Las escalas que evalúan desarrollo motor en lactantes con retraso del desarrollo motor o parálisis cerebral, en su mayoría no se ajustan al rango etario de este estudio, y/o no abordan la calidad del control motor y movimiento o estrategias asociadas.
ObjetivoIdentificar vía consenso, desde el modelo de neurodesarrollo, aspectos cualitativos del control motor, asociados al desarrollo postural y la funcionalidad, con el propósito de elaborar una escala de evaluación cualitativa del desarrollo motor para bebés entre 2 y 15 meses de edad, previamente pesquisados con retraso del desarrollo motor o diagnosticados con parálisis cerebral.
Materiales y métodoTreinta y un profesionales médicos, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales, que cumplieron requisitos de selección, participaron en un consenso Delphi, constituido inicialmente por dos rondas de encuestas, con retroalimentación y codificación de conceptos mediante Atlas.ti, luego un panel de expertos que organizó la escala en su estructura y contenido, y finalmente una tercera ronda de consenso sobre estos, cuyos resultados se midieron a través de análisis de frecuencia.
ResultadosSe identificaron variados componentes cualitativos del control motor observables clínicamente, seleccionando vía consenso, alineación, movimiento y base de soporte. Estos se integraron a la escala preliminar, elaborada para detectar conductas motoras funcionales del desarrollo motor de 2 a 15 meses y a sus estrategias cualitativas observables.
ConclusionesEl consenso fue alcanzado en diferentes componentes cualitativos a observar en las estrategias típicas y atípicas en el desarrollo motor de lactantes, lo que permitiría incluir esta información en la construcción de una escala de evaluación cualitativa específica.
Currently, most scales that assess motor development in infants with developmental delay or cerebral palsy do not fit infants aged 2 to 15 months and/or do not address the quality of motor control and movement or associated strategies to perform a task.
ObjectiveTo identify through consensus and from a neurodevelopmental perspective, qualitative aspects of motor control associated with postural development and functionality, with a view to developing a qualitative assessment for motor development in infants aged 2 to 15 months, previously identified with developmental delay or diagnosed with cerebral palsy.
Material and methodThirty-one health professionals, including physicians, physiotherapists and occupational therapists, who met the selection criteria, participated in a Delphi consensus study, initially consisting of two rounds of surveys, with feedback and coding of concepts using the Atlas.ti software. Subsequently, an expert panel organised the structure and content of the scale. Finally, a third consensus round was conducted and the results were measured through a frequency analysis.
ResultsA variety of qualitative components of clinically-observable motor control were found. Alignment, movement and support base, selected through consensus, were integrated into a preliminary scale, developed to detect functional motor behaviour of motor development and observable qualitative strategies in infants aged 2 to 15 months.
ConclusionsConsensus was reached on several qualitative components that can be observed in typical and atypical developmental strategies in infants, allowing the inclusion of this information in the design of a specific qualitative assessment scale.
El desarrollo motor, incluye múltiples procesos relacionados con el neurodesarrollo y el ambiente, por lo tanto, para crear una escala de medición breve y sensible, se debe discriminar y acotar su contenido a un mínimo representativo de atributos relevantes, medibles desde la observación clínica, que ofrezcan sensibilidad en su valoración. La selección de estos atributos es compleja, ya que durante este periodo, se alcanzan los principales hitos del desarrollo motor1, siendo la conducta motora más alta, la marcha independiente a los 15 meses2, lo que subyace a las estrategias motoras que cada bebé construye como parte de un proceso madurativo sensible, determinado genética y ambientalmente3,4, en función de la interacción dinámica de componentes cualitativos del control motor5, aspectos sensoriales, cognitivos y emocionales3,6. Shumway-Cook (2007), plantea que la organización de la alineación y modificación del tono muscular son determinantes en la calidad de la respuesta motora, expresada tanto en la estabilidad del sistema postural, como en la variabilidad de sinergias del sistema de movimiento, lo que, junto a la integración y asociación sensorial, especialmente vestibular, somatosensorial y visual, permiten organizar una estrategia motora funcional exitosa5, presentándose cualitativamente de forma variable, siendo adaptativo, cuando permite un continuo hacia conductas más complejas, según demanda ambiental, o maladaptativo cuando la estrategia motora es limitada e impide en algún grado el curso esperado de desarrollo posterior1,4–9.
