CASO CLÍNICO
De gonalgia a tumor medular, a propósito de un caso clínico
From gonalgia to medullary tumor, a case report
M.A. Ruiz Fernández†
, F.J. De León García, C. Cruz Chamber
Autor para correspondencia
marftenerife@hotmail.com
Miguel Ángel Ruiz Fernández. C/ Simón Bolívar, n.° 4 - 2.° piso. 38390, Santa Úrsula. Tenerife. España.
Miguel Ángel Ruiz Fernández. C/ Simón Bolívar, n.° 4 - 2.° piso. 38390, Santa Úrsula. Tenerife. España.
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España
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Se clasifican en cavernosos y capilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracterizan por la formación de conductos vasculares voluminosos, más frecuentes en piel y mucosas de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, vísceras como bazo y páncreas, y en el sistema nervioso central (SNC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SNC si bien su localización más frecuente es el cerebro, en médula espinal constituyen un hallazgo frecuente (10-20 % de las autopsias realizadas), principalmente en las regiones cervical y torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se originan a partir de los cuerpos vertebrales, con extensión ocasional al espacio extramedular y muy rara vez al intramedular; lo más común es que no produzcan compresión ni síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo exponemos el caso atípico de un paciente con gonalgia izquierda diagnosticado de condropatía que además presenta pérdida de fuerza y espasticidad en dicha extremidad originadas por una tumoración dorsal que se diagnosticó posteriormente, además se realizó una revisión de los hemangiomas.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">CASO CLÍNICO</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 46 años con antecedentes de meniscopatía de rodilla izquierda intervenida en dos ocasiones por persistencia del cuadro álgico. Es remitido a Rehabilitación con el diagnóstico de "condropatía de rodilla izquierda, atrofia de cuádriceps, limitación de la flexoextensión". Tras la última artroscopia (hacía 1 año) el paciente refería pérdida progresiva de fuerza en el miembro inferior izquierdo (MII), que describía con extensión desde la rodilla hasta el muslo y posteriormente hacia pierna y pie, con pérdida de masa muscular progresiva de forma global en dicho miembro. Igualmente refería dolor lumbar desde el inicio del cuadro con irradiación posterior hacia el muslo-pierna izquierdos, no se incrementaba con la maniobra de Valsalva también asociaba dichos episodios con un adormecimiento del área dolorosa que mejoraba con el reposo.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física presentaba un angioma plano en dermatoma D7-D9 izquierdo, escoliosis dorsal, dismetría de MII, amiotrofia global del MII, (no se observaron fasciculaciones), hipertonía en MII, clonus, limitación para la dorsiflexión del tobillo izquierdo que no pasaba de ortoposición, con imposibilidad de realizar la marcha de talones con el MII.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentado el caso con el Servicio de Neurología fue ingresado con carácter urgente para estudio, diagnosticándose, tras resonancia magnética nuclear (RMN), una mielopatía dorsal en relación a proceso ocupante de espacio D6-D8 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 1</a>). Fue intervenido quirúrgicamente y se le practicó laminectomía D5-D8 más exéresis completa de la lesión bajo monitorización neurofisiológica. El diagnóstico definitivo de la lesión, confirmado por Anatomía Patológica, fue hemangioma cavernoso dorsal.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervención, el paciente fue nuevamente evaluado: presentaba una marcada amiotrofia en el miembro inferior izquierdo con aumento de tono en gemelos, sóleo y tibial posterior <span class="elsevierStyleItalic">(Ashworth</span> 3) con clonus inagotable y dolor a la movilización de la rodilla. Deambulaba con 2 bastones canadienses con el pie izquierdo en equino y varo. Se le administró tratamiento con toxina botulínica en los músculos reseñados (150, 75 y 100 unidades respectivamente), electroterapia y cinesiterapia. Seis meses después, coincidiendo con la pérdida del efecto de la toxina se le volvió a infiltrar en gemelos, sóleo, tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor del primero (150, 75, 75, 50 y 50 unidades respectivamente) y se le pautó una férula antiequino. Se consiguió mejorar el patrón de marcha y mantener el pie izquierdo en ortoposición si bien precisaba un bastón para la deambulación en exteriores.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">DISCUSIÓN</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios sugieren que las lesiones medulares no traumáticas son responsables del 20 al 52 % de todas las lesiones medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Entre éstas se incluyen isquemias vasculares, malformaciones, infecciones y procesos inflamatorios… siendo las estenosis de canal y los tumores las de mayor incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Las malformaciones arteriovenosas más frecuentes son las fístulas durales tipo I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los tumores de la médula espinal representan entre el 4 y el 10 % del total de tumores del SNC; de los cuales los tres más frecuentes son el ependimoma, el astrocitoma y los hemangioblastomas. Se han aplicado diferentes adjetivos descriptivos al término hemangioma como el juvenil, el capilar, cavernoso y varicoso. El término hemangioma ha sido reservado para anormalidades vasculares que muestran hiperplasia del endotelio y aumento del número de mastocitos, mientras todas las otras anormalidades vasculares con características normales del endotelio pero con el flujo aumentado y aumento del tipo y número de vasos se han designado como malformaciones arteriovenosas.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemangiomas cavernosos de la médula espinal son malformaciones vasculares producto de disrupciones ocurridas durante el desarrollo embriológico de capilares arteriales y venosos, tienden a ser solitarios, no presentan sintomatología, y cuando lo hacen es a partir de la quinta o sexta década de la vida o en presencia de un embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Hay que tener en cuenta la predilección de los hemangiomas cavernosos por la región torácica y la peculiar irrigación medular de esta zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En ocasiones, la tumoración medular se acompaña de una lesión en la piel de la región dorsal próxima, como en nuestro caso, lo que pudo orientarnos en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El tratamiento suele ser quirúrgico, en esta ocasión se practicó una laminectomía y resección del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe reseñar la importancia de estar alerta ante los signos de alarma (espasticidad y angioma cutáneo) y ante la valoración integral del paciente, más si cabe cuando los datos de su historia clínica y de su exploración física, nuestra principal fuente de información, nos alertan de una patología que va más allá de la puramente local. Así fue como llegamos desde una gonalgia hasta al diagnóstico de un tumor medular en nuestro paciente.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso nos ha servido para recordar que el paciente no es una rodilla, una espalda… El médico rehabilitador no debe focalizar su atención sólo en la región dolorosa. El paciente es un todo y por este motivo siempre es necesario hacer una historia y una exploración completa como único medio de lograr un diagnóstico correcto.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.</span></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres122307" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec109591" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres122306" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec109590" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "CASO CLÍNICO" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-01-11" "fechaAceptado" => "2008-05-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec109591" "palabras" => array:3 [ 0 => "hemangioma cavernoso" 1 => "espasticidad" 2 => "rehabilitación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec109590" "palabras" => array:3 [ 0 => "cavernous hemangioma" 1 => "spasticity" 2 => "rehabilitation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 46 años remitido a Rehabilitación por condropatía en la rodilla izquierda, atrofia de cuádriceps y limitación de la flexo-extensión. El paciente tenía el antecedente de cirugía abierta y artroscópica en dicha rodilla en dos ocasiones. En la primera se le realizó meniscectomía, y sinoviectomía y limpieza de adherencias en la segunda. En la primera revisión del paciente llamaba la atención, además de su dolor y limitación articular en la rodilla, una marcha patológica con espasticidad y clonus. Imposibilidad para la marcha de talones y tendencia al recurvatum de rodilla. Rehistoriando al paciente nos refirió lumbociatalgias de repetición y empeoramiento progresivo. Ante estos hallazgos se derivó a Neurología donde fue ingresado para estudio. Se le diagnosticó una mielopatía dorsal en relación a proceso ocupante de espacio D6-D8. 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When the patient's background was reviewed, he reported repetitive lumbosciatalgia and progressive deterioration. Due to these findings, the patient was referred to Neurology where he was admitted for study, and was diagnosed of dorsal myelopathy related to D6-D8 space occupying process. He was operated on in Neurosurgery, performing a D5-D8 laminectomy in addition to complete exeresis of the lesion that was labelled by pathology as a dorsal cavernous hemangioma.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 665 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 101480 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética nuclear: hemangioma cavernoso dorsal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0010" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2018 Enero | 7 | 9 | 16 |
| 2017 Diciembre | 12 | 5 | 17 |
| 2017 Noviembre | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Octubre | 14 | 7 | 21 |
| 2017 Septiembre | 14 | 6 | 20 |
| 2017 Agosto | 23 | 11 | 34 |
| 2017 Julio | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Junio | 18 | 10 | 28 |
| 2017 Mayo | 27 | 7 | 34 |
| 2017 Abril | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Marzo | 45 | 22 | 67 |
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| 2016 Diciembre | 35 | 16 | 51 |
| 2016 Noviembre | 54 | 14 | 68 |
| 2016 Octubre | 50 | 17 | 67 |
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| 2016 Marzo | 22 | 14 | 36 |
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| 2016 Enero | 18 | 11 | 29 |
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| 2015 Noviembre | 27 | 17 | 44 |
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| 2014 Junio | 56 | 2 | 58 |
| 2014 Mayo | 43 | 5 | 48 |
| 2014 Abril | 40 | 4 | 44 |
| 2014 Marzo | 35 | 2 | 37 |
| 2014 Febrero | 41 | 2 | 43 |
| 2014 Enero | 47 | 3 | 50 |
| 2013 Diciembre | 38 | 6 | 44 |
| 2013 Noviembre | 42 | 9 | 51 |
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| 2009 Enero | 1156 | 0 | 1156 |
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