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B) Pápulas en los flancos. C) Detalle de las lesiones.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducción</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pénfigo herpetiforme (PH) es una enfermedad poco frecuente que combina las características clínicas de la dermatitis herpetiforme, la dermatosis ampollar por depósitos de inmunoglobulina A lineal y el penfigoide ampollar, con características inmunológicas del pénfigo, lo que hace que esta enfermedad sea peculiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La presencia de prurito, de placas urticarianas o anulares y/o vesicoampollas de distribución herpetiforme, de espongiosis eosinofílica y/o neutrofílica con acantólisis variable en la histopatología y los depósitos intercelulares epidérmicos de IgG en la inmunofluorescencia directa, son marcadores que pueden orientar al dermatólogo a su sospecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 73 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y gastritis crónica, medicado con pantoprazol, valsartán y atorvastatina, consultó por presentar en el examen físico pápulas eritematosas algunas con vesícula central, otras con costra hemática, de distribución herpetiforme, muy pruriginosas, localizadas en el tronco y los miembros superiores e inferiores, de años de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha clínica de la enfermedad de Duhring, se solicitaron anticuerpos para la enfermedad celíaca que resultaron negativos, y se realizó una biopsia cutánea cuyo estudio histopatológico informó de un eccema subagudo e inmunofluorescencia directa (IFD) negativa. Se realizaron múltiples esquemas terapéuticos con corticoides orales y tópicos, antihistamínicos y talidomina, con una pobre respuesta, evolucionando con brotes y remisiones durante aproximadamente un año. Por la sintomatología gastrointestinal, el Servicio de Gastroenterología le realizó una endoscopia digestiva alta y baja las cuales fueron normales; el laboratorio que resultó con IgG e IgA anti-gliadina deaminada aumentada y el análisis genético positivo para HLA-DQ2. Con el diagnóstico de celiaquía y la persistencia de las lesiones cutáneas, se recomendó una dieta libre de gluten y dapsona 100 mg/día. Tras un mes de tratamiento presentó como complicación anemia hemolítica, por lo que se suspendió la medicación, se solicitaron estudios complementarios protocolizados para inmunosupresión y se prescribió ciclosporina a razón de 3 mg/kg/día con una buena respuesta cutánea, pero por malestar general y pérdida de peso asociado a la medicación, se suspendió. Con el rebrote de las lesiones, se efectuó una nueva biopsia con estudio histopatológico que informó de epidermis con espongiosis neutrofílica, con algunos eosinófilos y mínima acantólisis suprabasal. A nivel subcórneo, se observó material fibrinoleucocitario y abscesos. En la dermis, presentó infiltrados inflamatorios perivasculares, superficial y medio, compuesto por linfocitos y polimorfonucleares neutrófilos. La técnica de inmunofluorescencia directa informó de IgG positiva lineal entre las células epiteliales y C3 negativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Estos hallazgos junto con la clínica, fueron compatibles con el diagnóstico de PH. Recientemente se comenzó el tratamiento con metotrexato de 20 mg asociado a ácido fólico de 5 mg semanalmente, con buena respuesta terapéutica.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusión</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH es una enfermedad ampollar intraepidérmica autoinmune rara, que representa del 6 al 7,3% entre los pacientes con pénfigo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. No tiene predilección por el sexo ni la etnia y puede ocurrir a cualquier edad, pero se presenta con mayor frecuencia en la quinta o sexta décadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características fisiopatológicas del PH no están del todo claras. Se demostraron autoantígenos contra las proteínas desmosomales, predominantemente la desmogleína 1 (Dsg1) y muy raramente la desmogleína 3 (Dsg3) y/o la desmocolina (Dsc)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se han propuesto diversos mecanismos por los cuales los autoanticuerpos producen las lesiones cutáneas características del PH, incluida la señalización favorecida por autoanticuerpos que conducen al aumento de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias y a la posterior propagación del epítopo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH se diagnostica con ayuda de los hallazgos clínicos en el contexto de hallazgos histológicos e inmunofluorescentes compatibles, aunque es desafiante. Costa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> han propuesto criterios diagnósticos para esta enfermedad, que presentamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, los pacientes afectados con PH suelen tener un inicio subagudo de la enfermedad. Se pueden presentar con lesiones eritematosas, vesiculares, ampollosas, pustulosas, papulares, o urticarianas a menudo en un patrón «herpetiforme» y con prurito intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Pueden adquirir una distribución anular, probablemente debido a la propagación centrífuga del proceso inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los sitios más frecuentemente afectados en el PH son principalmente el tronco y las extremidades proximales con distribución generalizada y muy raramente afecta a las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Durante el curso clínico de la enfermedad, el PH puede evolucionar a pénfigo vulgar o pénfigo foliáceo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar el diagnóstico, con frecuencia es necesario realizar más de una biopsia para su diagnóstico, ya que su histopatología es heterogénea, de acuerdo con la etapa clínica de las lesiones, como sucedió con nuestro paciente. El principal hallazgo histopatológico del PH es la espongiosis eosinofílica, que también puede ser neutrofílica o mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La acantólisis intraepidérmica es variable y su fisiopatogenia es poco comprendida aún, pudiendo estar ausente o ser mínima y aparecer más adelante en el proceso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IFD en la piel perilesional muestra depósitos de IgG intercelular, y puede haber además C3 en la epidermis, reduciendo el diagnóstico a variantes de pénfigo. Raramente se describen depósitos de IgA intercelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la inmunofluorescencia indirecta se puede observar inmunoglobulina G contra la superficie celular epitelial, y el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) revela anticuerpos circulantes principalmente contra Dsg o Dsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se puede encontrar eosinofilia en sangre periférica en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen descripciones en la literatura del PH relacionados con neoplasias malignas, sin embargo, esta asociación es rara, y es difícil determinar si tal asociación es verdadera o una coincidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las neoplasias asociadas fueron: cáncer de pulmón, cáncer esofágico, cáncer de próstata y angiosarcoma cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. También se ha informado de casos aislados asociados a: infección por VIH, anemia hemolítica autoinmune, psoriasis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, sarcoidosis, exposición a la luz ultravioleta, y con la ingesta de ciertos medicamentos (penicilamina, tiopronina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No encontramos asociaciones con la enfermedad celíaca.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH tiene un curso relativamente benigno. En la literatura están publicados alrededor de 158 casos de PH y con base en la experiencia terapéutica, responde favorablemente al tratamiento con dapsona, por lo que es el fármaco de elección en monoterapia o combinado con corticosteroides sistémicos en dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otros medicamentos que se han usado para controlar la enfermedad son azatioprina y ciclofosfamida, y con menor frecuencia rituximab, inmunoglobulina intravenosa, metotrexato, micofenolato, ciclosporina, minociclina, nicotinamida, doxiciclina y leflunomida. Estos fármacos deben considerarse de acuerdo con la gravedad y el contexto de cada caso, y como una forma de evitar los efectos secundarios de los corticosteroides sistémicos, aunque tienen un éxito variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el caso que presentamos, se debió suspender la dapsona por anemia hemolítica secundaria, y por mala tolerancia a la ciclosporina y azatioprina, por lo que se instauró como alternativa terapéutica el metotrexato.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conclusión</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH es un subtipo infrecuente de pénfigo que puede mostrar un amplio espectro de hallazgos clínicos, histológicos e inmunopatológicos: su diagnóstico preciso es importante ya que el tratamiento puede diferir del pénfigo convencional. El PH tiene un buen pronóstico y en general responde bien a la dapsona y/o dosis bajas de esteroides. Una alternativa terapéutica es el metotrexato, del que existen escasas descripciones en la literatura.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Consentimiento informado</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmo que he obtenido todos los consentimientos requeridos por la legislación vigente para la publicación de cualquier dato personal o imágenes de pacientes, sujetos de investigación u otras personas que aparecen en los materiales enviados.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Financiación</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conflicto de intereses</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan ningún conflicto de intereses y no recibieron financiamiento alguno para la realización del manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conclusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 888 "Ancho" => 2014 "Tamanyo" => 280032 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0007" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0077" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Pápulas eritematosas algunas con vesícula central o costra hemática, de distribución herpetiforme que se agminan formando placas localizadas en el tronco posterior. B) Pápulas en los flancos. C) Detalle de las lesiones.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 780 "Ancho" => 1778 "Tamanyo" => 244481 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio histopatológico, con hematoxilina-eosina.</p> <p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Epidermis: espongiosis neutrofílica, algunos eosinófilos y acantólisis suprabasal. Dermis: infiltrados inflamatorios perivasculares de linfocitos y neutrófilos. B) Técnica de inmunofluorescencia directa: IgG positiva lineal entre células epiteliales.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Costa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IFD: inmunofluorescencia directa, IFI: inmunofluorescencia indirecta, Ig: inmunoglobulina, Dsg: Desmoglina, Dsc: desmocolina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Histopatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0004"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0088"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0003" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampollas pruriginosas herpetiformes intactas con/sin erosiones</p></li></ul>y/o<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Placas eritematosas de urticaria o anulares pruriginosas con/sin erosiones</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eosinófilos o neutrófilos intraepidérmicos o ambos</p></li></ul>y/o<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">División intraepidérmica con/sin acantólisis</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IFD que muestra IgG con/sin depósitos intercelulares C3</p></li></ul>y/o<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IFI que muestra IgG en la superficie de la célula epitelial</p></li></ul>y/o<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de autoanticuerpos séricos contra Dsg<span class="elsevierStyleSup">1,3</span> o Dsc<span class="elsevierStyleSup">1,2,3</span>, o ambas</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402360.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">El diagnóstico requiere una característica clínica, una histopatológica y una inmunológica.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0010">Espongiosis eosinofílica/neutrofílica o pústulas/vesículas/ampollas que contienen eosinófilos/neutrófilos.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tf0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0015">No hay hallazgos inmunológicos característicos de dermatitis herpetiforme, penfigoide ampollar o pénfigo paraneoplásico.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos para pénfigo herpetiforme</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical, pathologic, and immunologic features of pemphigus herpetiformis: a literature review and proposed diagnostic criteria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.M.C. 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