Describir y clasificar los fenómenos observables en esta materia es fundamental para la detección precoz de retraso motor10 y su registro evolutivo, sin embargo, es aún difícil debido a la falta de consenso teórico11. Esta dificultad, se debe a que el concepto de calidad en el desarrollo motor, asociado a la funcionalidad, es multifactorial, vinculándose a aspectos específicos del movimiento, como por ejemplo, fluidez o patrones, estrategias utilizadas, estabilidad estática y dinámica, factores ambientales, entre otros, lo que infiere que la selección de lo que se debe medir y las definiciones de esto, están asociadas tanto a un lenguaje propio de un grupo de personas con conocimientos específicos, como a diferentes marcos teóricos6,11. Así mismo, el concepto de normalidad o desarrollo típico, se expresa a través de variedad de estrategias motoras, difíciles de incluir en su totalidad en una escala de medición. Finalmente, el instrumento de medida orienta su contenido a lo que se desea observar y el propósito final para el que se utilizará11.
En este sentido, los componentes cualitativos a priorizar, deben permitir que la medición de resultados sea sensible a los cambios de estrategias motoras observables clínicamente y a su vez, discriminar la evolución típica de la atípica, como ocurre en la parálisis cerebral (PC), sin que la extensión de la administración exceda un tiempo razonable de exposición del bebé. En la literatura, se encuentran una serie de escalas que miden el desarrollo psicomotor, evaluando presencia o ausencia de hitos del desarrollo motor a determinada edad12–18, sin informar respecto a la calidad de este, siendo su objetivo, pesquisar hallazgos de retraso o retraso motor, encontrándose diferentes grados de sensibilidad y especificidad. Existen otras escalas, que describen de forma cualitativa el desarrollo motor, incluyendo distintos rangos etarios6,19–21 detectando retraso del desarrollo motor típico sin discriminar posibles estrategias motoras atípicas, que sean un signo de alteración6,11. Janssen et al., mencionan escalas para lactantes, que miden aspectos cualitativos del movimiento, discriminando posibles desvíos del desarrollo motor, las que plantean una variedad de componentes para describir la calidad del movimiento6, dificultando su selección y priorización, para considerarse como referencia para la construcción de nuevas escalas, orientadas a otros propósitos.
La creación de una escala breve y objetiva de aplicar por profesionales capacitados, independiente de su experiencia o trayectoria, que sea sensible en la detección y seguimiento de cambios clínicamente observables en el desarrollo motor en lactantes, que cualitativamente informe acerca del hito y los componentes asociados a estrategias motoras esperadas en pruebas funcionales y aquellas que se desvían de estas, es un desafío, que requiere de opiniones expertas en el tema.
El método Delphi, es una técnica prospectiva de obtención de información cualitativa o subjetiva, pero relativamente precisa en contextos de información imperfecta, escasa o no disponible, producto de combinar el conocimiento y experiencia de expertos, siendo un medio efectivo para construir consenso, cuando se debe contrastar y combinar argumentos y opiniones para llegar a decisiones no asumibles unilateralmente, probada en diferentes áreas del conocimiento22. Las opiniones de los expertos seleccionados, se obtienen de forma anónima mediante cuestionarios enviados vía mail, los que son analizados estadísticamente y cuyos resultados son remitidos en un nuevo cuestionario, para que puedan modificar su opinión o agregar nuevas respuestas. El procedimiento se repite en rondas sucesivas, hasta llegar a la convergencia de respuestas sobre la ocurrencia de una serie de eventos23,24. En consecuencia, se establece como objetivo de este estudio, identificar en forma consensuada aspectos cualitativos del control motor, asociados al desarrollo postural y la funcionalidad desde el modelo de neurodesarrollo y su terminología, con el propósito de elaborar una escala de evaluación cualitativa del desarrollo motor en lactantes de 2 a 15 meses de edad con retraso de desarrollo motor (RDM) o diagnosticados con PC u otros de presentación clínica similar, con el fin de actuar como herramienta complementaria para el estándar actual de cribado de desarrollo sicomotor en lactantes.
Materiales y métodosPoblación objetivoExpertos profesionales médicos, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales, residentes en Chile y dos en Brasil, contactados por correo electrónico. Se les solicitó carta compromiso de participación, acuerdo de confidencialidad y currículum vitae. Los requisitos de selección fueron: experiencia de al menos 3 años en el manejo clínico de bebés, formación en neurodesarrollo de al menos un año (para kinesiólogos y terapeutas ocupacionales) y/o experiencia en investigación. Ninguno de los expertos formaba parte del equipo de investigación. El estudio contó con la aprobación del Comité Ético Científico de Institutos Teletón Chile (Certificado 04/2012).
