INTRODUCCIÓN
Para prevenir o adelantarse a la hipoxia fetal durante el trabajo de parto, se han ido incorporando nuevos métodos de control del bienestar fetal que no sustituyen a los convencionales, sino que los complementan.
Disponemos de la pulsioximetría, prueba invasiva que mide la saturación de oxígeno fetal (pSO2F) tras colocar un sensor en la mejilla del feto. Las ventajas de la pulsioximetría estriban en la facilidad de aplicación de la técnica y su interpretación; las desventajas, en la que la medición viene representada por artefactos como la sangre o el meconio.
Este nuevo método tiene su interés en la obstetricia actual en la toma de decisiones. Para quienes trabajamos a diario en la conducción del parto y, sobre todo, ejerciendo la profesión en hospitales comarcales, donde la soledad es un obstáculo añadido, tomar una decisión ante un registro cardiotocográfico prepatológico o patológico puede resultar imprudente si indicamos una cesárea, o contraproducente si dejamos evolucionar el parto porque puede comprometer el bienestar fetal. En estas situaciones de duda es cuando la pulsioximetría puede ayudarnos a desarrollar nuestra labor con eficacia y seguridad; además, este nuevo método es una prueba más a nuestro favor ante un eventual litigio.
El objetivo principal es correlacionar la pS02F con el pH umbilical al nacimiento.
Como objetivos secundarios nos marcamos la correlación de la pSO2F con las siguientes variables: comienzo del parto, finalización del parto, tiempo de gestación, aspecto del líquido amniótico, paridad, sexo, puntuación en la prueba de Apgar y tiempo de colocación del pulsioxímetro.
MATERIAL Y MÉTODOS
De todos los partos acontecidos en nuestro hospital, analizamos los que precisaron pulsioximetría mediante un estudio observacional, descriptivo y prospectivo, durante el período comprendido entre octubre de 2004 y marzo de 2006. La aplicación del pulsioxímetro se indicó en los casos de registro cardiotocográfico prepatológico o patológico. La muestra fue de 49 casos de un total de 626 partos, lo que supone un 7,82% (fig. 1).
Figura 1.Partos que precisaron pulsioximetría (49/626).
El aparato utilizado en la medición de la saturación fetal fue un cardiotocógrafo Corometric 120 y sensor Nelcor 400-S.
Las variables medidas fueron: edad, paridad, semanas de gestación, comienzo del parto (espontáneo o inducido), dilatación en el momento de aplicar el pulsioxímetro, horas de colocación de la pulsioximetría, pSO2F (consideramos valores tranquilizadores saturaciones ≥ al 30%; entre el 20 y el 29%, con cierto compromiso fetal y necesidad de abreviar el parto, y < del 20%, la repercusión fetal era evidente y debíamos finalizar el parto), líquido teñido, finalización del parto (vaginal o cesárea), pH de cordón umbilical (el punto de corte de normalidad fue 7,20), puntuación en la prueba de Apgar al nacimiento, peso del recién nacido y sexo.
Utilizamos el programa estadístico SPSS versión 10.0 para la recogida de datos. Para el análisis estadístico se emplearon las medias y las desviaciones estándar, y la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para la validez de la prueba. Se utilizaron las pruebas de la χ2 para las variables cualitativas y la de la t de Student para las variables cuantitativas. Se estimó un nivel de significación p = 0,05.
RESULTADOS
La edad media ± desviación estándar fue de 30,18 ± 5,18 años (rango: 15-42) (tabla 1).
La paridad se distribuyó en 31 (63,3%) primíparas frente a 18 (36,7%) multíparas (fig. 2). La media de tiempo de gestación fue 40,09 ± 1,08 semanas (rango: 37-42) (tabla 1); 14 casos correspondieron a embarazos prolongados (41-42 semanas), que alcanzaron el 28,6%, frente a 35 embarazos no prolongados (71,4%) (fig. 3).
Figura 2. Distribución de la paridad.
Figura 3.Comienzo del parto.
En cuanto al comienzo del parto, 27 (55,1%) fueron espontáneos y 22 (44,9%) inducidos por diferentes causas (fig. 4).
Figura 4.Embarazo cronológicamente prolongado (ECP) frente a no prolongado.
La dilatación en el momento de aplicar la pulsioximetría osciló entre 1 y 9 cm con una media de 4,30 ± 1,66 cm (tabla 1).
El tiempo de colocación del pulsioxímetro osciló entre 1 y 8 h, con una media de 3,04 ± 2,08 h (tabla 1).
