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Psiquiatr Biol 2017;24:42-5 - DOI: 10.1016/j.psiq.2017.01.005
Caso clínico
Potenciación con carbamazepina en la depresión mayor resistente. A propósito de un caso clínico
Augmentation therapy with carbamazepine in treatment-resistant major depression. A case report
Frank Pachecoa,, , Elaine Chirinob, Angel A. Escobedoc
a Departamento de Psiquiatría, Hospital «Dr. Salvador Allende», La Habana, Cuba
b Departamento de Medicina General Integral, Clínica de Atención Primaria en Salud «Héroes del Moncada», La Habana, Cuba
c Hospital Universitario «Pedro Borras», La Habana, Cuba
Recibido 29 septiembre 2016, Aceptado 23 enero 2017
Resumen

La depresión es un trastorno mental relativamente frecuente y no en pocas ocasiones se vuelve discapacitante para quien la padece; en estos casos, la terapia farmacológica con antidepresivos es imprescindible para la remisión de esta. En algunos casos, la potenciación con fármacos no antidepresivos propiamente dichos puede ser una alternativa con muy buenos resultados en la práctica clínica. El siguiente caso trata de una paciente de 48 años, remitida por su médico de familia por presentar un cuadro de depresión mayor de varios meses de evolución. Después de habérsele prescrito varios antidepresivos, incluso algunos en combinación, no hubo buena respuesta, por lo que se determinó hospitalizar. En el servicio de psiquiatría se decidió la potenciación con carbamazepina unida a la sertralina. Al principio se observó una mejoría, con una remisión total de la depresión a las pocas semanas. Tras varios meses de seguimiento, no se ha observado recaída y tampoco se notifican reacciones adversas.

Abstract

Depression is a relatively common mental disorder, and it often becomes debilitating for the sufferer. In these cases antidepressant drug therapy is essential for its remission. In some cases, augmentation with non-antidepressant drugs can be an alternative, with very good results in clinical practice. The following case concerns a patient of 48 years, referred by her Primary Care doctor, due to presenting with a major depressive disorder of several months onset. As there was an unsatisfactory response after having been prescribed several antidepressants, including some in combination, it was decided to admit to hospital Augmentation treatment with carbamazepine and sertraline was decided by the Psychiatric Department. An improvement was observed at first, followed by complete remission of depression within a few weeks. After several months of follow-up, she has not relapsed, and no side effects were reported.

Palabras clave
Depresión, Antidepresivos, Potenciación, Carbamazepina, Sertralina
Keywords
Depression, Antidepressants, Augmentation, Carbamazepine, Sertraline
Introducción

Estimados de la Organización Mundial de la Salud declaran que la depresión es causa importante de sufrimiento personal con pérdida de calidad de vida física, funcional, social y laboral1. En el momento actual es considerada la cuarta enfermedad causante de discapacidad en el mundo después de la patología cardiovascular1. Muchos pacientes son vulnerables a tener un curso crónico de la enfermedad depresiva, con múltiples recaídas y altas tasas de intentos suicidas a pesar del tratamiento farmacológico instaurado2. Entre los grupos de fármacos más utilizados en la depresión se encuentran los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)3. Existen casos resistentes a estos medicamentos, para los que hay fármacos que pueden ser usados como terapia de potenciación, definida como la utilización de agentes cuya prescripción no es propiamente antidepresiva, aunque se usan para aumentar o potenciar los efectos de los antidepresivos3. En la estrategia de potenciación se emplean, además de la terapia electroconvulsiva, diferentes fármacos (tabla 1)4, y uno de los que se ha empleado con menos frecuencia es la carbamazepina (fig. 1). Este fármaco se emplea como estabilizador del estado de ánimo.

Tabla 1.

Tratamiento farmacológico de la depresión refractaria

Potenciación con estabilizadores del estado de ánimo (litio, carbamazepina, lamotrigina)
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (fenelzina)
Hormona tiroidea (triiodotironina)
Potenciación con antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) 
Figura 1.

Estructura química de la carbamazepina. Fuente: Hales et al.5.

Se presenta un caso de depresión resistente al tratamiento en el que se utilizó exitosamente la terapia de potenciación con carbamazepina.