MétodoEl método Delphi se desarrolló entre abril de 2015 y abril de 2016, consistió en encuestas electrónicas enviadas a 31 expertos, con un código de individualización para asegurar confidencialidad y anonimato, las instrucciones para las respuestas y un plazo de respuesta. El método se centró en la validez de contenido, definido como «el grado en que la escala incluye los componentes cualitativos consensuados, necesarios para la identificación y descripción de lo observado en la conducta motora funcional esperada y sus posibles desviaciones». Para diferenciar aquellos aspectos cuantitativos y cualitativos del desarrollo motor, basados en el modelo de neurodesarrollo, previamente se definió que el hito reflejado en la conducta motora sería considerado como el factor cuantitativo y que los componentes del control motor, observados en la estrategia motora durante una tarea funcional, sería el factor cualitativo. La identificación de los componentes cualitativos observables clínicamente, incluyó una revisión exhaustiva de la literatura sobre instrumentos de medición de la función motora en lactantes con RDM o PC realizada por el equipo de investigación6,11–21, la consulta a los expertos a través de tres rondas Delphi, un panel de expertos y el análisis posterior que concluyó con la elaboración de la escala de medición final (fig. 1).
Primera ronda
La primera ronda Delphi, contenía un cuestionario con 12 preguntas, 6 de ellas de tipo general, con respuesta dicotómica, sobre antecedentes del bebé y orientación de la administración de la escala, y las otras, preguntas abiertas de tipo cualitativo, sobre atributos del control motor necesarios de identificar en una evaluación de desarrollo motor cualitativo en lactantes.
Recibidos los formularios de respuestas, fueron procesados mediante software Atlas.ti, usando análisis de contenido cualitativo, agrupando las respuestas por conceptos similares, según codificación axial. Este análisis, dio origen a la primera retroalimentación de los expertos y permitió elaborar la segunda ronda Delphi.
Segunda rondaLa segunda ronda Delphi se basó en una encuesta electrónica enviada a 30 expertos, por renuncia de uno de ellos. Las condiciones del proceso fueron las mismas de la ronda anterior. Se incluyeron 10 preguntas abiertas, para la selección de signos neurológicos en orden de prioridad, que pudiesen observarse y relacionarse con el desarrollo motor atípico y preguntas orientadas a seleccionar y fundamentar los componentes cualitativos asociados a las conductas motoras, que fueron identificados en la primera ronda. Con esta información, el equipo investigador homologó terminología con igual significado o distinguió aquellos términos contenidos en otros, para construir la retroalimentación de esta ronda.
Panel de expertosComo actividad paralela al proceso Delphi, se organizó un panel de 4 expertos, que se habían destacado por su experiencia en el tema, liderado por 2 investigadores del equipo, con el propósito de integrar los aspectos cualitativos del control motor, identificados previamente en las rondas Delphi anteriores y organizar la estructura de la escala.
Tercera rondaSe consideró realizar una tercera ronda Delphi, enviándose a los expertos la escala organizada por cada mes de evaluación, conducta motora funcional según corresponda al mes observado (supino, prono, giros, sedente, gateo, bípedo y marcha), prueba y componentes cualitativos a observar por cada estrategia motora. Para los componentes cualitativos, se solicitó expresar la opinión, basado en la opción dicotómica de estar de acuerdo o desacuerdo en cada ítem, con la oportunidad de describir observaciones que pudiesen enriquecerla.
Análisis de los datosLos criterios para consenso, se definieron como el «apoyo proporcionado por los expertos a los aspectos cualitativos del control motor, asociado a las conductas motoras funcionales esperadas para cada edad». Cuantitativamente, el consenso de los expertos por pregunta se tradujo en un análisis de las frecuencias de respuestas, estableciéndose como mínimo 80%.
ResultadosAceptaron participar 31 expertos: 17 kinesiólogos, 10 terapeutas ocupacionales y 4 médicos fisiatras. El promedio de experiencia profesional en el tema fue de 20,2 años (mínimo 8 y máximo 39 años). El 83,9% tenía formación en neurodesarrollo y el 61,3% presentaba experiencia en investigación. En la segunda ronda, un experto renunció por motivos personales y en la tercera ronda participó el 66,7%, porque un tercio de los informes no llegaron oportunamente para el análisis.
Primera ronda DelphiLos mayores consensos en preguntas generales de respuesta dicotómica fueron que la escala debía considerar la edad corregida en los bebés prematuros (96,8%), relacionarse con la Clasificación Internacional de Funcionamiento de la discapacidad y la Salud (CIF) (90,3%) y que el tiempo de aplicación debería ser entre 30 y 60 min (80,6%) (tabla 1).