La pS02F fluctuó entre el 15 y el 50%, con una media de 34,08 ± 9,82 (tabla 1); 35 (71,4%) casos presentaron saturaciones ≥ 30% y 14 (28,6%) casos registraron pSO2F < 30% (fig. 5).
Figura 5. Distribución de la saturación de oxígeno fetal.
El aspecto del líquido amniótico durante el parto fue: en 25 (51%) casos teñido frente a 24 (49%) casos con líquido claro (fig. 6).
Figura 6.Aspecto del líquido amniótico.
En cuanto a la finalización del parto, el 69,4% (34 casos) se asistió por vía vaginal y el 30,6% (15 casos) terminó en cesárea (fig. 7).
Figura 7. Finalización del parto.
Respecto al sexo, 26 (53,1%) fueron varones y 23 (46,9%), mujeres (fig. 8).
Figura 8. Distribución por sexos.
Se obtuvo un peso medio del recién nacido de 3.289,16 ± 390,58 g (rango: 2.360-4.310) (tabla 1).
La puntuación en la prueba de Apgar correspondió a 7,95 ± 1,22 al primer minuto y 9,1 ± 0,88 a los 5 min (tabla 1).
El pH de cordón varió entre 6,99 y 7,43 para la arteria umbilical, con una media de 7,22 ± 0,92, y entre 7,08 y 7,45 en la vena umbilical, con una media de 7,27 ± 0,89 (tabla 1).
La media de tiempo de dilatación fue de 5,62 ± 3,25 h (rango: 1-13) (tabla 1).
Cuando correlacionamos la pSO2F con el compromiso fetal (pH arterial < 7,20) obtenemos una p = 0,40, con una odds ratio (OR) = 2,16 (tabla 2), una sensibilidad del 40%, una especificidad del 76,5%, una valor predictivo positivo (VPP) del 42,9% y un valor predictivo negativo (VPN) del 74,3% (tabla 3). Si la comparación la realizamos con el pH venoso (< 7,20), obtenemos una p = 0,29, con una OR = 3,10 (tabla 4), una sensibilidad del 50%, una especificidad del 75,6%, un VPP del 28,6% y un VPN del 88,6% (tabla 5).
Al estudiar la correlación de la pSO2F con el comienzo del parto (espontáneos 27/49 [55,1%] frente a inducidos 22/49 [44,9%]), hallamos una p = 0,15, con una OR = 3,04 (tabla 6).
Cuando comparamos el aspecto del líquido amniótico (claro frente a teñido) en relación con la pSO2F, obtuvimos una p = 0,68 y una OR = 0,63 (tabla 7).
Considerando embarazo prolongado todas las gestaciones de 41-42 semanas, obtuvimos los siguientes resultados al comparar éstos con los no prolongados, en relación con la pSO2F: p = 0,19 y OR = 2,88 (tabla 8).
Cuando correlacionamos el tiempo de colocación del pulsioxímetro con los valores de saturación (< 1 h frente a > 1 h), obtuvimos una p = 0,87, con una OR = 1,46 (tabla 9).
En cuanto a la finalización del parto, al correlacionar la pSO2F con parto vaginal frente a cesárea obtuvimos una p = 0,12, con una OR = 3,37 (tabla 10).
Al estudiar la pSO2F y la paridad, los resultados comparativos entre primíparas y multíparas son p = 0,28 y OR = 2,75 (tabla 11).
La pSO2F según el sexo (varones frente a mujeres) presentó una p = 0,96 y una OR = 1,25 (tabla 12).
DISCUSIÓN
La pulsioximetría fetal es útil como complemento de otras técnicas bien consolidadas; disponer de un método adyuvante a la clásica monitorización cardiotocográfica intraparto nos ha facilitado el trabajo y ha tenido una importancia destacable en la toma de decisiones. A pesar de ser una prueba invasiva (intrauterina), no hemos apreciado efectos secundarios al igual que Luttkus et al1.
En nuestro estudio hemos querido correlacionar la pSO2F con diferentes variables, de las cuales el pH de cordón al nacimiento fue la más importante: se establecieron los siguientes puntos de corte para la normalidad: ≥ 30%2-6 de pSO2F y ≥ 7,20 de pH3,6,7. Obtuvimos una aceptable especificidad, similar a la que reportan otros autores8-12, menos falsos negativos al comprar nuestro estudio con otros8,13,14 y una sensibilidad mejorada respecto a otros trabajos11,12,15. Estos resultados mejoran levemente si el pH de cordón es venoso.
