INTRODUCCION
El fibroma de ovario es una rara tumoración ovárica derivada del tejido conectivo del córtex ovárico1.
La torsión de una tumoración ovárica es un proceso de potencial gravedad, que puede presentarse en mujeres de cualquier edad2,7.
CASO CLINICO
Mujer de 80 años, que acude a urgencias por presentar un dolor de 1 semana de evolución en la fosa ilíaca derecha que se irradia a la fosa lumbar ipsolateral. El dolor se acompaña de un cuadro tóxico con anorexia, astenia y pérdida de 4-5 kg de peso en 1 mes. Posteriormente, el dolor se generaliza a todo el abdomen, y aparece una anuria que se resuelve espontáneamente.
Los antecedentes personales de la paciente son: menarquia a los 15 años de edad, menopausia a los 52, un parto normal y un aborto. Nunca ha realizado anticoncepción hormonal ni terapia hormonal sustitutiva. Como antecedentes patológicos destacamos una insuficiencia vascular cerebral. Sin alergias conocidas.
A la exploración, destaca un abdomen blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación en el hemiabdomen inferior. Se palpa una masa en la fosa ilíaca derecha de unos 15 cm de diámetro máximo. Al realizar la ecografía ginecológica se visualiza una masa semisólida dependiente de ovario derecho de 10 x 17 x 7 cm, ovario izquierdo de aspecto normal, útero de 59 x 34 x 29 mm con mioma intramural en la cara posterior de 25 mm de diámetro. Se objetiva una pequeña cantidad de líquido libre. El resto de la exploración fue normal.
Se realizó una paracentesis en 2 ocasiones, pero no se obtuvo líquido.
En la analítica destaca un CA 125 de 424,4 U/ml y un CEA de 0,6 U/ml.
En la tomografía computarizada (TC) se observa una masa sólido-quística en la pelvis de 17 x 10 x 85 cm, moderada cantidad de ascitis, mioma uterino de 1 cm e imagen hepática hipodensa que podría corresponder a metástasis (no confirmada por la ecografía). No se observan implantes macroscópicos. Se orienta como neoplasia ovárica.
Se practica laparotomía, con lavado y recogida de líquido ascítico. Se observa una masa sólida, de unos 15 cm de diámetro, de superficie rugosa y aspecto neoplásico que se extirpa para un estudio histopatológico intraoperatorio. El útero y el otro ovario tenían un aspecto normal. En la cara posterior uterina y y el saco de Douglas se observa un tapizado blanquecino que se interpreta como implantes neoplásicos y se remiten para estudio. Llama la atención la ausencia de sangrado al extirparlos. Se practica una histerectomía total y una anexectomía contralateral.
El resultado anatomopatológico intraoperatorio de la pieza es el siguiente: en el ovario derecho aparece un tumor de características estromales sin criterios de malignidad; los implantes en Douglas se informan como cambios mesoteliales reactivos y fenómenos microinflamatorios; la biopsia del epiplón revela una inflamación crónica con cambios mesoteliales de tipo reactivo; líquido ascítico inflamatorio, negativo para malignidad.
El postoperatorio cursa normalmente, sin complicaciones.
El estudio anatomopatológico definitivo de la pieza describe una masa de 87 g de peso y 16,5 x 10,5 x 10 cm de diámetros máximos. Su superficie es lobulada y heterogénea con áreas de color nacarado, pardo y violáceo (figs. 1 y 2).
Figuras 1 y 2. Imágenes macroscópicas. Superfície lobulada y heterogénea.
A la sección, su superficie es fasciculada y firme al tacto; de coloración nacarada, parda y violácea, con áreas de aspecto necrohemorrágico; presencia de 2 formaciones nodulares de 7 y 2 cm de diámetro máximo, respectivamente, y de formación quística de 3 cm de diámetro máximo.
Las secciones histológicas muestran celularidad estromal compuesta, a expensas de células fusiformes, algunas ovaladas o redondeadas, con moderada densidad celular y ocasionales bandas de material colágeno interpuesto en la matriz intercelular. El índice mitótico es bajo (menos de una mitosis por 10 campos de gran aumento) (figs. 3-5).
Figura 3.Fibroma celular. Áreas de degeneración mixoide con fibrosis (HE x40).
Figura 4.Fibroma celular. Bajo índice mitótico evaluado mediante determinación inmunohistoquímica de Ki67 x40.
Figura 5.Fibroma celular. Áreas de degeneración mixoide con fibrosis (HE x40).
