La neuralgia del pudendo es una causa infradiagnosticada de dolor neuropático en la zona perineal. Se produce a raíz del atrapamiento del nervio pudendo en algún punto de su trayecto. Su diagnóstico de sospecha es fundamentalmente clínico y se confirma mediante electromiografía y/o la mejoría tras infiltraciones perineurales. El tratamiento recomendado es inicialmente conservador y, si fracasa, quirúrgico. La rehabilitacio¿n tanto precirugía como después de la intervención quirúrgica tiene un papel importante en esta patología, aunque la pauta a seguir no está bien establecida.
Como médicos rehabilitadores debemos tener en cuenta el atrapamiento del nervio pudendo como posible causa de dolor crónico en la región genital. Presentamos los casos de 2 pacientes diagnosticadas de neuralgia del pudendo que fueron derivadas a nuestra consulta de rehabilitación ambulatoria para valoración de tratamiento.
Pudendal neuralgia is an underdiagnosed cause of neuropathic pain in the perineal area. It is caused by pudendal nerve entrapment at some point. Diagnosis is mainly clinical, and confirmation is by electromyography and/or improvement after perineural infiltration. The recommended treatment is initially conservative and, if unsuccessful, surgery can be performed. Pre- and post-surgical rehabilitation plays an important role in this disease, although there is still no well-established protocol. Specialists in physical medicine and rehabilitation should consider pudendal nerve entrapment as a cause of chronic pain in the genital region. We present the cases of two patients diagnosed with pudendal neuralgia who were referred to our clinic for treatment evaluation.
La neuralgia del pudendo es una patología de diagnóstico complejo1-4 debido a la gran variedad interindividual de los síntomas5. El motivo más frecuente de consulta es un dolor neuropático perineal y/o pelviano, sobre todo al sentarse, y que se alivia en la bipedestación y decúbito. Frecuentemente, los pacientes consultan a múltiples especialistas y reciben varios diagnósticos y tratamientos erróneos antes del diagnóstico definitivo, haciendo que muchas veces se les atribuyan problemas mentales1,5 y causando una cronificación de los síntomas. En el tratamiento, inicialmente conservador y si fracasa, quirúrgico, la rehabilitación tiene un papel importante. Quirúrgicamente el tratamiento es muy complejo y la técnica, que se desarrolló inicialmente sobretodo en Francia, requiere un aprendizaje previo.
Queremos destacar, mediante 2 casos clínicos, la importancia de tener en cuenta la neuralgia del pudendo en el diagnóstico diferencial del dolor neuropático crónico a nivel genital. También hemos descrito el tratamiento rehabilitador que realizaron las pacientes y su evolución.
Caso clínico 1Mujer de 32 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes patológicos de interés. Durante el embarazo y el parto inició una sacroilitis bilateral, y desde entonces persistió con dolor en la zona genital.
Fue valorada por múltiples especialistas antes del diagnóstico definitivo, habiéndosele realizado una gammagrafía ósea que mostró sacroilitis bilateral, una RM pélvica y de raquis lumbosacro normales, y una analítica con pruebas reumáticas negativas. Finalmente, se realizó un eco-Doppler y fue diagnosticada de neuralgia del nervio pudendo izquierdo.
Había realizado rehabilitación en la mutua laboral, recibiendo infiltraciones guiadas por TAC en las articulaciones sacroilíacas, y de toxina botulínica en los «trigger points», sin presentar mucha mejoría del dolor.
Finalmente, se realizó en nuestro hospital una liberación quirúrgica del nervio pudendo a nivel del canal de Alcock. En el postoperatorio, debido a una caída casual, desarrolló una ciatalgia y mantuvo reposo en cama durante casi 2 meses.
Fue derivada a nuestra consulta 5 meses después de la cirugía con diagnóstico de neuralgia del nervio pudendo izquierdo con persistencia del dolor.
En ese momento realizaba sedestación en un cojín hueco y estaba en tratamiento farmacológico con tramadol 50mg (mediodía), ibuprofeno cada 8 h y diacepam 5mg (noche).
