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Caso clínico
Pénfigo herpetiforme de difícil control tratado favorablemente con metotrexato
Pemphigus herpetiformis treated favorably with methotrexate, due to difficult management
María Noelia Andrade
Autor para correspondencia
noe.andrade@outlook.com

Autor para correspondencia.
, Ana Luisa Gallmann, Julieta Roxana Brusa, Valeria Elizabeth Rossello, Gabriela Sambuelli, Mariana Beatriz Papa
Servicio de Dermatología, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina
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son marcadores que pueden orientar al dermat&#243;logo a su sospecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n de 73 a&#241;os de edad&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial y gastritis cr&#243;nica&#44; medicado con pantoprazol&#44; valsart&#225;n y atorvastatina&#44; consult&#243; por presentar en el examen f&#237;sico p&#225;pulas eritematosas algunas con ves&#237;cula central&#44; otras con costra hem&#225;tica&#44; de distribuci&#243;n herpetiforme&#44; muy pruriginosas&#44; localizadas en el tronco y los miembros superiores e inferiores&#44; de a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha cl&#237;nica de la enfermedad de Duhring&#44; se solicitaron anticuerpos para la enfermedad cel&#237;aca que resultaron negativos&#44; y se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea cuyo estudio histopatol&#243;gico inform&#243; de un eccema subagudo e inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; negativa&#46; Se realizaron m&#250;ltiples esquemas terap&#233;uticos con corticoides orales y t&#243;picos&#44; antihistam&#237;nicos y talidomina&#44; con una pobre respuesta&#44; evolucionando con brotes y remisiones durante aproximadamente un a&#241;o&#46; Por la sintomatolog&#237;a gastrointestinal&#44; el Servicio de Gastroenterolog&#237;a le realiz&#243; una endoscopia digestiva alta y baja las cuales fueron normales&#59; el laboratorio que result&#243; con IgG e IgA anti-gliadina deaminada aumentada y el an&#225;lisis gen&#233;tico positivo para HLA-DQ2&#46; Con el diagn&#243;stico de celiaqu&#237;a y la persistencia de las lesiones cut&#225;neas&#44; se recomend&#243; una dieta libre de gluten y dapsona 100 mg&#47;d&#237;a&#46; Tras un mes de tratamiento present&#243; como complicaci&#243;n anemia hemol&#237;tica&#44; por lo que se suspendi&#243; la medicaci&#243;n&#44; se solicitaron estudios complementarios protocolizados para inmunosupresi&#243;n y se prescribi&#243; ciclosporina a raz&#243;n de 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a con una buena respuesta cut&#225;nea&#44; pero por malestar general y p&#233;rdida de peso asociado a la medicaci&#243;n&#44; se suspendi&#243;&#46; Con el rebrote de las lesiones&#44; se efectu&#243; una nueva biopsia con estudio histopatol&#243;gico que inform&#243; de epidermis con espongiosis neutrof&#237;lica&#44; con algunos eosin&#243;filos y m&#237;nima acant&#243;lisis suprabasal&#46; A nivel subc&#243;rneo&#44; se observ&#243; material fibrinoleucocitario y abscesos&#46; En la dermis&#44; present&#243; infiltrados inflamatorios perivasculares&#44; superficial y medio&#44; compuesto por linfocitos y polimorfonucleares neutr&#243;filos&#46; La t&#233;cnica de inmunofluorescencia directa inform&#243; de IgG positiva lineal entre las c&#233;lulas epiteliales y C3 negativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Estos hallazgos junto con la cl&#237;nica&#44; fueron compatibles con el diagn&#243;stico de PH&#46; Recientemente se comenz&#243; el tratamiento con metotrexato de 20 mg asociado a &#225;cido f&#243;lico de 5 mg semanalmente&#44; con buena respuesta terap&#233;utica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusi&#243;n</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH es una enfermedad ampollar intraepid&#233;rmica autoinmune rara&#44; que representa del 6 al 7&#44;3&#37; entre los pacientes con p&#233;nfigo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; No tiene predilecci&#243;n por el sexo ni la etnia y puede ocurrir a cualquier edad&#44; pero se presenta con mayor frecuencia en la quinta o sexta d&#233;cadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas del PH no est&#225;n del todo claras&#46; Se demostraron autoant&#237;genos contra las prote&#237;nas desmosomales&#44; predominantemente la desmogle&#237;na 1 &#40;Dsg1&#41; y muy raramente la desmogle&#237;na 3 &#40;Dsg3&#41; y&#47;o la desmocolina &#40;Dsc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se han propuesto diversos mecanismos por los cuales los autoanticuerpos producen las lesiones cut&#225;neas caracter&#237;sticas del PH&#44; incluida la se&#241;alizaci&#243;n favorecida por autoanticuerpos que conducen al aumento de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias y a la posterior propagaci&#243;n del ep&#237;topo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH se diagnostica con ayuda de los hallazgos cl&#237;nicos en el contexto de hallazgos histol&#243;gicos e inmunofluorescentes compatibles&#44; aunque es desafiante&#46; Costa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> han propuesto criterios diagn&#243;sticos para esta enfermedad&#44; que presentamos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; los pacientes afectados con PH suelen tener un inicio subagudo de la enfermedad&#46; Se pueden presentar con lesiones eritematosas&#44; vesiculares&#44; ampollosas&#44; pustulosas&#44; papulares&#44; o urticarianas a menudo en un patr&#243;n &#171;herpetiforme&#187; y con prurito intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Pueden adquirir una distribuci&#243;n anular&#44; probablemente debido a la propagaci&#243;n centr&#237;fuga del proceso inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los sitios m&#225;s frecuentemente afectados en el PH son principalmente el tronco y las extremidades proximales con distribuci&#243;n generalizada y muy raramente afecta a las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Durante el curso cl&#237;nico de la enfermedad&#44; el PH puede evolucionar a p&#233;nfigo vulgar o p&#233;nfigo foli&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar el diagn&#243;stico&#44; con frecuencia es necesario realizar m&#225;s de una biopsia para su diagn&#243;stico&#44; ya que su histopatolog&#237;a es heterog&#233;nea&#44; de acuerdo con la etapa cl&#237;nica de las lesiones&#44; como sucedi&#243; con nuestro paciente&#46; El principal hallazgo histopatol&#243;gico del PH es la espongiosis eosinof&#237;lica&#44; que tambi&#233;n puede ser neutrof&#237;lica o mixta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La acant&#243;lisis intraepid&#233;rmica es variable y su fisiopatogenia es poco comprendida a&#250;n&#44; pudiendo estar ausente o ser m&#237;nima y aparecer m&#225;s adelante en el proceso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IFD en la piel perilesional muestra dep&#243;sitos de IgG intercelular&#44; y puede haber adem&#225;s C3 en la epidermis&#44; reduciendo el diagn&#243;stico a variantes de p&#233;nfigo&#46; Raramente se describen dep&#243;sitos de IgA intercelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la inmunofluorescencia indirecta se puede observar inmunoglobulina G contra la superficie celular epitelial&#44; y el ensayo de inmunoabsorci&#243;n ligado a enzimas &#40;ELISA&#41; revela anticuerpos circulantes principalmente contra Dsg o Dsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se puede encontrar eosinofilia en sangre perif&#233;rica en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen descripciones en la literatura del PH relacionados con neoplasias malignas&#44; sin embargo&#44; esta asociaci&#243;n es rara&#44; y es dif&#237;cil determinar si tal asociaci&#243;n es verdadera o una coincidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las neoplasias asociadas fueron&#58; c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; c&#225;ncer esof&#225;gico&#44; c&#225;ncer de pr&#243;stata y angiosarcoma cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha informado de casos aislados asociados a&#58; infecci&#243;n por VIH&#44; anemia hemol&#237;tica autoinmune&#44; psoriasis&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; artritis reumatoidea&#44; sarcoidosis&#44; exposici&#243;n a la luz ultravioleta&#44; y con la ingesta de ciertos medicamentos &#40;penicilamina&#44; tiopronina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No encontramos asociaciones con la enfermedad cel&#237;aca&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH tiene un curso relativamente benigno&#46; En la literatura est&#225;n publicados alrededor de 158 casos de PH y con base en la experiencia terap&#233;utica&#44; responde favorablemente al tratamiento con dapsona&#44; por lo que es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en monoterapia o combinado con corticosteroides sist&#233;micos en dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otros medicamentos que se han usado para controlar la enfermedad son azatioprina y ciclofosfamida&#44; y con menor frecuencia rituximab&#44; inmunoglobulina intravenosa&#44; metotrexato&#44; micofenolato&#44; ciclosporina&#44; minociclina&#44; nicotinamida&#44; doxiciclina y leflunomida&#46; Estos f&#225;rmacos deben considerarse de acuerdo con la gravedad y el contexto de cada caso&#44; y como una forma de evitar los efectos secundarios de los corticosteroides sist&#233;micos&#44; aunque tienen un &#233;xito variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el caso que presentamos&#44; se debi&#243; suspender la dapsona por anemia hemol&#237;tica secundaria&#44; y por mala tolerancia a la ciclosporina y azatioprina&#44; por lo que se instaur&#243; como alternativa terap&#233;utica el metotrexato&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conclusi&#243;n</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH es un subtipo infrecuente de p&#233;nfigo que puede mostrar un amplio espectro de hallazgos cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos e inmunopatol&#243;gicos&#58; su diagn&#243;stico preciso es importante ya que el tratamiento puede diferir del p&#233;nfigo convencional&#46; El PH tiene un buen pron&#243;stico y en general responde bien a la dapsona y&#47;o dosis bajas de esteroides&#46; Una alternativa terap&#233;utica es el metotrexato&#44; del que existen escasas descripciones en la literatura&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Consentimiento informado</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmo que he obtenido todos los consentimientos requeridos por la legislaci&#243;n vigente para la publicaci&#243;n de cualquier dato personal o im&#225;genes de pacientes&#44; sujetos de investigaci&#243;n u otras personas que aparecen en los materiales enviados&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Financiaci&#243;n</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conflicto de intereses</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan ning&#250;n conflicto de intereses y no recibieron financiamiento alguno para la realizaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139251
Idioma original: Español
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2024 Mayo 13 12 25
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