la vesícula biliar. Esta lesión se caracteriza por una invaginación de la mucosa que se extiende a través del tejido fibromuscular subepitelial, los llamados senos de Rokitansky-Aschoff (SRA), y acompañándose también de hiperplasia del músculo liso1,2 (fig. 1). Los SRA pueden contener bilis espesa, moco o cálculos, pudiendo presentarse cambios inflamatorios, fibróticos y metaplásicos (metaplasia intestinal, de glándulas pilóricas). Los SRA por sí mismos no se consideran anormales, pero generalmente están asociados a ADM y colecistitis3.
El objetivo del presente estudio es describir la presentación clínica e histopatológica de la ADM vesicular en una serie de pacientes colecistectomizados.
Material y métodoEstudio descriptivo y retrospectivo realizado en el Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH). Entre el 1 de enero del 2010 y el 30 de abril del 2015 se realizaron consecutivamente 6.957 colecistectomías, diagnosticándose ADM en 95 pacientes (1,4%), mediante el estudio anatomopatológico de la vesícula extirpada.
Este estudio incluye la serie de 95 pacientes con ADM vesicular. No hubo ninguna exclusión.
El estudio histopatológico fue realizado por patólogos del HCUCH. Las vesículas resecadas fueron colocadas en solución de formalina al 10%, procediéndose a estudio anatomopatológico de rutina, con cortes de bacinete, cuerpo, fondo y cualquier área sospechosa. Los cortes histológicos fueron teñidos con hematoxilina-eosina.
En esta serie de pacientes se describe la presentación clínica y hallazgos histopatológicos de la vesícula biliar.
Análisis estadísticoEl registro de datos y análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS 19,0 (Chicago, EE. UU.). Los datos se expresaron como promedios, desviación estándar y rango.
ResultadosEn el estudio histopatológico de las 6.957 vesículas extirpadas se diagnosticó ADM en 95 de ellas (1,4%).
En la serie estudiada, la edad promedio fue 50,3 ± 15,5 años (rango 13 y 88 años). En relación con el género, fueron 76 mujeres (80%) y 19 hombres (20%), con relación mujer/hombre 4:1.
El cuadro clínico evidenció dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio en 53 pacientes (55,8%), siendo asintomáticos 42 pacientes (44,2%).
La ADM se presentó con mayor frecuencia en el fondo vesicular 71,6% (68 casos). En 13 casos fue de tipo segmentaria, localizándose en el bacinete en 8 casos y en el cuerpo en 5 casos (tabla 1).
De los 95 pacientes, se observaron en 34 (35,8%) otras alteraciones histológicas en la mucosa vesicular, siendo la más frecuente la metaplasia pilórica (21,0%). En 8 casos (8,4%) se presentó displasia, 6 casos (6,3%) de bajo grado y 2 casos (2,1%) de alto grado, en un paciente la displasia de alto grado se ubicaba en el epitelio de la ADM localizada en el fondo de la vesícula biliar (tabla 2).
Cambios histológicos en la mucosa vesicular de 95 pacientes con adenomiomatosis vesicular
| Histología mucosa vesicular | Pacientes (n = 95) | Frecuencia (%) |
|---|---|---|
| Epitelio normal | 61 | 64,2 |
| Epitelio con alteraciones | 34 | 35,8 |
| Metaplasia pilórica | 20 | 21,0 |
| Metaplasia intestinal | 3 | 3,2 |
| Metaplasia pilórica e intestinal | 3 | 3,2 |
| Displasia bajo grado | 6 | 6,3 |
| Displasia alto grado | 2 | 2,1 |
Respecto a patología vesicular asociada, 78 pacientes tuvieron colelitiasis (82,1%); entre las lesiones elevadas, un paciente presentó adenoma pilórico con displasia de bajo grado. La colecistitis crónica se diagnosticó en el 85,3% de los pacientes (tabla 3).
Patología asociada a adenomiomatosis vesicular en una serie de 95 pacientes
| Patología asociadaa | Pacientes (n = 95) | Frecuencia (%) |
|---|---|---|
| Colelitiasis | 78 | 82,1 |
| Colesterolosis | 42 | 44,2 |
| Pólipo colesterol | 8 | 8,4 |
| Pólipo hiperplásico | 1 | 1,1 |
| Adenoma pilórico con displasia bajo grado | 1 | 1,1 |
| Colecistitis crónica | 81 | 85,3 |
| Colecistitis aguda | 7 | 7,4 |
| Colecistitis xantogranulomatosa | 5 | 5,3 |
La prevalencia de ADM en series de colecistectomías se reporta entre el 1,7 y el 34%1,4-7 (tabla 4).