Se observó la presencia de abundantes áreas con fenómenos de necrosis coagulativa y vasos con una notable congestión, así como trombos de fibrina intraluminal; sin criterios de atipia celular. El diagnóstico emitido fue de fibroma ovárico celular torsionado.
DISCUSION
El fibroma ovárico es el tumor de tejido conjuntivo ovárico más frecuente, representa el 3-5% de los tumores ováricos3-5. Se engloba dentro de los tumores estromales de los cordones sexuales en la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Forma parte del grupo tecoma-fibroma que abarca un espectro continuo, donde se incluyen tumores compuestos enteramente por fibroblastos productores de colágeno y tumores donde predominan células de la teca. La mayoría se produce en mujeres perimenopáusicas6, aunque puede aparecer a cualquier edad7. Se han descrito casos en niñas de 3 y 5 años de edad8. Suele ser unilateral5, aunque un 10% de los casos es bilateral8, bien delimitado y blanquecino. Su tamaño puede oscilar entre un pequeño nódulo hasta tumoraciones de más de 20 cm de diámetro; está formado por células fusiformes sin acumulación de lípidos, sin atipias y con raras o ausentes figuras de mitosis. No es funcionante. El tumor puede interpretarse como un tecoma no funcionante. Alrededor de un 10% de ellos es uniforme y densamente celular, por lo que se denominan fibromas celulares11 --a semejanza del caso descrito en este artículo--. Éstos no presentan más de una leve atipia ni un recuento mitótico superior a 3 mitosis por 10 campos de gran aumento.
La sintomatología es variable, y puede producir dolor en el hipogastrio, alteraciones del ciclo menstrual, metrorragias o esterilidad2. Puede asociarse a hidrotórax y ascitis, denominándose síndrome de Desmons-Meigs3,5; ambos síntomas desaparecen al extirpar el tumor.
La ecografía en estos tumores muestra una tumoración hipoecogénica, sólida6. La RM detecta una señal de baja intensidad3.
Raramente, algunos fibromas celulares pueden recurrir en la pelvis o en la porción abdominal superior, incluso después de una larga supervivencia, particularmente si se hallaban adheridos o con signos de rotura en el momento de la intervención quirúrgica. Muy raramente, algunos fibromas sin criterios de atipia celular pueden extenderse más allá del ovario15.
La asociación de valores elevados de CA 12511,13,14, junto con el síndrome de Meig con tumores benignos, como el fibroma, es muy rara, con ocasionales casos descritos7 similares al nuestro.
La torsión de tumoración ovárica es una complicación que se produce en un 10% de los casos5. El elevado peso de esta neoplasia puede producir la elongación del pedículo y la posterior torsión5. Puede ser parcial o completa, y en ocasiones produce necrosis, gangrena y peritonitis del tumor2,5.
El síntoma principal suele ser el dolor abdominal, que puede ceder espontáneamente si se resuelve la torsión. En caso contrario, persiste, aumentando de intensidad, y puede acompañarse de náuseas, vómitos y síntomas de abdomen agudo. Suele acompañarse de febrícula, rara vez de temperatura elevada y leucocitosis. Asimismo, puede presentar líquido libre en el saco de Douglas e incluso en el hemoperitoneo.
El CA 125 está elevado en los procesos inflamatorios, aunque habitualmente las cifras son más bajas que en las neoplasias ováricas.
El presente caso indujo a error desde el primer momento por la poca intensidad del dolor y de otros signos de abdomen agudo. En diversos artículos se ha reseñado la tolerancia aumentada al dolor en personas de elevada edad8-10.
La falta de fiebre y la elevación del CA 125, así como la presencia de ascitis y la pérdida de peso durante el último mes, fueron otros datos que orientaron erróneamente. Los depósitos de material en el saco de Douglas --que posteriormente se describieron como fibrinoides-- y el aspecto macroscópico de la tumoración necroinflamatorio orientaron en un primer momento en el mismo sentido.
Este caso nos ilustra sobre la prudencia necesaria, sobre todo en las mujeres con deseo de gestación, ante la presencia de tumoraciones ováricas, y la necesidad de un diagnóstico anatomopatológico de la pieza antes de inclinarse por una solución definitiva.
Fecha de recepción: 16/6/05
Aceptado para su publicación: 21/9/05
Correspondencia:
Dra. C. Mateo Corbalán.
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta.
Esplanetes, s/n. 43500 Tortosa. Tarragona. España.
Correo electrónico: cmateoc@tinet.fut.es