CASOS CLÍNICOS
Ruptura espontánea de las venas útero-ováricas durante la gestación
Spontaneous rupture of uterine-ovarian veins during gestation
S. Pina
M. Corona
F. Mellado
A. López
R. Cos
J. Costa
C. M. Foradada
Servicio de Obstetricia y Ginecología Corporación Sanitaria Parc Tauli Sabadell (Barcelona)
Correspondencia:
Dra. Silvia Pina
Parc Tauli, s/n
08208 Sabadell (Barcelona)
Fecha de recepción: 23/11/99
Aceptado para publicación: 11/2/00
Pina S, Corona M, Mellado F, López A, Cos R, Costa J, et al. Ruptura espontánea de las venas útero-ováricas durante la gestación. Prog Obstet Ginecol 2000;43:217-219.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia masiva secundaria a la ruptura espontánea de las venas útero-ováricas, constituye una causa infrecuente de morbi-mortalidad materna y fetal durante la gestación.
El diagnóstico es difícil y con frecuencia se precisa de un tratamiento agresivo desde el inicio, puesto que el estado de shock hipovolémico materno se instaura con rapidez.
Presentamos un caso clínico recientemente diagnosticado y tratado en nuestro Servicio, junto a una revisión bibliográfica sobre el tema.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Secundigesta de 37 años de edad sin antecedentes familiares de interés. Como antecedentes patológicos personales destacan: cólicos nefríticos de repetición y litotricia en una ocasión. La gestación anterior había transcurrido sin incidencias.
La paciente consultó a las 39 semanas de amenorrea, tras un curso gestacional correcto, por un cuadro de dolor agudo en hipogastrio y vacío izquierdo de intensidad moderada, de carácter cólico y seis horas de evolución.
La orientación diagnóstica inicial fue de cólico nefrítico, manteniéndose a la gestante en observación. Durante las 24 horas posteriores al ingreso el estado general de la paciente se deterioró y pese a que las constantes permanecieron estables, el dolor se exacerbó y generalizó a todo el abdomen, sin afectar fosas lumbares. La exploración física fue normal en todo momento, sin detectarse la presencia de signos de peritonismo, ni maniobra de puño-percusión lumbar positiva. En la analítica de urgencia tan sólo se apreció una anemia que no se había observado previamente en los controles de la gestación. La ecografía renal detectó una hidronefrosis renal bilateral, sin observarse líquido libre intraperitoneal.
No obstante, la monitorización cardiotocográfica no estresante fetal resultó ser patológica, objetivándose una taquicardia leve con disminución de la variabilidad, tanto a corto como a largo plazo, y desaceleraciones variables severas, por lo que se decidió acabar la gestación mediante inducción oxitócica.
Transcurrida una hora y apenas iniciado el trabajo de parto, la paciente presentó un cuadro de hipotensión con la rápida instauración de un schock hipovolémico. Se realizó una cesárea urgente practicándose una laparotomía media, bajo la orientación diagnóstica de hemorragia intraabdominal aguda y sospecha de posible ruptura uterina.
Durante el acto operatorio se evidenció un hemoperitoneo de 2.000 cc. Posteriormente a la extracción fetal se revisó toda la cavidad abdominal sin conseguir identificar el origen de la hemorragia; sólo se detectó un desgarro superficial a nivel del ligamento ancho, de forma bilateral, con sangrado difuso y escaso que cedió espontáneamente a la compresión local. La paciente precisó transfusión de dos concentrados de hematíes.
El recién nacido pesó 3.000 g y necesitó de maniobras de resucitación e intubación endotraqueal con traslado inmediato a la unidad de neonatología. Apgar de 1-3-5 y pH de arteria umbilical (AU) de 6.90 y pH de vena umbilical (VU) de 7.05.
La evolución materna posterior fue normal, así como la del recién nacido. La ventilación mecánica fue suprimida a la semana de vida y a los catorce días se prescindió de la alimentación parenteral. El recién nacido fue dado de alta al mes de vida. Tanto la ecografía como la RMN cerebral practicadas durante el ingreso resultaron normales. El seguimiento neurológico posterior es correcto transcurridos 14 meses.
DISCUSIÓN
La ruptura espontánea de los vasos útero-ováricos es un cuadro poco frecuente, pero grave, asociado a un compromiso vital materno-fetal importante.
El primer caso similar fue descrito por Baudelocque en 1797.
J. Whitridge Williams realizó en 1904 una revisión de los casos de «hematomas subperitoneales» no asociados a rotura uterina diagnosticados en gestantes; la mortalidad materna descrita por dicho autor fue del 56 por 100(1). Desde entonces han sido algo más de cien casos los descritos en la literatura mundial(5).
Es posible que la incidencia de esta patología esté infravalorada. Se trata de un diagnóstico difícil de efectuar y con frecuencia no se identifica el origen del sangrado. Es preciso realizar un meticuloso diagnóstico diferencial con procesos tales como: desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, ruptura uterina, ruptura de vasos esplénicos o hepáticos y aneurismas de la arteria renal.
La etiología del cuadro permanece todavía desconocida. Algunos autores responsabilizan al aumento de la presión venosa asociada al estado de gravidez y a la predisposición por parte de una pared vascular debilitada como factores determinantes del proceso.
Hodgkinson y Christensen sugieren que incrementos bruscos en la presión venosa tales como la actividad muscular, el coito, la defecación o maniobras de Valsalva pueden ser el desencadenante de la ruptura espontánea de las venas útero-ováricas(2).
Recientemente, el Departamento de Obstetricia y Ginecología de Tokorozawa (Saitama, Japón)(4) publicó en 1996 un caso asociado a endometriosis. Casos similares han sido descritos previamente por Doyle y Rogers(3). De ellos se desprende una nueva hipótesis: ¿Está la endometriosis implicada en la etiología del proceso? Resultado de la inflamación crónica asociada a la endometriosis la pared vascular de las venas útero-ováricas puede encontrarse debilitada. Asimismo, la posible decidualización y el aumento de vascularización de los focos endometriósicos durante la gestación, también podrían estar implicados en la etiopatogenia del cuadro.
No se han demostrado diferencias significativas entre las pacientes de los diferentes casos clínicos estudiados, ni en cuanto a la paridad, ni en la edad materna, ni en el peso de los recién nacidos.
Esta es una patología más prevalente en el tercer trimestre de la gestación. En el 60 por 100 de los casos la hemorragia ocurre durante el trabajo de parto, momento en el que la mortalidad materna estimada es del 76 por 100(2). No obstante, la ruptura espontánea de los vasos uterinos puede producirse ya en el primer trimestre e incluso en el postparto. Hay publicado un caso en la literatura acontecido dos meses después del mismo(5). La mortalidad materna no asociada al trabajo de parto es del 49,3 por 100 y la fetal del 8 por 100, aproximadamente(7).
Por todo esto, y dada la gravedad que implica el diagnóstico, es muy importante la rápida y eficaz actuación médica en la estabilización de la paciente y el cese del sangrado. Los recientes avances en técnicas radiológicas invasivas apuntan hacia la embolización como posibilidad terapéutica en los casos moderados. Si la hemorragia es masiva, el tratamiento ha de ser inmediato, mediante la ligadura de los vasos sangrantes e incluso en ocasiones puede ser necesario recurrir a la histerectomía para salvar la vida a la paciente.
BIBLIOGRAFIA
1 Williams JW. Intrapelvic hematoma following labor not associated with lesions of uterus. AM J Obstet Gynecol 1904;50: 442.
2 Hodgkinson CP, Christensen RS. Hemorrhage from rupture utero-ovarian veins during pregnancy. AM J Obstet Gynecol 1950;59:112.
3 Rogers WS, Seckinger DL. Decidual tissue as a cause of intraabdominal hemorhage durig labor. Obstet Gynecol 1965;25: 391-7.
4 Yoshifumi M. Spontaneous rupture of the uterine vessels in pregnancy complicated by endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:860-2.
5 Kenneth A, Ginsburg MD. Spontaneous utero-ovarian vessel rupture during pregnancy: Three case reports and a review of the literature. Obstetrics and Gynecology 1987;69:474-6.
6 Wayne S, Rogers MD. Decidual tissue as a cause of intraabdominal hemorrhage during labor. Obstetrics and Gynecology 1963;25:391-7.
7 David Hager W, MD. Rupture utero-ovarian vein syndrome: A case report. Am J Obstet Gynecol; 1978.
8 Belluci MJ, Burke MC. Atraumatic rupture of utero-ovarian vessels during pregnancy: A lethal presentation of maternal shock. Annals of Emergency Medicine; 1994.
9 Kawabata I, Sawairi M, Furui T. A case of spontaneus uterine vessel rupture during pregnancy. Tokai J Obstet Gynecol 1991;28:1-4.