En la exploración destacaba un dolor a la palpación del piramidal y en la zona isquiática con contractura muscular. Presentaba un acortamiento bilateral de los isquiotibiales, con un ángulo poplíteo de 45° bilateral, y debilidad muscular de predominio proximal izquierdo.
Se inició el tratamiento de rehabilitación con masoterapia descontracturante, estiramientos y electroterapia analgésica con los objetivos de disminuir el dolor y las contracturas musculares. Más adelante, se realizaron ejercicios de potenciación progresiva.
Tras 5 meses de tratamiento rehabilitador, la paciente presentó una disminución del dolor y un aumento del balance muscular de extremidades inferiores, con mejoría de la funcionalidad y la calidad de vida.
Caso clínico 2Mujer de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de ansiedad (en tratamiento esporádico con clonazepam y diacepam), neuritis vestibular, displasia endometrial. Como antecedentes quirúrgicos destacaba un quiste sacro y una fístula perianal.
La paciente presentaba dolor en la zona genital bilateral de predominio derecho de 10 años de evolución, que empezó tras la cirugía del quiste sacro. Desde entonces había precisado múltiples intervenciones quirúrgicas en esa zona debido a la persistencia de dehiscencia crónica de la herida.
Después de ser valorada por múltiples especialistas, se le diagnosticó de neuralgia del pudendo de predominio derecho, objetivándose en una resonancia magnética una compresión del nervio pudendo a nivel del canal de Alcock. Asimismo se había realizado un EMG con resultado de atrapamiento del nervio pudendo.
Había seguido tratamiento conservador con fármacos de manera irregular sin mejoría. También fue valorada para la realización de una anestesia de raíces sacras, colocación de un neuroestimulador y cirugía de descompresión del nervio, sin llegarse a realizar ninguna de ellas por reticencias de la paciente.
Fue derivada a nuestra consulta de rehabilitación con diagnóstico de neuralgia del nervio pudendo. En los 10 años de evolución había realizado en nuestro servicio algunas tandas de rehabilitación y seguía controles con nosotros. A pesar de habérsele prescrito en múltiples ocasiones, no tomaba ningún tratamiento farmacológico. Se había adaptado el coche y una silla para sentarse.
En la exploración destacaba un dolor neuropático, con contractura en piriforme y glúteos. Tras las sesiones de rehabilitación, consistentes en masaje descontracturante de glúteos y piramidal, estiramientos y electroterapia analgésica, la paciente presentaba una mejoría de las contracturas y del dolor.
En las visitas de control destacaba que el beneficio obtenido no permanecía en el tiempo. Esta tendencia se ha mantenido durante varios años de tandas ocasionales de tratamiento rehabilitador, aunque la paciente no había realizado en ningún momento un buen cumplimiento del tratamiento farmacológico prescrito y la ansiedad puede ser un agravante de su sintomatología.
Además, dada la mejoría tras la descompresión quirúrgica que presentó nuestra primera paciente, se la había remitido también al mismo equipo quirúrgico para valoración, pero rechazó esta posibilidad, así como otras opciones terapéuticas (infiltraciones) por motivos familiares.
DiscusiónEl atrapamiento del nervio pudendo fue descrito por primera vez en 1987 en un ciclista6. La incidencia real de la neuralgia del pudendo se desconoce2, siendo una patología frecuentemente infradiagnosticada. Predomina en el sexo femenino3,4.
Los pacientes suelen acudir a múltiples especialistas (de 10 a 30)3 antes del diagnóstico definitivo, que suele realizarse tras unos 43 a 7-105 años.
El nervio pudendo se origina de las raíces ventrales de S2, S3 y S41-5. Cruza bajo el ligamento sacroespinoso y entra en contacto con el sacrotuberoso, pasando después por debajo del músculo elevador del ano a través del canal de Alcock1. Finalmente, se divide en 3 ramas (nervio rectal inferior, nervio perineal y nervio dorsal del clítoris/pene) que contienen fibras motoras (20%), sensitivas (50%) y autonómicas (30%)3,5,7,8.
Se han descrito varias causas de neuralgia del pudendo: parto vaginal, episiotomía, compresión (debido a defectos anatómicos o bien oficios o deportes que implican mucho tiempo en sedestación), radioterapia pelviana, cirugía previa o traumatismos pélvicos1,5.
El atrapamiento del nervio suele producirse entre los ligamentos sacrotuberoso/sacroespinoso o en el canal de Alcock2.
El diagnóstico, fundamentalmente clínico, se caracteriza por un dolor de características neuropáticas a nivel perineal. Típicamente, este empeora a lo largo del día y al sentarse, disminuye con la bipedestación y el decúbito1,3-5,8 y no suele despertar al paciente por la noche5,7. Puede ser uni o bilateral2, aunque algunos autores8 describen que suele ser de predominio unilateral. Puede asociarse también disfunción urinaria, anal o sexual1,4,5,7.
En la exploración física se debe determinar si hay contracturas y puntos gatillo en la musculatura del suelo pélvico9,10, habiendo muchas veces un aumento del tono muscular en esta región. A veces se presenta un signo de Tinel positivo (reproducción del dolor al comprimir el tronco del nervio en el área afectada)1,7. Es también necesario realizar una exploración neurológica completa del paciente y una evaluación postural del tronco, pelvis y extremidades inferiores para determinar anomalías biomecánicas.
Labat et al.11 establecieron para el diagnóstico de neuralgia del pudendo los criterios de Nantes. Se tienen que cumplir los 5 criterios de inclusión que son: dolor en el territorio del nervio pudendo, que se agrava al sentarse, no despierta por la noche, sin déficit sensitivo, y que mejora con el bloqueo diagnóstico del nervio. Además, no debe haber presente ningún criterio de exclusión: dolor exclusivamente en coxis, glúteos, pubis o zona hipogástrica, prurito, dolor exclusivamente paroxístico y anormalidad en las pruebas de imagen8,11 (tabla 1).
Criterios diagnósticos de Nantes
| Criterios de Nantes |
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| Criterios esenciales Dolor en el territorio del nervio pudendo: desde el ano hasta el pene/clítoris Dolor sobre todo en la sedestación El dolor no despierta por la noche No hay déficit sensitivo El dolor se alivia con bloqueo del nervio pudendo |
| Criterios diagnósticos complementarios Dolor punzante, con quemazón, entumecimiento Alodinia o hiperpatía en el territorio del nervio pudendo Sensación de cuerpo extraño en recto o vagina Empeoramiento del dolor a lo largo del día Dolor predominantemente unilateral El dolor se desencadena con la defecación Dolor a la palpación de espina isquiática Hallazgos neurofisiológicos |
| Criterios de exclusión Dolor exclusivamente en glúteos, coxis, pubis o hipogástrico Prurito Dolor paroxístico Anormalidades de imagen que puedan explicar el dolor |
| Signos asociados que no excluyen el diagnóstico Dolor en las nalgas en la sedestación Dolor referido ciático Dolor referido a zona medial del muslo Dolor suprapúbico Urgencia urinaria y/o dolor con la vejiga llena Dolor después de la eyaculación Dispareunia y/o dolor poscoital Disfunción eréctil Pruebas neurofisiológicas normales |
La confirmación diagnóstica se realiza mediante electromiografi¿a y/o una buena respuesta a las infiltraciones perineurales1,4. En el estudio electromiográfico el grado de atrapamiento no tiene por qué tener correlación con la intensidad de los síntomas del paciente1. También puede realizarse, como técnica más novedosa e incruenta, un eco-Doppler de los vasos pelviperineales3,12.
Se debe realizar el diagno¿stico diferencial con procesos patolo¿gicos del área inguino-pélvica y perineal, descartando siempre una posible patología orgánica causante de los síntomas5.
El tratamiento inicialmente es conservador (medidas higiénicas-posturales, fármacos y rehabilitación). Debemos dar recomendaciones ergonómicas y posturales (ropa ancha, uso de flotadores o cojines huecos para sentarse)1.
