INTRODUCCION
Aproximadamente el 23% de los cánceres ginecológicos son de origen ovárico, pero el 47% de todas las muertes por cáncer del aparato genital femenino se produce en mujeres que padecen cáncer de ovario, y representa la mayor mortalidad dentro de este tipo de neoplasias1. Es el segundo proceso más frecuente en ginecología oncológica (tras el de endometrio, sin incluir el de mama) tanto en Europa como en Estados Unidos2-4, pero sigue siendo la primera causa de muerte con un pronóstico de supervivencia a los 5 años inferior al 20%.
Se estima que 1 de cada 70 mujeres americanas puede padecer cáncer de ovario durante su vida5. El riesgo global de desarrollar cáncer de ovario en algún momento de la vida es del 1,40-1,80%, que puede variar desde el 0,60% en mujeres sin antecedentes familiares de la misma enfermedad hasta el 9,4% en mujeres con antecedente familiar6. En el caso de las mujeres europeas, el riesgo total se sitúa entre el 1 y el 2%7. Además, en la última década el número de carcinomas de ovario ha aumentado un 30% y el número de muertes un 18%5.
El cáncer de ovario representa en todo el mundo el 4,4% de los nuevos casos dentro de todos los tipos de neoplasias malignas8, y ocupa el quinto lugar entre las causas de muerte (el 4,5%)3,8,9.
La tasa de incidencia es alta en los países industrializados del norte y este de Europa, así como en Estados Unidos. Entre los países desarrollados, sólo Japón muestra una tasa de incidencia excepcionalmente baja. También se observan bajas tasas de incidencia en África y Asia.
La distribución geográfica de mortalidad por cáncer de ovario muestra un patrón diferencial norte-sur en Europa. Sin embargo, las diferencias existentes en el pasado se están atenuando, con tendencias decrecientes o estabilizaciones en los países con tasas más elevadas, e incrementos mantenidos en los países mediterráneos.
Dada la magnitud del problema que representa el cáncer de ovario, hemos querido efectuar una revisión general de la epidemiología de esta enfermedad (incidencia, mortalidad y supervivencia).
PACIENTES Y MÉTODOS
León es una de las 9 provincias de Castilla y León, situada en el noroeste de España. Es una de las provincias más extensas de España (ocupa el séptimo lugar) y la mayor de las 9 que integran la Comunidad de Castilla y León, con una superficie total de 15.581 km2.
La población varió entre 519.376 habitantes (262.629 mujeres) en 1991 hasta 499.517 (255.971 mujeres) en 2001. La densidad de población varía entre 33,4 habitantes/km2 en 1991 hasta 32,5 habitantes/km2 en 1999 (último dato disponible). La natalidad ha disminuido desde el 7,73% en 1991 hasta el 6,37% en 2001. La mortalidad al mismo tiempo ha ido aumentando desde el 9,17% en 1991 hasta el 10,18% en 2001. Por tanto, el crecimiento vegetativo de la población leonesa muestra valores negativos y en aumento, desde 1,44% en 1991 hasta 3,81% en 2001. Esto indica una población envejecida.
El territorio provincial se ha dividido en dos Áreas de Salud, ubicadas en Ponferrada y León. El Área Sanitaria de León, donde hemos centrado nuestro estudio, dispone de un hospital público de nivel III (regional), el Hospital de León, actualmente perteneciente al Servicio de Salud de Castilla y León (SACYL), con un total de 834 camas, que atiende a toda la población del área sanitaria, y es el centro de referencia para el área de El Bierzo.
Entre 1991 y 2001 se diagnosticaron 236 casos de cáncer epitelial de ovario invasivo en el área sanitaria de León. Se incluyen en el estudio todas las pacientes con confirmación histológica.
Se revisaron todas las historias clínicas de estas pacientes para obtener datos personales y demográficos (edad, fecha de nacimiento y lugar de residencia), datos clínicos (localización, histología, extensión, fecha del primer síntoma, fecha del diagnóstico, tratamiento, valores de los marcadores tumorales, otras neoplasias concomitantes e historia familiar de la enfermedad) y datos de seguimiento (fecha y estado de la paciente en el último control). Los datos de la mortalidad se recogieron de las historias clínicas y de los datos del registro de tumores obtenidos por las bajas de las tarjetas sanitarias.
Las cifras oficiales y las estructuras por edad y sexo de la población del Área Sanitaria de León se han obtenido a partir de los resultados de las encuestas realizadas por el Instituto Nacional de Estadística y publicadas por distintas instituciones10,11, o tomadas de la propia página web de los Organismos para el Censo de población de 2001 y los años intermedios o intercensales.
En la tabla 1 aparece la población femenina del área estudiada dividida en años, que son los valores utilizados para calcular las tasas de incidencia y mortalidad.