Primera ronda Delphi: respuestas a preguntas generales*
| N.o | Pregunta | Sí | % |
|---|---|---|---|
| 1 | ¿Se debe utilizar la misma escala para bebés con retraso del desarrollo motor (RDM) y parálisis cerebral (PC)? | 17 | 54,8 |
| 2 | En el caso de bebés prematuros, ¿la escala debe considerar la edad corregida? | 30 | 96,8 |
| 5 | ¿La escala debe dividir sus dimensiones por edad, segmento corporal, postura, habilidad motora u otra? | 16 | 51,6 |
| 6 | ¿Cuánto debe ser el tiempo máximo que dure la administración de la escala? (30-60min) | 25 | 80,6 |
| 10 | ¿Se debe aplicar todos los ítems que finalmente contenga la escala, a todos los bebés, independiente de su edad u otra característica? | 8 | 25,8 |
| 12 | ¿La escala debe relacionarse con la CIF? Explique de qué forma | 28 | 90,3 |
* Calculado sobre total de respuestas de 31 expertos.
En relación a las preguntas abiertas (tabla 2), en el «n» se consideran todas las respuestas recibidas a cada una de las preguntas realizadas a los expertos, lo que explica que en la tabla el «n» sea superior a 31 y que algunos porcentajes excedan el 100%. En la pregunta 3, referida a antecedentes clínicos, se identificaron 149 respuestas diferentes, las cuales se agruparon en 10 categorías, siendo los antecedentes perinatales y variables antropométricas del recién nacido, las que obtuvieron mayor frecuencia. En relación a la información cualitativa del control motor, en la pregunta 7, se cuantificaron 147 respuestas, las cuales se agruparon en 9 categorías, siendo las más relevantes movimiento, base de soporte, estrategias motoras y alineación. En la pregunta 8, atributos del control postural estático, se obtuvieron 107 respuestas, las cuales se agruparon en 7 categorías; alineación y base de soporte obtuvieron las mayores frecuencias. En la pregunta 9, sobre control postural dinámico, se identificaron 123 respuestas, agrupándose en 9 categorías; el movimiento y el centro de gravedad recibieron las mayores menciones. En la pregunta 10, sobre cuál sería el punto de inicio y final de aplicación de la escala, hubo 11 expertos que no contestaron y 2 que no entendieron la pregunta. Se codificaron 26 respuestas, que se agruparon en 3 categorías, reflejando una alta variabilidad de conceptos.
Primera ronda Delphi: categorías de mayor frecuencia por pregunta de antecedentes generales y control motor
| n.° | Pregunta | n | %* |
|---|---|---|---|
| 3 | ¿Qué antecedentes clínicos, usted considera importante incluir en la escala como información adicional? | ||
| Antecedentes prenatales y perinatales | 62 | 200,0 | |
| Antecedentes posnatales | 47 | 151,6 | |
| Antecedentes neurológicos, fisiológicos, conductuales y sensoriales | 11 | 35,5 | |
| 4 | ¿Qué antecedentes del contexto familiar considera relevante incorporar en la escala? | ||
| Antecedentes sociofamiliares | 66 | 212,9 | |
| Actividades del niño, estimulación, afectividad y otros | 12 | 38,7 | |
| 7 | ¿Qué aspectos cualitativos del control motor deben ser incluidos en la escala? | ||
| Movimiento | 67 | 216,1 | |
| Alineación y centro de gravedad | 34 | 109,6 | |
| Estrategia motora | 18 | 58,0 | |
| Base de soporte | 10 | 32,2 | |
| 8 | ¿Qué atributos del control postural estático se deben incluir en la escala? | ||
| Base de soporte | 27 | 87,1 | |
| Alineación | 22 | 70,9 | |
| Centro de gravedad | 14 | 45,1 | |
| Movimiento | 11 | 35,4 | |
| 9 | ¿Qué atributos del control postural dinámico se deben incluir en la escala? | ||
| Centro de gravedad | 38 | 122,5 | |
| Movimiento | 30 | 96,7 | |
| Estrategia motora | 28 | 90,3 | |
| Alineación | 11 | 35,4 | |
| Base de soporte | 10 | 21,2 | |
| 11 | Si usted no estuvo de acuerdo con pregunta 10 ¿cuál debe ser el punto de inicio y final de la aplicación de la escala en cada niño? | ||
| Sin respuesta | 11 | 35,5 | |
| Iniciar por edad del niño (corregida en prematuros) y terminar en el mes que cumple con los ítems señalados y otros similares | 8 | 25,8 | |
| Iniciar aplicación de la escala cuando el lactante interactúa con su entorno en algún nivel, luego aplicar hasta el término de la escala | 8 | 25,8 |
Según resultados de la primera ronda Delphi, se decidió incluir edad cronológica o corregida en el caso de los bebés prematuros menores de 36 semanas y motivo de consulta, descartando otros antecedentes específicos, permitiendo al evaluador agregar algún aspecto relevante en observaciones. Se desestimó utilizar el lenguaje de la CIF por no consensuar claramente cómo vincularlo explícitamente en la escala. En relación a la construcción de la escala, se decidió no incluir pruebas mes a mes, debido a que un número importante de pruebas funcionales deberían haber sido repetidas, por estar presentes típicamente en meses consecutivos, ya que el aprendizaje motor requiere un tiempo de consolidación. Por esta razón, se llega a consenso en construir la escala de medición en rangos de a 2 meses, incluyendo las conductas motoras funcionales esperadas para cada rango de edad, y conductas precursoras de cada una de estas, incluidas en meses anteriores, para quienes no lograran las esperadas. Esto es concordante con el tiempo máximo de administración que se definió por consenso.