Presentación del caso

Se trata de una paciente de 48 años de edad, remitida por su médico de familia para ser valorada por el servicio de Psiquiatría del Hospital «Dr. Salvador Allende», en La Habana. El doctor notificaba en la historia clínica que la paciente llevaba aproximadamente 8 meses con un cuadro depresivo que no remitía a pesar de la prescripción de varios fármacos antidepresivos. Solo se lograba la disminución de los síntomas por unas semanas, pero luego reaparecían. La paciente había intentado quitarse la vida en 2 ocasiones.

La paciente llevaba 20 años de casada y tenía 2 hijos varones, ambos adolecentes, con los cuales sostenía buenas relaciones. Alcanzó el duodécimo grado de escolaridad y trabajaba como contadora en una empresa agropecuaria. En la entrevista médica se estaba sintiendo mal; según sus propias palabras, refería tener el ánimo por el suelo, se encontraba irritable, muy triste, lloraba con facilidad y estaba de muy mal humor. En el trabajo no lograba concentrarse y se sentía muy tensa. Su apetito y sueño se habían afectado, y refería tener un mal presentimiento. Según la paciente, se sentía culpable por todo lo anterior. Además, relataba haber perdido el interés y deseo por realizar las tareas cotidianas. Planteaba nunca antes haber acumulado tanta basura en su casa como en esos momentos. La paciente informó tener dificultad para disfrutar las cosas lindas de la vida y hasta haber perdido el interés por las relaciones sexuales. Refería sentirse de esa forma la mayor parte del tiempo. Por todo lo anterior se decidió hospitalizarla para llevar a cabo el estudio y tratamiento.

Tratamientos anteriores. La paciente había sido tratada con varios fármacos antidepresivos prescritos por su médico de familia, los cuales usó durante meses; entre ellos, imipramina, amitriptilina, citalopram y sertralina (fig. 2), como monoterapia y en combinación de estas; a dosis y por periodos de tiempo adecuados. Tuvo momentos de mejoría, pero a pesar de esto no se logró una remisión total de los síntomas.

Figura 2.

Estructura química de la sertralina. Fuente: Hales et al.5.

Antecedentes patológicos personales. Presentaba hipertensión arterial esencial compensada que se trataba con enalapril. No tenía antecedentes de ingestión de bebidas alcohólicas, ni tabaquismo.

Examen físico positivo: nada que señalar.

Frecuencia cardíaca: 78×min. Presión arterial: 130/80mmHg. Frecuencia respiratoria: 19×min.

Examen psiquiátrico positivo. Se encontraba vigil, con ligera alteración en la memoria de evocación. En relación con los demás, se encontraba retraída, y en relación con las cosas, estaba desmotivada. Tenía un juicio crítico parcial de su enfermedad. Estaba sensible y con un bajo nivel de tolerancia a las frustraciones. En la esfera afectiva presentaba una tristeza moderada, ansiedad subjetiva y objetiva, irritabilidad y disforia. En la esfera cognoscitiva, su pensamiento estaba ligeramente enlentecido y con ideación suicida. Conductualmente, presentaba hipobulia moderada, hipocinesia ligera, insomnio mixto, anorexia y ligero abandono de los hábitos higiénicos.

Su lenguaje se mantenía sin alteración y cooperaba con la entrevista sin dificultad, aunque con un tono bajo de la voz y le costaba mantener el contacto visual con el entrevistador.

Realización de exámenes complementarios

Se le indicaron exploraciones físicas y analíticas generales como hemograma completo, glucemia y lipidograma, que no arrojaron alteraciones relevantes.

Las hormonas tiroideas TSH, T3 y T4 se indicaron para descartar que los síntomas de ansiedad y del estado de ánimo fueran debido a alteraciones a este nivel. Se realizaron, además, tomografía axial computarizada (TAC) craneal para descartar procesos cerebrales y radiografía de tórax. Todo resultó dentro de la normalidad.

Dado que la asociación de citalopram con antidepresivos tricíclicos aumenta la toxicidad de estos, fue preciso descartar que la inquietud fuera debida a una intoxicación por imipramina. Se solicitó un electrocardiograma, que resultó sin alteraciones.

Impresión diagnóstica: trastorno depresivo mayor (según criterios del DSM V)6 (tabla 2), resistente al tratamiento.

