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Es a partir de entonces cuando comienza la TFD tópica, que utilizamos actualmente en dermatología. Sin embargo, el mayor número de publicaciones ha sido en 2018 y 2019 con 1.846 y 1.559 respectivamente, centrando las novedades en los siguientes puntos que desarrollaremos a continuación: fotosensibilizantes, efectos adversos, resistencias al tratamiento y aplicaciones en situaciones especiales y en otras enfermedades fuera de ficha técnica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Novedades en fotosensibilizantes</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios sobre fotosensibilizantes han sido con el propósito de valorar la eficacia. Serra-Guillén et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> trataron un grupo de 50 pacientes con lesiones de queratosis actínicas (QA) en la frente y en el cuero cabelludo con BF-200 ALA y con MAL; observaron diferencias significativas en la intensidad de fluorescencia media y severidad de las reacciones cutáneas locales, siendo mayores con BF-200 ALA. BF-200 ALA fue más eficaz que MAL, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotéticamente BF-200 ALA, al ser en nanoemulsión, tiene mayor capacidad de penetración, lo que daría como resultado una mayor acumulación de PpIX, mayor destrucción celular y mayor número de reacciones locales cutáneas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma línea se ha realizado un ensayo aleatorizado de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> realizado en Alemania y en el Reino Unido con un seguimiento de 5 años en 281 pacientes con carcinoma basocelular (CBC) (138 fueron tratados con BF-200 ALA y 143 con MAL). El protocolo de tratamiento fueron 2 sesiones de TFD con una semana de diferencia. La iluminación se realizó con una fuente de luz roja (635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La respuesta al tratamiento fue evaluada a los 12 meses de finalizar el mismo. De los pacientes tratados con BF-200 ALA el 93,4% respondió completamente, en comparación con el 91,8% en el grupo tratado con MAL, demostrando la no inferioridad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Los resultados para los parámetros secundarios de eficacia estuvieron en línea con el resultado primario, con tasas de recurrencia a los 12 meses<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% después del último tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país y en Alemania se ha llevado a cabo un ensayo clínico de no inferioridad en TFD con luz de día con MAL o con BF-200 ALA; los resultados obtenidos en 52 pacientes con QA fueron similares en términos de eficacia (76,5% vs. 79,8%) a los 3 meses. Sin embargo, las tasas de recurrencia fueron inferiores al año del tratamiento con BF-200 ALA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Novedades en el desarrollo de efectos adversos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a los diferentes efectos adversos publicados el dolor sigue siendo el principal de la TFD. Se han utilizado diferentes estrategias para controlar este dolor, en su mayoría métodos anestésicos como los bloqueos nerviosos, o incluso óxido nitroso; sin embargo, todos ellos complican el protocolo de la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la infiltración con anestesia subcutánea para reducir el dolor se ha estudiado en un ensayo abierto controlado comparando, en 16 pacientes tratados con TFD con 5 ALA, en un lado de la cara analgésicos administrados por vía oral y en el lado contralateral administrando anestesia subcutánea. El 94% de los pacientes informó de menos dolor durante la TFD en la zona con anestesia subcutánea en comparación con los analgésicos orales, sin observarse efectos secundarios debido a la infiltración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD se ha demostrado que es más dolorosa en QA, especialmente cuando se trata de zonas amplias como la frente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En esta área se ha comparado el uso del bloqueo nervioso supraorbitario y supratroclear frente a la analgesia con aire frío, mediante un ensayo clínico en 34 pacientes. El bloqueo nervioso fue mejor que el aire frío, siendo un método fácil, seguro y efectivo para controlar el dolor asociado con la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al advenimiento de la TFD con luz de día (TFD-LD) el dolor ya no es un problema, debido a que hay una producción continua y activación de PpIX se produce la destrucción de las células neoplásicas sin dolor. Además en España, gracias a su latitud de 30 a 50 grados al norte, la dosis de luz efectiva para la excitación PpIX obtenida en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de exposición diurna es suficiente para tratar la QA con TFD con luz de día a lo largo de todo el año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autores españoles han publicado 2 artículos en los que valora si tratar con menos tiempo o con otras fuentes de luz influye en el dolor sin disminuir la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9–10</span></a>. El primer estudio comparó la efectividad de la TFD convencional con MAL e iluminación con luz roja la mitad de tiempo en pacientes con múltiples QA. En un lado iluminaron 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y en el lado contraleteral 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos (aktilite®, 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 18,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> respectivamente). Así, obtuvieron tasas de respuesta completa a los 3 meses del 85% cuando se aplicaba de manera convencional y del 82% en el lado de la mitad de iluminación, con una reducción significativa de un punto en la escala del dolor (5,59 vs. 6,41)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro estudio piloto fue realizado en 27 pacientes con QA (Olsen 1 y 2) que