Segunda ronda DelphiSe logró consensuar los antecedentes generales a incluir, terminología y descripción cualitativa del control motor basado en el modelo de neurodesarrollo, previamente identificados en la primera ronda. Se consultó acerca de los signos neurológicos clínicamente observables, como por ejemplo, fluctuación del tono muscular o respuesta sensorial, en orden de prioridad, que permitieran detectar un desarrollo motor atípico; se obtuvieron 30 respuestas diferentes por cada uno, las cuales se agruparon en 4 categorías (alteración del movimiento, signos motores atípicos, alteración sensorial y otros), siendo las de mayor frecuencia alteraciones del movimiento o signos motores atípicos y luego alteración sensorial.
La pregunta 7 menciona los aspectos cualitativos del control motor a incluir en la escala (alineación, base de soporte, estabilidad, enderezamiento y movimiento) lo que obtiene como resultado, una alta frecuencia de aprobación para cada uno de los aspectos (promedio de 93,3%) (tabla 3).
Segunda ronda Delphi: frecuencia de aprobación de aspectos cualitativos del control motor por componente
| N.° | Pregunta | n | %* |
|---|---|---|---|
| 7 | De las respuestas obtenidas por los expertos, en relación con los aspectos cualitativos del control motor, ¿estaría de acuerdo con la siguiente división de componentes del control motor? Si no es así, explique y fundamente el porqué. | ||
| Alineación | 30 | 100,0 | |
| Base de soporte | 30 | 100,0 | |
| Movimiento | 29 | 96,6 | |
| Estabilidad | 28 | 93,3 | |
| Enderezamiento | 25 | 83,3 | |
Sobre la base de los antecedentes acumulados, producto de las rondas Delphi anteriores, el equipo de investigación presentó al panel de expertos la propuesta de contenido inicial de la escala de medición, para su discusión, logrando consenso acerca de la división esta en rangos de 2 meses (excepto el último que se unen 12-15 meses), la conducta motora funcional, las pruebas a explorar por rango de edad y la selección de las estrategias cualitativas a observar, por cada componente y puntaje. Se discutieron los formularios respectivos para los meses: 2.o, 4.o, 6.o, 8.o, 10.o, 12-15.o de edad. El resultado de este trabajo se presentó a la tercera ronda.
Tercera ronda DelphiLos expertos se pronunciaron sobre la estructura y contenidos de la escala de medición preliminar. En general, para el 2.° y 4.° mes, los porcentajes de acuerdo fueron de 75 a 95%, con excepción de las posiciones decúbito lateral izquierdo y derecho, del 4.° mes (55%). Para el 6.° mes de edad, los acuerdos fluctuaron entre 75 y 100%. Para el 8.° mes de edad, el acuerdo varió entre 75 y 100%, con excepción de la posición sedente, para los componentes cualitativos alineación (65%) y base de soporte (60%). Para el 10.° mes, el acuerdo se situó entre 75 y 95%, excepto postura bípeda en su componente base de soporte (55%) y marcha con apoyo, componente base de soporte (50%). Para los 12-15 meses de edad, el consenso varió entre 80 y 95%. Adicionalmente, en el ítem comentarios, se sugirieron correcciones de enunciados, cambios de mes en algunas pruebas, eliminación de componentes, y en casos puntuales, agregar alguna prueba (tabla 4).