Los resultados se presentan bajo la forma de diferentes tasas12:
-- Tasa específica por edad. Estimada para evitar el efecto de la edad sobre la frecuencia de aparición del cáncer. Indica el número de casos que se presentan en cada grupo de edad. Excepto las categorías de 0-4 años y de más de 85 años, todos los demás grupos de edad son de 5 años. Estas tasas se expresan en casos por 100.000 habitantes (mujeres) al año.
-- Tasas brutas. Se definen como el número de nuevos casos o de defunciones habidas durante un año dividido por el total de la población en estudio. Las tasas brutas se expresan en casos por 100.000 habitantes (mujeres) al año.
-- Tasas ajustadas por edad. Se han calculado siguiendo el método directo de estandarización y utilizando la población estándar mundial, presentadas en casos por 100.000 habitantes (mujeres) al año. Estas tasas se han de entender como las que se producirán en otra población con la estructura de edad igual a la utilizada como estándar.
-- Tasas truncadas. Son tasas ajustadas que se aplican solamente a los grupos de edad comprendidos entre 35 y 64 años con sus denominadores, y se presentan también en casos por 10.000 habitantes al año. Su interés reside en el hecho de que los datos pertenecientes a los grupos más ancianos son menos fiables y, por otra parte, en los grupos de edad más jóvenes la incidencia es mucho más fiable.
-- Tasas acumuladas. Es otra manera de estandarizar por edad y, por tanto, corresponde a una tasa ajustada por el método directo, pero sin la arbitrariedad de escoger una población estándar, como una buena aproximación al riesgo acumulado13. Las tasas acumuladas corresponden a la suma de las tasas específicas por edad, año por año, hasta un límite de edad en función de la esperanza de vida de la población estudiada. Las utilizadas en este trabajo son las de 0-74 años, y se representan en casos por 100 personas.
RESULTADOS
En la tabla 1 se especifica el número de casos y las tasas específicas por edad de incidencia y mortalidad. Observamos que la mayor incidencia aparece en el grupo de 70-74 años, alcanzando un valor de 40,22 por 100.000, y las tasas de mortalidad a partir de los 70 años, con dos picos entre las pacientes mayores de 85 años y el grupo de 75-79 años de edad (fig. 1).
Figura 1.Tasas específicas de incidencia y mortalidad por edad.
En la tabla 2 se expresan la tasa bruta, ajustada a la población mundial, truncada y acumulada tanto de incidencia como de mortalidad. La tasa ajustada de incidencia para el período 1991-2001 es de 5,97 y la tasa acumulada de 0,15. La tasa ajustada de mortalidad es de 2,70 y la acumulada de 1,39. En las tablas 3 y 4 y en la figura 2 se indica la tendencia en el tiempo de las tasas de incidencia y mortalidad, donde se aprecia una tendencia ascendente anual durante todo el período, oscilando los valores entre 4,54 y 8,16 en la incidencia y entre 1,12 y 9,43 en la mortalidad.
Figura 2. Tendencia en el tiempo de la tasa de incidencia y mortalidad.
DISCUSION
Estudio de la incidencia
La tasa ajustada de incidencia por cáncer de ovario en el Área Sanitaria de León en el período 1991-2001 es de 5,97 x 105 mujeres al año, oscilando entre 4,43 en 1992 y 8,16 en 1998. Estas cifras son ligeramente inferiores a las de los registros de tumores de Asturias y el País Vasco, de los que disponemos de datos de todos los años del estudio. En Asturias las tasas oscilan entre 9 y 13,7 x 105 mujeres al año14 y en el País Vasco entre 6,9 y 10,8 x 105 mujeres al año15. Las cifras publicadas para el período 1993-1997 muestran unas tasas de incidencia superiores a las de nuestro estudio en todos los registros que disponen de datos: Albacete (9,80), Asturias (9,40), Canarias (8,10), Cuenca (9,90), Girona (7,60), Granada (8,10), Mallorca (8,80), Murcia (7,20), Navarra (8,30), Tarragona (8,20) y Zaragoza (9,40)16.
En España, se han descrito tasas ajustadas3,8 de 8,3 x 105. Si realizamos un análisis regional, encontramos una tasa de incidencia en el área sanitaria de Toledo-Centro y La Mancha para el período 1994-1995 de 8,5 x 105 mujeres al año17; en Navarra en el período 1993-1997 se ha observado una tasa de incidencia ajustada de 8,7 por 100.000 mujeres. Las tasas son similares a las encontradas en Girona, Asturias o Zaragoza18. En este mismo estudio se obtiene en el conjunto de España una tasa de incidencia para el año 1996 de 8,0; en la Unión Europea para este mismo año era de 10,2 y en Estados Unidos de 10,6 en el año 200018.