Tabla 2.

Criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor

A. Presencia de 5 (o más) de los síntomas siguientes, que han estado presentes durante el mismo periodo de 2 semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación)
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento)
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas)
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco 
Tratamiento y resolución del caso

Durante la hospitalización de la paciente, se decidió iniciar el tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo, la carbamazepina (200mg), una tableta cada 8h y mantener un ISRS, la sertralina (50mg), 2 tabletas en la mañana, con alimentos. Al cabo de 2 semanas, los síntomas depresivos comenzaron a desaparecer. Hubo una mejoría significativa del estado de ánimo de la paciente y se decidió el alta médica con el mismo tratamiento de forma ambulatoria. Se reconsultó a la semana y todo marchaba bien. A los 3 meses del tratamiento se le citó a consulta externa y se le bajó la dosis de sertralina a una tableta en el desayuno y la de carbamazepina a una tableta cada 12h. Se le repitieron los complementarios de imagen (no el TAC de cráneo) y de sangre, y se mantuvieron todos en parámetros normales. No se notificaron reacciones adversas. Tras esta última modificación, la paciente continuó con el proceso de mejoría paulatina hasta que desaparecieron los síntomas depresivos y ansiosos totalmente. Se normalizó el apetito, el sueño y el deseo de vivir. Poco a poco retomó la vida adaptada y normalizada perdida meses atrás, sin la aparición de recaídas.

Discusión

La depresión resistente al tratamiento antidepresivo es observada aproximadamente en un tercio de los pacientes con depresión mayor7. Entre las estrategias terapéuticas empleadas para esta entidad se incluyen el aumento de las dosis del medicamento inicial, cambios en la medicación antidepresiva hacia medicamentos de la misma u otra clase, agregar otro fármaco antidepresivo de una clase diferente y las terapias de potenciación4. Esta última estrategia debe diferenciarse del tratamiento combinado, en el cual 2 agentes antidepresivos se utilizan para tratar 2 tipos diferentes de síntomas4.

A pesar de la alta prevalencia de la depresión resistente al tratamiento, su manejo no está totalmente descrito. En el caso que se presenta, se utilizó la carbamazepina, fármaco estabilizador del estado de ánimo, con historia de décadas de utilidad en la depresión8. Hay estudios que han demostrado eficacias comparables de la carbamazepina a otros fármacos como la imipramina9, la trimipramina10 y el litio11, así como su utilidad al ser comparada con medicamentos placebo12.

La carbamazepina, como terapia de potenciación, ofreció una respuesta excelente en esta paciente con depresión mayor resistente. Estudios similares han reportado el uso de este fármaco en la terapia de potenciación. En un caso notificado se utilizó junto con la clomipramina y se encontró que el paciente mejoraba en las primeras 48h de la primera dosis de carbamazepina y pasados los 7 días de tratamiento su estado estaba substancialmente mejor, lo que continuó así durante el resto del tratamiento13. De igual forma, una mejoría substancial fue observada en 4 pacientes con depresión resistente, tratados con dosis adecuadas de fenelzina o tranilcipromina, cuando se asoció la carbamazepina, con o sin litio14. En otro estudio, la potenciación con carbamazepina en el tratamiento con citalopram fue clínicamente útil15, algo que no ocurrió con la mirtazapina16.

No existen muchos estudios en los que se exprese la efectividad en el tratamiento depresivo mayor resistente con la terapia de potenciación mediante el uso de carbamazepina y un ISRS como la sertralina. Llama la atención que en la literatura se refiere la falta de respuesta a la sertralina en la depresión mayor resistente, cuando esta es potenciada con la carbamazepina17, dato este que difiere totalmente de nuestro resultado.

La carbamazepina es un potente inductor enzimático. Algunos autores plantean que quizás este fármaco incremente la transmisión presináptica de la serotonina por medio de los receptores de adenosina13.