Tercera ronda Delphi: consenso para conducta motora y componente cualitativo desde 2.° a 15.° mes de escala final, posterior a análisis
| Mes | Conducta motora funcional | Prueba funcional | Cualitativo | De acuerdo | Sí (%) | Cambios | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Componente | Sí | No | No contesta | |||||
| 2.omes | 1. Supino | 1a. El bebé sigue un objeto con la mirada desde ambos lados hacia la línea media | Alineación Movimiento Base de soporte | 16 17 | 2 1 | 1 1 | 84,2 – 89,5 | M |
| 1b. Los ojos del bebé siguen el movimiento de la cabeza (integración óculo vestibular) | Movimiento | – | – | – | – | A | ||
| 1c. El bebé lleva las manos a la cabeza espontáneamente | Movimiento Base de soporte | – – | – – | – – | – – | A | ||
| 1d. El bebé realiza variedad de movimientos generales de tronco y extremidades | Movimiento Base de soporte | 15 16 | 3 1 | 1 2 | 78,9 84,2 | SC | ||
| 2. Prono | 2a. El bebé levanta su cabeza y la sostiene brevemente como respuesta a un estímulo visual o auditivo | Alineación Movimiento | 15 15 | 3 – | 1 4 | 78,9 78,9 | SC | |
| 4.o mes | 1. Supino | 1a. El bebé fija la mirada en el objeto, lo sigue en la horizontal y vertical | Alineación Movimiento | 19 18 | – 1 | 1 1 | 95,0 90,0 | M |
| 1b. El bebé eleva EESS contra gravedad, toma y explora visual u oralmente el objeto | Alineación Movimiento | 14 17 | 5 2 | 1 1 | 70,0 85,0 | M | ||
| 1c. El bebé logra pataleo simétrico con extremidades inferiores | Alineación Movimiento | 15 16 | 4 3 | 1 1 | 75,0 80,0 80,0 | SC | ||
| 2. Prono | 2a. El bebé mantiene prono con apoyo de antebrazos, extensión de cabeza y tronco superior, para observar el entorno y alcanzar objeto llamativo con prensión tipo rastrillo | Alineación Movimiento Base de soporte | 15 16 15 | 3 1 3 | 2 3 2 | 75,0 80,0 75,0 | M | |
| 3. Decúbito lateral | 3a. Mantener decúbito lateral derecho e intentar tomar objeto | Alineación Movimiento Base de soporte | 11 16 16 | 7 2 2 | 2 2 2 | 55,0 80,0 80,0 | E | |
| 3b. Mantener decúbito lateral izquierdo e intentar tomar objeto | Alineación Movimiento Base de soporte | 11 16 16 | 7 2 2 | 2 2 2 | 55,0 80,0 80,0 | E | ||
| Punto 6.o mes | 1. Supino | 1a. El bebé logra agudeza visual | Movimiento | – | – | – | – | A |
| 1b. El bebé disocia los movimientos de los ojos de la orientación de la cabeza, en el seguimiento visual de un objeto, en la horizontal, vertical y diagonal | Alineación Movimiento Base de soporte | 19 18 17 | − 1 2 | 1 1 1 | 95,0 90,0 85,0 | SC | ||
| 1c. El bebé alcanza juguetes contra gravedad con manos y pies (puede realizar movimientos disociados con las extremidades) | Alineación Movimiento Base de soporte | 15 19 17 | 4 1 2 | 1 1 | 75,0 95,0 85,0 | SC | ||
| 1d. El bebé realiza pataleo disociado espontáneo | Movimiento | 17 | 2 | 1 | 85,0 | SC | ||
| 1e. El bebé explora con sus manos un objeto | Movimiento | 19 | – | 1 | 95,0 | E | ||
| 2. Giro | 2a. El bebé gira desde el decúbito supino al decúbito prono sobre el lado derecho | Movimiento | 18 | 1 | 1 | 90,0 | M | |
| 2b. El bebé gira desde el decúbito supino al decúbito prono sobre el lado izquierdo | Movimiento | 19 | – | 1 | 95,0 | M | ||
| 3. Prono | 3a. El bebé soporta peso con brazos extendidos y alcanza un objeto | Movimiento Base de soporte | 20 18 | − 1 | – 1 | 100,0 90,0 | M | |
| 3b. El bebé manipula objeto con ambas manos | Alineación Movimiento Base de soporte | 16 17 16 | 2 1 2 | 2 2 2 | 80,0 85,0 80,0 | SC | ||
| 4. Sedente | 4a. El bebé mantiene sedente y agarra objeto ubicado a la altura de los hombros | Alineación Movimiento | 16 18 | 3 1 | 1 1 | 80,0 90,0 | SC | |
| 8.o mes | 1. Sedente | 1a. El bebé alcanza objeto en plano sagital, frontal | Alineación Movimiento | 19 20 | − | 1 | 95,0 100,0 | M |
| 1b. El bebé manipula, transfiere y suelta objeto en un recipiente | Alineación Movimiento | 19 20 | − | 1 – | 95,0 100,0 | M | ||
| 1c. El bebé es capaz de realizar transición de sedente a cuatro puntos | Movimiento | 18 | 1 | 1 | 90,0 | M | ||
| 2. Gateo | 2a. El bebé gatea | Movimiento | 20 | – | – | 100,0 | M | |
| 3. Bípedo | 3a. El bebé se incorpora al bípedo traccionando con extremidades superiores desde un mueble | Movimiento | 18 | 2 | – | 90,0 | M | |
| 10.o mes | 1. Sedente | 1a. El bebé no requiere estabilizar el sedente con sus extremidades inferiores, mientras manipula objeto | Alineación Movimiento | 15 16 | 3 1 | 2 3 | 75,0 80,0 | M |
| 1b. El bebé alcanza en plano frontal y transverso | Movimiento | 19 | – | 1 | 95,0 | M | ||
| 1c. El bebé utiliza pinza inferior para tomar objeto pequeño | Movimiento | 17 | 2 | 1 | 85,0 | M | ||
| 1d. El bebé manipula objetos bimanualmente | Alineación Movimiento Base de soporte | 18 19 18 | 1 1 | 1 1 1 | 90,0 95,0 90,0 | E | ||
| 1d. El bebé manipula y suelta objetos pequeños a un recipiente cercano | Alineación Movimiento prensión Movimiento liberación | 18 18 18 | − - | 2 2 2 | 90,0 90,0 90,0 | A | ||
| 2. Gateo | 2a. El bebé gatea | Alineación Movimiento | 18 17 | 1 1 | 1 2 | 90,0 85,0 | SC | |
| 3. Bípedo | 3a. El bebé se incorpora a bípedo desde el semiarrodillado | Movimiento | 16 | 2 | 2 | 80,0 | M | |
| 3b. El bebé es capaz de pasar del bípedo al de cuclillas | Alineación Movimiento | 17 17 | 2 2 | 1 1 | 85,0 85,0 | E | ||
| 4. Marcha con apoyo | 4a. El bebé realiza marcha lateral con apoyo de EESS en una superficie | Movimiento Base de soporte | 16 10 | 2 6 | 2 4 | 80,0 50,0 | M | |
| 4b. El bebé realiza marcha asistida | Alineación Movimiento Base de soporte | 17 16 16 | 1 1 1 | 2 3 3 | 85,0 80,0 80,0 | SC | ||
| 12.o-15.o mes | 1. Sedente | 1a. El bebé coordina bimanualmente para introducir objeto pequeño en un tubo | Alineación movimiento | – | – | – | – | A |
| 2a. El bebé se incorpora al bípedo | Movimiento | 18 | 1 | 1 | 90,0 | M | ||
| 2. Bípedo | 2b. El bebé desde la posición de pie, logra tomar objeto que se encuentra en el suelo, utilizando la postura de cuclillas | Alineación Movimiento | 16 17 | 3 3 | 1 – | 80,0 85,0 | SC | |
| 3. Marcha | 3a. El bebé realiza marcha independiente | Alineación Movimiento Base de soporte | 19 18 17 | – 1 2 | 1 1 1 | 95,0 90,0 85,0 | SC | |
A: agregado; E: eliminado; M: modificado; SC: sin cambios.
En la conceptualización y priorización de los temas abordados, existe dificultad en la definición y homologación de la terminología usada por los expertos y su priorización para ser incluidos en la escala, lo que coincide con lo descrito por Campbell, citado en Boyce11, que explica que la calidad del movimiento es difícil de medir, ya que es un término inclusivo de muchos elementos, o bien, como describe Janssen6, se deberían a que los terapeutas se basan en constructos teóricos diferentes.
Esta situación, observada durante el proceso, se tradujo en una variedad de respuestas, asociadas a temáticas afines. Sin embargo, finalmente se logra consensuar los componentes cualitativos esenciales del control motor evaluables clínicamente, observado a partir de las estrategias motoras típicas o atípicas, lo que infiere que, si bien los profesionales han construido una base conceptual, en función de su trayectoria clínica y los distintos modelos y/o técnicas utilizadas en la práctica clínica con bebés, los fundamentos teóricos, basado en el modelo de neurodesarrollo, se mantienen sólidos. Sin embargo, llegar a consenso implica reiteradas revisiones donde se discute y argumenta de forma diferente la temática en cuestión, permitiendo finalmente, ofrecer una base común, entre los expertos.