Los datos recogidos de la bibliografía internacional de las tasas de incidencia ajustadas en todo el territorio español muestran una incidencia similar o ligeramente superior respecto a los datos recogidos en nuestro estudio. Para el año 1990 se indica una tasa de 6,7 x 105 mujeres al año7, en 1998 de 10,032, en 2000 de 8,293 y en el período 1993-1996 de 12,06 x 105 mujeres al año19.
Al examinar los datos publicados más recientemente, se aprecia una incidencia media mundial, en tasas ajustadas por edad, de 6,5 por 100.000 mujeres al año, con un rango entre 2,7 y 12,7 nuevos casos por cada 100.000 mujeres. Las mayores tasas corresponden al norte y este de Europa (12,70 x 105 y 11,50 x 105), Norteamérica (11,20 x 105) y oeste de Europa (10 x 105); las menores tasas aparecen en China (2,70 x 105), África (2,70-5,30 x 105) y Japón (6,30 x 105)3,8. En conjunto, en los países desarrollados la tasa de incidencia se sitúa en 9,9 x 105, mientras que en los países menos desarrollados o subdesarrollados3,8 en 4,9 x 105.
Tras comparar las tasas de incidencia ajustadas con otros países, observamos que la incidencia en León es similar a la registrada en el oeste de Europa y el conjunto de la Unión Europea, y menor que la registrada en Norteamérica, Canadá y norte y este de Europa, aunque por encima de los niveles de incidencia del sur de Europa, América del Sur, África, Asia, Australia y Japón. Al analizar los países de la Unión Europea, los datos se aproximan a los observados en España y Francia, siendo las tasas de incidencia superiores en Irlanda, Dinamarca, Reino Unido, Bélgica y Alemania e inferiores en países cercanos, como Portugal, Grecia e Italia2,3,7,20. Estos datos se presentan en la tabla 5.
El rango de tasas de incidencia en Europa oscila entre 6,70 y 16,1 casos por 100.000 mujeres al año; el mayor riesgo de cáncer de ovario corresponde a Dinamarca (16,10 x 105), seguido de los países escandinavos (12,70-13,14 x 105) y el Reino Unido (12,20 x 105). En el este de Europa la tasa es de 10,30. Las tasas más bajas se registran en el sur de Europa (8,70 x 105). En el conjunto de Europa se observa un patrón diferenciado entre el norte y el sur con respecto a la incidencia de esta enfermedad20.
En Estados Unidos, a partir de los datos publicados recientemente sobre la incidencia en el período 1992-2000, se aprecia una disminución del 1% en el número de casos nuevos por año, aunque si se considera el período global del estudio (1950-2000), hay un aumento del 0,4% anual4.
Por tanto el Área Sanitaria de León se sitúa en una zona de incidencia media, pero semejante a la de otros registros españoles.
Nuestros datos indican una incidencia creciente con la edad, con una mayor tasa para el grupo de edad de 65-69 años, aunque el grupo de edad con máxima incidencia es el de 55-74 años. Al analizar los datos de otros registros españoles, observamos el mismo patrón con un reducido número de casos en pacientes menores de 40 años, que en general se corresponden con tumores de células germinales y un aumento progresivo con la edad para situarnos en un nivel de máxima incidencia en los grupos de 50-79 años en el registro asturiano, de 60-64 años en el de Girona, de 65-79 años en el de Canarias y de 70-75 años en Navarra. Los datos recogidos de la Asociación Española contra el cáncer para los años 1995 y 1996 indican dos picos de frecuencia de la edad al diagnóstico, el primero se sitúa en el grupo de edad de 50-54 años y el segundo, más importante, para el grupo de 70-74 años. Del mismo modo, en Estados Unidos los datos relativos al período 1975-2000 muestran un pico de incidencia en el grupo de 70-84 años de edad4. Los registros europeos muestran datos similares7,20.
La tendencia general observada en el Área Sanitaria de León es de un aumento en la tasa de incidencia, aunque observamos algunos años en que ésta ha disminuido. Nuestro estudio muestra un patrón de evolución que concuerda con los resultados previos observados en el marco geográfico de España y Europa. Estos resultados presentan incrementos notables en el riesgo de cáncer de ovario en las últimas décadas en los países del sur de Europa, si bien con tasas siempre inferiores a las de las regiones del norte de Europa. Lo mismo ocurre en otros registros de tumores en el ámbito nacional (tabla 6) e internacional (tabla 7).
La tendencia de la incidencia internacional del cáncer de ovario indica que los países con tasas altas parecen haber alcanzado una meseta y luego un lento descenso, mientras que los países con tasas bajas y medias presentan un continuo incremento. Así, observamos un ligero descenso en los países desarrollados y un aumento en los países en vías de desarrollo, difícil de valorar por el reducido número de casos.
Estudio de la mortalidad
Las tasas de mortalidad ajustadas a la población mundial en el Área Sanitaria de León en el período 1991-2001 oscilan entre 1,12 y 9,43 por 100.000 habitantes, y la tasa de mortalidad global es de 2, 69 (tabla 4).
Los últimos datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística21 son los referentes al período 1978-1992, a partir de los cuales observamos que la tasa más baja está en Cuenca (1,52 x 105), similar al primer quinquenio de nuestro estudio, y las más altas en Oviedo (5,47 x 105) y Sevilla (5,59 x 105), cifras muy superiores a las encontradas en el Área Sanitaria de León. Esta fuente muestra una mortalidad para León de 4,55 por 100.000 habitantes, muy superior a la tasa de mortalidad media, aunque nuestros datos están sesgados por no incluir todos los casos de la provincia. En toda la comunidad autónoma, las tasas de mortalidad ajustadas, son de 1,97 x 105 (Segovia), 2,44 x 105 (Ávila), 2,97 x 105 (Zamora), 3,27 x 105 (Palencia), 4,01 x 105 (Salamanca), 4,04 x 105 (Burgos) y 4,85 x 105 (Valladolid). Las tasas de mortalidad obtenidas en nuestro estudio muestran una posición intermedia entre los datos de la Comunidad Autónoma de Castilla y León. Tras analizar los datos de todas las provincias españolas, nuestros datos se sitúan en un nivel de mortalidad inferior a la media nacional, similar a las provincias de Málaga (3,72), Alicante (3,60), Guadalajara (3,58), Badajoz (3,57), Ciudad Real (3,57), Ávila (2,44), Melilla (3,37), Pontevedra (3,37), Granada (3,36) y Palencia (3,27).
Los datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística referentes a la mortalidad por años en España indican unas tasas de mortalidad ajustadas, referidos a la población europea, mucho más elevadas que las obtenidas en nuestro estudio en los primeros años, aunque nuestros valores van aumentando hasta igualarse con los datos nacionales, e incluso en el año 2000 las tasas de mortalidad fueron superiores a las observadas en todo el territorio nacional. Estos datos se muestran en la tabla 8.
Para el conjunto de Europa las bases de datos de registro de tumores muestran un patrón norte-sur, con menores tasas de mortalidad en los países mediterráneos. Las tasas en el Área Sanitaria de León son similares a las de Portugal, Grecia, Italia, España y Francia, excepto para los últimos años del estudio, en que estas tasas son similares a las encontradas en el norte de Europa. Estos datos se muestran en la tabla 9.
Por tanto, nuestros datos no se muestran muy dispares con los de otros registros poblaciones similares, tanto nacionales como europeos.
En el Área Sanitaria de León, durante el período 1991-2002, la curva de mortalidad comienza a ascender a partir de los 40 años de edad, con picos máximos por encima de los 70 años, aunque entre los 80 y 84 años se produce un descenso de la mortalidad, coincidiendo con la esperanza de vida en las mujeres españolas. Se han descrito patrones similares en otros registros españoles (como el de Navarra22), europeos23 y norteamericanos4.
La tendencia de las tasas de mortalidad en el Área Sanitaria de León es hacia un aumento progresivo con los años. Se ha mostrado una tendencia similar en los datos obtenidos de las distintas comunidades autónomas españolas24, así como en países europeos, donde en los últimos años las diferencias entre los del norte y los del sur se están atenuando, con tendencias decrecientes o estabilizaciones en los países con tasas más elevadas, e incrementos mantenidos en los países mediterráneos. Esta tendencia de aumento se atribuye a las mejoras en el diagnóstico y en las certificaciones de la causa de muerte, así como al mejor funcionamiento de los registros de tumores en la última década; también está relacionada con los cambios en los factores de riesgo, como la disminución de la paridad, el aumento de la utilización de fármacos inductores de la ovulación (aunque no está demostrada su relación), la mayor concienciación de revisiones ginecológicas periódicas, el aumento de la esperanza de vida o el cambio en los hábitos alimentarios, cuya influencia sobre el cáncer de ovario aún no está clara25. Por tanto, la evolución ascendente de la mortalidad en León estaría en consonancia con la tendencia mostrada por la mayoría de los países del sur de Europa26-9.
Correspondencia:
Dra. C. Fernández Fernández.
Centro Ginecológico de León.
Marqueses de San Isidro, 11, 5.a planta. 24004 León. España.
Correo electrónico: camino_fernandez_fernandez@hotmail.com
Fecha de recepción: 30/11/05.
Aceptado para su publicación: 5/4/06.