En nuestra serie, los partos inducidos muestran porcentajes inferiores en la pSO2F frente a los espontáneos; esto, probablemente, se explique porque son partos prolongados y en los que se administraron fármacos.
A diferencia de otros autores16, en nuestro estudio, el aspecto del líquido amniótico, el líquido claro se asoció a valores de pSO2F más bajos que el líquido teñido. Probablemente, no deje de ser anecdótico debido al escaso tamaño muestral.
El embarazo cronológicamente prolongado se convierte en un claro factor de riesgo al presentar pSO2F inferiores en comparación con los no prolongados, aunque no se alcanzó una diferencia significativa porque la serie analizada era muy corta. Es obvio pensar que la gestación prolongada lleve inherente mayor riesgo porque la oxigenación fetal está más comprometida, son partos más largos y la actuación médica, en forma de inducción, es mayor.
En nuestro estudio, la cesárea como modo de finalizar el parto se situó en el 30,6% (15 casos), un porcentaje más elevado que la media del servicio (17%), aunque todos los partos sometidos a pSO2F partían con un factor de riesgo medido por registro cardiotocográfico no tranquilizador. La mayoría de los autores17-19 no encuentra un descenso de la tasa de cesárea, a pesar de la pSO2F, aunque sí disminuye la pérdida del riesgo del bienestar fetal6,17,18,20 en detrimento de las distocias17,18. Siristatidis et al21 observan una disminución de las cesáreas en fetos con retardo del crecimiento intrauterino. Nosotros también encontramos una reducción en la indicación de riesgo de pérdida del bienestar fetal por un incremento en la distocia, y aunque no podemos demostrar una disminución en la tasa de cesáreas, lo que sería objeto de otro estudio, sí nos aventuramos a decir que desde que se introdujo la pSO2F en nuestra maternidad se han reducido en algún punto las cesáreas, sencillamente porque antes sólo disponíamos de la monitorización externa e interna para el control del bienestar fetal, por lo que era impensable mantener un registro patológicodurante más de 1 o 2 h. Otra ventaja de la pSO2F es que al bajar la indicación de riesgo de pérdida de bienestar fetal nos permite acometer la cesárea con menos premura, por lo que el equipo de urgencias puede organizarse con más rigor. En esto coinciden autores como Garite et al17 y Klauser et al22.
Los partos finalizados mediante cesárea alcanzan valores de pSO2F menores que los partos vaginales y aunque no hay diferencias significativas en nuestro trabajo, seguramente se deba a un bajo número de casos. Evidentemente, la pulsioximetría nos permite prolongar mucho más los partos teniendo un impacto desfavorable en la pSO2F.
La paridad también tiene incidencia sobre la pSO2F; las primíparas presentan valores inferiores de pSO2F respecto a las multíparas. Los partos de primíparas normalmente son más largos, aumenta el número de inducciones y, por tanto, es más intervencionista, factores de riesgo por sí solos para encontrarnos con medidas más bajas de pSO2F; quizá no se llega a una diferencia significativa debido a lo pequeño de la muestra.
El tiempo de duración de la pulsioximetría influye en la pSO2F; se encuentra una asociación entre la duración prolongada de la colocación del pulsioxímetro y los valores bajos de la pSO2F.
El sexo del neonato no muestra influencia alguna en los valores de la pSO2F.
CONCLUSIONES
La pulsioximetría ha ocupado un importante espacio en la obstetricia actual y ha aportado una ayuda inestimable para la toma de decisiones, sobre todo en las maternidades de pequeños hospitales donde la soledad del obstetra es su mayor enemigo. Sin embargo, su baja sensibilidad nos debe hacer cautos en su interpretación y no debemos aplicarla de manera generalizada, sino en asociación o como complemento de las pruebas tradicionales de control de bienestar fetal.
Aunque el impacto en la tasa de cesáreas no parece tener incidencia para muchas series, sí creemos que puede influir disminuyendo el número de éstas en determinadas ocasiones donde no se utilice el pH de calota fetal. Por otro lado, al reducir la indicación de riesgo de pérdida del bienestar fetal nos permite encarar la cesárea con más tranquilidad y evitar los riesgos implícitos de la rapidez en la ejecución quirúrgica y en la anestesia.
Correspondencia:
Dr. J. Garriguet López.
Avda. de Lagartijo, 4 1.o 1.a. 14005 Córdoba. España.
Correo electrónico: jgarriguet@ephag.es
Fecha de recepción: 1/3/06.
Aceptado para su publicación: 23/2/07.