Conclusión

Algunas observaciones importantes emergen de este caso, la carbamazepina resulta de utilidad cuando se trata una depresión mayor resistente previamente tratada con varios fármacos antidepresivos. En nuestro caso, la potenciación con carbamazepina fue eficaz al unirse al tratamiento con sertralina. Hoy, se reconoce que una de las ventajas de la potenciación sobre el cambio de medicación es la reducción del riesgo de recaída después de descontinuar el antidepresivo inicial en una respuesta parcial. De hecho, vale la pena destacar que en un estudio abierto se mostró la utilidad de la carbamazepina como tratamiento de mantenimiento en pacientes con depresión mayor recurrente18. En este, el 73% de los pacientes disminuyeron el número de episodios depresivos después de incluir en el tratamiento a la carbamazepina.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
Organización Mundial de la Salud
CIE-10. Trastornos mentales del comportamiento y desarrollo. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico
Meditor, (1992)
2
R.H. Perlis,J. Alpert,A.A. Nierenberg,D. Mischoulon,A. Yeung,J.F. Rosenbaum
Clinical and sociodemographic predictors of response to augmentation, or dose increase among depressed out patients resistant to fluoxetine 20mg/day
Acta Psychiatr Scand., 108 (2003), pp. 432-438
3
M. Fava
Augmentation and combination strategies in treatment resistant depression
J Clin Psychiatry., 62 (2001), pp. 4-11
4
J.C. Alba,G.R. Raje
Estrategias farmacológicas en el tratamiento de la depresión mayor resistente
Univ Méd., 48 (2007), pp. 291-309
5
DSM-IV Tratado de psiquiatría, 3.a ed.,
Cap. 27
6
American Psychiatric Association
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition, (DSM-5)
American Psychiatric Association, (2013)
7
M. Fava
Diagnosis and definition of treatment-resistant depression
Biol Psychiatry., 53 (2003), pp. 649-659
8
J.C. Ballenger,R.M. Post
Carbamazepine in manic-depressive illness: A new treatment
Am J Psychiatry., 137 (1980), pp. 782-790 http://dx.doi.org/10.1176/ajp.137.7.782
9
B.B. Sethi,S.C. Tiwari
Carbamazepine in affective disorders
Anticonvulsivants in affective disorders, pp. 167-176
10
J. Neumann,K. Seidel,H. Wunderlich
Comparative studies of the effect of carbamazepine and trimipramine in depression
Psychiatry: The state of the art, pp. 829-834
11
J.K. Rybakowsky,A. Suwalska,M. Chlopocka-Wozniak
Potentation of antidepressants with lithium or carbamazepine in treatment-resistant depression
Neuropsychobilogy., 40 (1999), pp. 134-139
12
R.M. Post,T.W. Uhde,P.P. Roy-Byrne,R.T. Joffe
Antidepressant effects of carbamazepine
Am J Psychiatry., 143 (1986), pp. 29-34 http://dx.doi.org/10.1176/ajp.143.1.29
13
J.M. De la Fuente,J. Mendlewicz
Carbamazepine addition in tricyclic antidepressant-resistant unipolar depression
Biol Psychiatry., 32 (1992), pp. 369-374
14
T.A. Ketter,R.M. Post,P.I. Parekh,K. Worthington
Addiction of monoamine oxidase in inhibitors to carbamazepine: Preliminary evidence of safety and antidepressant efficacy in treatment-resistant depression
J Clin Psychiatry., 56 (1995), pp. 471-475
15
L. Steinacher,P. Vandel,D.F. Zullino,C.B. Eap,M. Brawand-Amey,P. Bauman
Carbamazepine augmentation in depressive patients non-responding to citalopram: A pharmacokinetic and clinical pilot study
Eur Neuropsychopharmacol., 12 (2002), pp. 255-260
16
C. Schule,T.C. Baghai,D. Eser,C. Nothdurfter,R. Rupprecht
Lithium but not carbamazepine augments antidepressant efficacy of mirtazapine in unipolar depression: An open-label study
World J Biol Psychiatry., 10 (2009), pp. 390-399 http://dx.doi.org/10.1080/15622970701849978
17
A. Khan,M.U. Shad,S.H. Preskorn
Lack of sertraline efficacy probably due to an interaction with carbamazepine
J Clin Psychiatry., 61 (2000), pp. 526-527
18
C.H. Stuppask,C. Barnas,J. Schwitzer,W.W. Fleischhacker
Carbamazepine in the prophylaxis of major depression: A-year follow-up
J Clin Psychiatry., 55 (1994), pp. 146-150
Autor para correspondencia.
Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica