Este número monográfico está dedicado a los sistemas de triage o clasificación de pacientes en el contexto de la asistencia prehospitalaria a los incidentes con múltiples víctimas, y contiene una serie de artículos seleccionados relativos a la problemática que plantea la investigación y la utilización del triage en un ámbito en el que la evidencia científica de resultados es llamativamente reducida, a pesar de la relevancia clínica de los procedimientos de triage.
En las situaciones de emergencia o desastre en las que se producen cantidad de víctimas se utilizan desde hace tiempo algoritmos de clasificación de los pacientes para ayudar a asignar los recursos sanitarios disponibles de la manera más eficiente posible. El objetivo de estos sistemas de clasificación o triage es lograr que una asistencia sanitaria prestada con recursos limitados beneficie lo más posible al mayor número posible de víctimas1. Esta actitud y esta práctica clínicas difieren sustancialmente de las usadas para prestar asistencia sanitaria en situación de normalidad en donde, generalmente, no existe ese desequilibrio entre la demanda asistencial y los recursos disponibles.
De acuerdo con el principio mencionado, en esas situaciones la asistencia no se prestaría con carácter preferente a los pacientes en situación clínica más crítica, sino a los que tienen una mayor posibilidad de sobrevivir si se les proporciona ayuda urgente. El personal que realiza la clasificación de las víctimas en una situación de emergencia tiene, por tanto, la responsabilidad técnica y ética de separar a los pacientes que se beneficiarán de una intervención asistencial inmediata de los que no lo harán y, adicionalmente, de identificar a otros pacientes que probablemente fallecerán, incluso si reciben esa asistencia sanitaria temprana.
El término triage es una palabra francesa que se refiere, por tanto, al método usado en medicina de emergencia para clasificar a los pacientes teniendo en cuenta su gravedad o posibilidad de supervivencia y su prioridad para ser evacuados y recibir asistencia médica urgente, todo ello teniendo en cuenta la limitación en los recursos asistenciales disponibles. En español, el término adecuado sería clasificación, aunque la práctica clínica ha hecho que la expresión triage sea de uso común en nuestros servicios sanitarios.
El concepto de triage tiene un origen militar y surgió de la necesidad de los ejércitos de tratar de manera eficaz y eficiente a un número grande de víctimas de combate2. Tradicionalmente se ha atribuido la primera utilización de un método de triage a Dominique Jean Larrey (Beaudéan 1766, Lyon 1842), un cirujano militar francés que fue jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón desde 1797 hasta 1815. Larrey reconoció la importancia de que los soldados gravemente heridos en el campo de batalla recibieran una intervención quirúrgica lo más pronto posible3. Por ello, fue el primer médico militar en desarrollar un sistema para evacuar a los soldados heridos y proporcionarles tratamiento quirúrgico basándose en la gravedad de sus lesiones y no según su rango militar, como se había hecho hasta entonces4.
En la I Guerra Mundial se utilizó ampliamente un sistema de escalones o puestos destinados a recibir y evacuar heridos. En estos puestos, los pacientes eran clasificados según la naturaleza y gravedad de sus lesiones. Este sistema se perfeccionó durante la II Guerra Mundial de forma que los heridos eran también atendidos en el propio frente de batalla. De esta forma, el triage ayudaba a determinar qué heridos eran transferidos a los sucesivos niveles asistenciales. Se ha mencionado que el triage fue, durante esa guerra, el factor individual que más contribuyó a mejorar la supervivencia de los soldados con heridas abdominales5. Posteriormente, en la guerra de Corea el uso de un sistema de triage con 4 categorías condujo a un espectacular aumento de la supervivencia de los heridos6.
Desde su inicial ámbito militar, el triage pasó a usarse también en las emergencias civiles y, especialmente a partir de la década de los años setenta del pasado siglo, se ha empleado con el objetivo de hacer una identificación rápida y adecuada de las víctimas traumáticas con lesiones graves que requieren ser atendidas prioritariamente en un centro de traumatología y de evitar que los pacientes leves con lesiones menores utilicen los servicios de urgencias. En los casi 200 años trascurridos entre el primer sistema de triage empleado por Larrey y la actualidad, se han diseñado más de una veintena de procedimientos de triage.
En los incidentes de múltiples víctimas se usan 2 tipos fundamentales de triage: el triage básico y el triage avanzado7. La aplicación de un sistema de triage u otro viene determinada por cuestiones como el tipo de incidente, el tipo de víctimas a las que asistir (pediátricas, adultas o ambos) o las condiciones del entorno. Su utilización permitirá dar respuesta a preguntas relevantes clínica y organizativamente como son8: ¿frente al mismo nivel de gravedad a qué víctima se atiende antes?, ¿una vez estabilizado el paciente qué orden de evacuación se establece? o ¿cómo se traslada a las víctimas y a qué centros?
Pues bien, a pesar de los numerosos métodos de triage disponibles, sólo unos pocos han sido usados con suficiente frecuencia y en diferentes contextos para poder ser adecuadamente evaluados. Para la mayoría de ellos, la evidencia científica disponible acerca de resultados es muy limitada o se refiere sólo a aspectos parciales de la fiabilidad y validez del sistema. Basta mencionar que la evidencia de resultados de los métodos de triage más conocidos (START, Triage Sieve, Care Flight, Sacco Treatment Method, Jump START y Pediatric Triage Tape)9 es muy escasa y ninguno de estos 6 métodos tiene una fiablilidad contrastada, sólo 5 de ellos tienen validez discriminante conocida y sólo 2 tienen evidencia de validez predictiva.
Resulta paradójico que un tema de esta naturaleza cuente con tan pocos estudios relevantes. Aunque en la literatura científica se han publicado algunos informes sobre el uso del triage en situaciones de víctimas masivas y sobre sus aciertos y errores10-13, resulta difícil establecer las causas de esos aciertos y errores debido a la naturaleza anecdótica de la mayoría de esos informes. Los estudios sobre triage muestran una gran variabilidad en sus resultados, probablemente debido entre otros factores al hecho de que son estudios no comparables al haberse realizado en condiciones muy distintas en lo relativo al tipo de víctimas, nivel de formación de los profesionales o condiciones de realización del estudio (estudios de un simulacro, con pacientes traumáticos individuales y en incidentes de múltiples víctimas reales). Por otro lado, determinar el impacto de un sistema de triage en sí mismo sobre los resultados de la asistencia prestada resulta muy difícil por la presencia de otros factores añadidos como es el grado de experiencia, el entrenamiento, la disponibilidad de recursos materiales, etc.
En general, investigar de manera prospectiva los resultados clínicos de la respuesta óptima a un desastre es muy difícil, sino imposible. Pero investigar esos resultados de manera retrospectiva también constituye todo un reto debido a la escasa frecuencia de los episodios y a la deficiente información que se suele conservar sobre la asistencia prestada a éstos. En la práctica, un modelo sustitutivo potencial de investigación consiste en estudiar las características de pacientes con traumatismos o lesiones derivados de mecanismos lesionales que no sean un episodio de víctimas en masa. Se trata de un tipo de estudio epidemiológico que, sin ser el ideal para estudiar el fenómeno, permite aproximarse al estudio de los métodos de triage adecuados a un incidente de víctimas masivas.
Los resultados de un método sólo son válidos en unas determinadas condiciones, para un sistema de emergencias específico e incluso para un tipo determinado de profesional. Por ello, es particularmente relevante el hecho de que el diseño de un método de triage se haga de acuerdo a la realidad del sistema de salud donde va a ser aplicado, particularmente con el perfil académico, profesional y de experiencia del personal que va a realizar el triage. En este sentido, en este número monográfico también se presentan los resultados de una investigación sobre triage cuyo objetivo ha sido desarrollar un modelo de triage extrahospitalario de tipo avanzado, es decir realizado por personal médico o de enfermería, adaptado al entorno y a las características del modelo asistencial español. La investigación fue realizada por un grupo de expertos en la Unidad de Investigación en Emergencia y Desastre (UIED) del Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo, y contó con la colaboración de miembros del Consejo Español de Triage Prehospitalario y Hospitalario (CETPH), así como de otras instituciones sanitarias. El trabajo de investigación condujo al desarrollo del Modelo Extrahospitalario de Triage Avanzado (META®) que es un nuevo modelo de triage extrahospitalario adaptado a la realidad del Sistema Nacional de Salud de España y que es un método pensado para ser usado por personal médico y de enfermería formado en el Sistema Nacional de Salud de España y tendiendo en cuenta las características y las percepciones de éste.
Esperamos que el contenido de este número monográfico permita alentar el conocimiento sobre el triage, así como promover el interés de los profesionales por la investigación en este campo. Investigar sobre triage es la única manera de obtener una evidencia científica de resultados suficiente como para basar la práctica clínica en conocimientos y no en intuiciones u opiniones.