Uno de los consensos más complejos fue identificar, priorizar y describir lo que se debe evaluar en una escala de medición que proyecta su aplicación en diferentes contextos de salud y que aborda un área específica del desarrollo, como es el desarrollo motor asociado a la funcionalidad, entendiendo que no será posible evaluar todos los componentes que forman parte de cada conducta motora funcional y sus estrategias, por lo que se debe seleccionar los que tienen mayor relevancia o impacto en lo que se desea medir, mediante la observación. Esto debe estar en concordancia con el tiempo que se ha definido para realizar el proceso de evaluación y su propósito final. Como resultado de este trabajo, se logra llegar a consenso en la selección de contenidos para los hitos y conductas motoras funcionales esperadas, las pruebas a aplicar y los componentes a evaluar por cada estrategia motora y sus posibles variaciones o desviaciones de lo esperado, definiendo que la alineación, el movimiento y la base de soporte son componentes prioritarios a incluir para la descripción de las estrategias que se pueden observar clínicamente. Esto es comparable con otras escalas que evalúan aspectos cualitativos del control motor, donde, si bien se plantean variados componentes según su propósito, algunos de estos coinciden, como en el caso de la GMPM en los componentes alineación y movimiento19, Alberta21 y Bayley12 para conducta motora funcional (postura y pruebas funcionales), MABC para movimiento y postura25 (conducta motora funcional), BSIDII-BR para movimiento12, SOMP y CAMPB en su componente asimetría26,27 y el IMP en simetría28, que forman parte del concepto de alineación; ZNA que contempla posiciones atípicas29. Así mismo, escalas como SOMP, ZNA y NBI, expresan en sus resultados una discriminación entre la respuesta esperada y los posibles desvíos de estas26,29,30.
Esto refleja que los componentes cualitativos del control motor a incluir en una escala de medición específica, que sean medibles a través de la observación clínica, es acotado a lo que se desea medir, por lo que no se evidencia hasta ahora una única respuesta en relación con esta temática.
Finalmente, como recomienda Villiers23, consensuar información a través del proceso Delphi, permitió en este estudio identificar los componentes cualitativos del control motor asociados a conductas motoras funcionales esperadas para lactantes y las posibles estrategias evaluables clínicamente. La información obtenida asume un contenido base sustancial, para la construcción y posterior validación de una escala de medición cualitativa del desarrollo motor en lactantes de 2 a 15 meses previamente pesquisados con RDM o PC.
LimitacionesLa selección acotada de componentes cualitativos del control motor, que interactúan dinámicamente en el desarrollo de estrategias funcionales, aunque sea obtenida a través de un proceso de consenso, necesariamente discrimina un sinnúmero de opciones que en menor o mayor medida forman parte de los componentes atribuibles al control motor, por lo tanto, es importante consignar que el resultado de este estudio es representativo de la experiencia de un grupo de personas en función del propósito específico de la escala que se desea elaborar. Adicionalmente, la estructura y contenido de la escala se basa en componentes del desarrollo motor desde el modelo de control motor y neurodesarrollo, limitando a otras teorías o técnicas que lo definan desde otra corriente.
ConclusionesEl consenso fue alcanzado en una variedad de ítems específicos para identificar conductas motoras funcionales y los diferentes componentes cualitativos a observar en las estrategias típicas y atípicas en el desarrollo motor de lactantes, lo que permite incluir esta información en una escala cualitativa del desarrollo motor. Se plantea validar biométricamente la escala que surge de este estudio.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónProyecto de investigación financiado por el Fondo de Investigación Nacional de Salud (FONIS), código SA14ID0016.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
La participación voluntaria de los expertos, quienes expresaron su opinión con base en un razonamiento clínico analítico en este estudio de consenso, amerita un reconocimiento a su labor y trayectoria profesional destacada. Se agradece a los(as) kinesiólogos(as), Mauricio Barraza, Rommy Bartholomaus, María Inés Bravo, Ricardo Campos, Isabel Cuevas, Carla Espina, Regina Kacser, Claudia Lorca, Marcela Miranda, Pablo Millar, Claudia Morales, Cecilia Moyano, Orieta Ramírez, Paula Tiemann y Marin Zachlener; a los(as) terapeutas ocupacionales Karin Baytelman, Marcos Chiang, Susana Menis, María Eugenia Misa, Lucía Moya, Jeannette Naranjo, Francisco Villalobos y Oacy Veronesi y los médicos Lorena Berna, Susana Lillo, Mónica Morante y Macarena Toledo. Especialmente destacamos la ardua labor de quienes participaron de las rondas Delphi y adicionalmente en el panel de expertos, kinesiólogos(as), Carlos Álvarez, Cristina Castro, María Andrea Ramírez y la terapeuta ocupacional Pamela Escalona.