La ADM vesicular ocurre frecuentemente en la cuarta a quinta década de la vida8,9, lo que está acorde con la edad promedio de nuestros pacientes, de 50,3 años. En nuestra serie tuvimos un paciente de 13 años de edad; al respecto la literatura reporta algunos casos de ADM en niños e incluso en un infante de 4 meses de edad con diagnóstico de síndrome de Beckwith -Wiedemann10. Respecto al género, es más común en mujeres que en hombres, con una relación 3:111,12, similar a nuestra serie.
Aunque la patogénesis de la ADM no es bien conocida, existen varias hipótesis para explicar la formación de los SRA, siendo una de ellas el aumento de la presión intraluminal vesicular, a causa de una obstrucción periódica intermitente del conducto cístico por impactación de cálculos preexistentes en el cuello vesicular, y particularmente si está asociada con inflamación crónica. Se han sugerido otras causas probables de presión intraluminal aumentada, como la presencia de factores anatómicos congénitos: un conducto cístico largo, estrecho, tortuoso o alteración de la confluencia biliopancreática, lo cual facilitaría la obstrucción periódica del flujo externo por formación intermitente de barro, tapones o moco por irritación crónica de la mucosa vesicular. En las fases iniciales de la litogénesis, por ejemplo, en jóvenes, ocurre la llamada hiperplasia papilar primaria, que se asocia con la formación de SRA pequeños con células productoras de moco7. También se ha postulado que la disfunción neurogénica primaria de la vesícula puede llevar a una hipertrofia muscular de la pared vesicular y formación de los SRA presentes en la ADM13.
En la mayoría de los casos el diagnóstico de ADM se realiza en forma incidental por una ecotomografía abdominal realizada para detectar litiasis vesicular o durante el estudio anatomopatológico de vesículas extirpadas quirúrgicamente. En la ecotomografía abdominal, la ADM se describe como: a) un engrosamiento focal o difuso de la pared vesicular; b) divertículos pequeños intramurales (SRA) que al estar llenos con bilis aparecen como espacios quísticos pequeños, múltiples y anecoicos; c) focos ecogénicos intramurales, cuando contienen cálculos diminutos de colesterol o barro biliar, asociándose o no a sombra acústica, o artefactos de reverberación (comet-tail), y d) artefacto de centelleo en la ecografía Doppler color14,15. En la resonancia magnética los SRA producen el signo del «collar de perlas», espacios redondeados múltiples, que son imágenes hiperintensas en secuencia T2, un hallazgo que ha sido reportado y que tiene un 92% de especificidad para ADM16.
La mayoría de los pacientes con ADM son asintomáticos17. Pero, posiblemente por la coexistencia de litiasis vesicular, reportada hasta en el 90%, puede presentarse dolor en el cuadrante superior derecho18. La importancia de hacer un correcto diagnóstico es predominantemente para evitar una mala interpretación de otras patologías, tales como el cáncer vesicular. En nuestra serie, el 55,8% de los pacientes presentaron dolor abdominal.
Morfológicamente, la ADM puede ser de 3 tipos: difusa, segmentaria o localizada. La ADM difusa presenta un engrosamiento generalizado de la pared vesicular. La forma segmentaria típicamente afecta el cuerpo con un engrosamiento circunferencial de la pared que da la apariencia de reloj de arena. La forma localizada es la más prevalente y el fondo vesicular el sitio más frecuente, correspondiendo al llamado adenomioma, que se presenta como un nódulo umbilicado en el fondo vesicular19. Difiere la serie de Nishimura et l., quienes encontraron de 156 pacientes colecistectomizados en el 63,5% ADM segmentaria, el 34,5% localizada en el fondo y el 2% del tipo difusa6. En nuestro estudio, en el mayor porcentaje de casos (71,6%) la ADM estuvo localizada en el fondo vesicular.
Concomitantemente con la ADM, en el epitelio se pueden presentar cambios metaplásicos (metaplasia intestinal, pilórica), inflamatorios y fibrosis. La ADM no es considerada una lesión premaligna, pero la displasia y carcinoma in situ o invasivo pueden desarrollarse en el epitelio de la ADM, postulándose que el desarrollo del carcinoma estaría relacionado con la presencia de litiasis, inflamación crónica y cambios metaplásicos más que a la ADM20, siendo bien conocida la asociación entre litiasis y cáncer vesicular21,22. En el estudio chileno de Roa et al. se reporta de 21.194 vesículas operadas por colelitiasis, en el 3,3% cáncer vesicular en distintos estadios23. Albores-Saavedra et al. reportan la incidencia de carcinoma vesicular en ADM entre el 1 y el 6,4%, siendo la mayoría carcinomas in situ12, y en otro estudio, de 49 pacientes con adenocarcinoma vesicular reportan 6 carcinomas in situ procedentes de los SRA de la ADM24. Se menciona una fuerte asociación entre el cáncer vesicular y la ADM de tipo segmentaria25. En nuestra serie no hubo ningún caso con carcinoma vesicular, pero sí se presentaron 8 casos de displasia epitelial, que correspondieron al 8,4% del total de casos con ADM vesicular. El estudio chileno de Muñoz et al. informa una prevalencia del 2,5% de displasia vesicular en 1.237 biopsias de colecistectomías26.
En nuestro estudio la colelitiasis estuvo presente en un gran porcentaje de casos 82,1% (78 casos). Los SRA son un factor de riesgo para la formación de cálculos de pigmento negro. Cariati y Cetta reportaron, de 64 pacientes con ADM, cálculos de pigmento negro en 38 pacientes, 16 de estos asociados también a cálculos de colesterol. Los cálculos de pigmento negro pueden formarse en ausencia de factores de riesgo típicos para la supersaturación de bilirrubina de la bilis (hemólisis, cirrosis, hepatitis crónica, gastrectomía)7. Un factor importante en la formación de microcálculos negros es la estasis biliar, concentrándose la bilis y las células mucosas secretando mucina después de un incremento del araquidonato biliar. La unión de los hidrogeniones por la mucina puede aumentar localmente el pH biliar y concomitantemente la bilirrubina conjugada puede ser desconjugada por la betaglucuronidasa endógena de las células mucosas biliares; bajo estas condiciones puede ocurrir una acidificación defectuosa de la bilis y precipitar el bilirrubinato y el fosfato cálcico formando los microcálculos de pigmento negro dentro de los SRA, y posterior migración a la luz vesicular27-30. En relación con el colesterol, la acumulación de este en la ADM es intraluminal, ya que los cristales de colesterol precipitan en la bilis atrapada en los SRA7.
Existen publicaciones que mencionan una estrecha asociación entre la ADM, la colesterolosis y la neuromatosis. La colesterolosis es una anormalidad adquirida del epitelio de la vesícula biliar caracterizada por una hiperplasia mucosa vellosa con excesiva acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos dentro de los macrófagos epiteliales, pudiéndose manifestarse como colesterolosis difusa, focal y pólipos31. Según Jutras et al.1, la colesterolosis se encuentra en el 7 al 10% de los casos de ADM. En nuestra serie se presentó en el 44,2% de los pacientes.
La colecistitis xantogranulomatosa es una variante poco frecuente de colecistitis crónica, postulándose que se desarrolla como secuela de la rotura de los SRA con extravasación intramural subsecuente de bilis espesa y mucina dentro de la pared vesicular. La bilis extravasada causa una reacción inflamatoria con formación de nódulos xantogranulomatosos intramurales característicos32. Esta patología estuvo asociada en el 5,3% de nuestros casos.
El diagnóstico diferencial para ADM vesicular incluye el adenocarcinoma. Kai et al., reportaron de 26 pacientes con cáncer vesicular y ADM asociada, en el 40% de los pacientes, estadios avanzados de cáncer a pesar de haber estado en seguimiento periódico, concluyendo la dificultad del diagnóstico temprano de un cáncer vesicular primario en presencia de una ADM concurrente33. Hay controversia en relación con el tratamiento de la ADM vesicular en un paciente sintomático; la colecistectomía está indicada; en casos asintomáticos, el seguimiento cuidadoso o una colecistectomía también pueden estar indicados si el carcinoma no puede ser descartado o si el diagnóstico es dudoso, siendo la extirpación y el examen histopatológico de la vesícula biliar los únicos medios que nos darán el diagnóstico definitivo.
ConclusionesLos pacientes con ADM vesicular, posiblemente por la coexistencia de cálculos, pueden manifestar dolor abdominal. En la serie estudiada se observaron diversas alteraciones histológicas, incluyendo la displasia de alto grado. La colelitiasis se presentó con una frecuencia elevada.
Conflicto de interesesNinguno.