Para el dolor neuropático pueden usarse fármacos como antidepresivos (amitriptilina), gabapentina, pregabalina o lidocaína en gel o en parches1,3,5. También se ha utilizado el clonazepam3.
Las infiltraciones perineurales con corticoide y lidocaína/bupivacaína5 guiadas por TAC2-4 o por fluoroscopio3,5 (realizadas cada 4 o 6 semanas un máximo de 33 a 65 veces), o la infiltración de toxina botulínica en los músculos contracturados son otras opciones, con respuesta variable.
Respecto al tratamiento rehabilitador, no está muy estandarizado. Se pueden utilizar técnicas manuales para relajar el tejido conectivo9 y tratar las contracturas musculares1. También es útil la cinesiterapia antiálgica1 y la punción seca para eliminar los «trigger points»3,9. Pueden realizarse ejercicios de propiocepción, biofeedback y deben estabilizarse las posibles disfunciones biomecánicas y anomalías posicionales9.
El fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico se tiene que indicar solo cuando se hayan eliminado las contracturas y «trigger points»9,10, estando contraindicados los ejercicios de Kegel porque producen contracción de la musculatura y su acortamiento9. La potenciación de extremidades inferiores debe indicarse una vez ha mejorado el dolor y las contracturas musculares.
Ante el fracaso del tratamiento conservador se puede realizar una cirugía de descompresión del nervio5 (vía transperineal, transglútea o bien transisquiorrectal3,8). La recuperación puede ser larga y las primeras series publicadas comprenden grupos reducidos de pacientes con resultados variables. Según estudios, se ha descrito una resolución del dolor en el 40% de los pacientes4 o una mejoría del 60% de ellos al año7, aunque algunas veces el dolor y la disfunción persisten tras la cirugía10.
La duración del tratamiento rehabilitador es muy variable (desde meses hasta años) dependiendo de cada paciente, pero es importante fijar desde el inicio objetivos alcanzables a corto y largo plazo.
En nuestro caso, la primera paciente había recibido cirugía y la segunda, no. Ambas presentaban contracturas en la zona genital, así como acortamientos musculares y realizaban sedestación en cojín hueco. La primera tomaba tratamiento farmacológico que era eficaz y la segunda no tomaba fármacos porque no notaba beneficio. Las infiltraciones, que solo había recibido la primera paciente, no obtuvieron muy buenos resultados.
Iniciamos tratamiento rehabilitador en ambos casos mediante masoterapia descontracturante, electroterapia analgésica y estiramientos de la musculatura acortada de extremidades inferiores, obteniendo una mejoría del dolor. Posteriormente, indicamos potenciación muscular progresiva para mejorar la debilidad en extremidades inferiores.
En ambos casos el tratamiento fue similar (control de síntomas), aunque no lo hemos estandarizado debido al poco número de pacientes, pero sería interesante a largo plazo crear un patrón.
La primera paciente notó mejoría relevante tras pocos meses de tratamiento. En el segundo caso, a pesar de varias tandas de tratamiento rehabilitador durante mucho tiempo, la mejoría no se mantenía, probablemente en relación con el antecedente de ansiedad, el poco cumplimiento del tratamiento farmacológico y el haber desestimado la cirugía.
Si comparamos nuestros casos con otros descritos en la literatura, los resultados del tratamiento en esta patología son variables. En algunos pacientes el tratamiento conservador tiene buena respuesta8 pero en otros no obtiene un resultado suficiente y es necesaria la cirugía7 después de haber realizado una1 o varias infiltraciones guiadas con TAC o fluoroscopia3. Tras la intervención la mejoría suele producirse a partir de los 4 meses, pudiendo tardar hasta 12-18 meses4.
Como limitaciones de nuestro análisis podemos decir que solo hemos descrito 2 casos clínicos. Sería interesante incluir en la serie más pacientes, y describir su evolución a largo plazo.
Debemos tener en cuenta el atrapamiento del nervio pudendo como posible causa de dolor crónico en la región genital. La pauta de rehabilitación a seguir no está bien establecida, pero esta tiene un papel importante tanto precirugía como después de la intervención quirúrgica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