fueron tratados con TFD con MAL y como novedad la iluminación fue con un dispositivo tipo gorra portátil durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos con una fluencia menor (4,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Este dispositivo generalmente se usa para estimular el crecimiento del cabello, en este caso tras la aplicación de MAL se dio una sesión única de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos con el dispositivo. La respuesta completa con tan solo una sesión fue del 71% y ninguno de ellos manifestó dolor. Además la histología y la inmunohistoquímica de biopsias de piel de 5 pacientes también reveló mejoras marcadas después del tratamiento, con disminución de la atipia y de la hiperqueratosis, además de una reducción global en la inmunohistoquímica de p53, lo que demuestra que es una técnica eficaz con tan solo una sesión e indolora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mordon et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han demostrado la eficacia para tratar QA de un nuevo dispositivo biofotónico basado en una tela que emite luz para realizar TFD usando MAL. El protocolo Phosistos, como lo llaman los autores, es similar al protocolo de TFD con luz de día, pero en lugar de enviar al paciente al exterior durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas después de aplicar el fotosensibilizador, el área se cubre con un tejido que emite luz roja de 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm a baja irradiancia durante 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas (630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). El textil puede adaptarse a cualquier superficie permitiendo una distribución más homogénea de la luz que las lámparas convencionales utilizadas para TFD. Los autores demuestran con un ensayo clínico aleatorizado y controlado la no inferioridad de este nuevo protocolo en comparación con la TFD convencional para el tratamiento de QA a los 3 y 6 meses de seguimiento, con una puntuación media de dolor significativamente menor (0,3 frente a 7,4).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Novedades en resistencias</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la TFD tiene altas tasas de respuesta completa (91% en CBC, 93% en enfermedad de Bowen y 91% en QA, tras 3 meses de seguimiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, existen casos que no responden adecuadamente al tratamiento. Por ello, el estudio de las resistencias nos ayuda a seleccionar adecuadamente a los pacientes aumentando su eficacia, a la vez que nos permite entender mejor la tumorogénesis.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las variables clínicas e histológicas del CBC, los pigmentados son más difíciles de tratar, ya que la melanina absorbe la luz, dejando la parte más profunda del tumor sin la suficiente luz para realizar la reacción fotodinámica, pudiendo dar lugar a tumores resistentes. No obstante, realizando un <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> y eliminando el pigmento macroscópico se obtienen tasas de respuesta completa del 76,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variante histológica morfeiforme y la infiltrante, debido al aumento del colágeno y a los cordones de células que infiltran el tejido conectivo, es más resistente a la penetración del fotosensibilizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Otros factores que influyen son la ulceración, comprobándose que puede ser un predictor negativo de la respuesta, al igual que el patrón infiltrativo y la hiperqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15–16</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según algunos autores el tamaño tumoral gigante o superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el caso del CBC puede ser un predictor de mala respuesta a la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, existen más estudios que apoyan la hipótesis de que el diámetro tumoral no afecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espesor tumoral es una variable que influye en la respuesta; se ha visto que un tumor mayor de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor tiene más posibilidades de recidivar cuando se usan tratamientos tópicos para tratar el CBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Las guías terapéuticas recomiendan no usar TFD en CBC nodulares de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo ha llevado a cabo un estudio en el que hemos valorado 390<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC en 182 pacientes con una media de seguimiento de 6 años, obteniendo una tasa de respuesta completa del 86%. En el análisis multivariante el subtipo histológico de CBC nodular frente al superficial es un factor predictor de peor respuesta; sin embargo, tener una edad inferior a 63 años, la inmunotinción positiva para P53 y la presencia de infiltrado inflamatorio linfocítico peritumoral son factores predictores de buena respuesta a la TFD con MAL. La relevancia de p53 como marcador de buena respuesta fue además corroborada <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en 2 líneas celulares de CBC, posicionándose como un posible biomarcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la enfermedad de Bowen, tras analizar un total de 68 casos tratados con TFD con MAL, se ha demostrado que los parámetros histológicos y clínicos (exceptuando el antecedente de trasplante) no parecen influir en la respuesta a la misma; sin embargo, la expresión de p53 también se asoció a buena respuesta de la enfermedad de Bowen a la TFD con MAL, mientras que la expresión de ciclina D1 y el inmunomarcaje intenso EGFR lo fue de mala respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Nuevas indicaciones y situaciones especiales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes trasplantados son un grupo de sujetos que presenta mayor incidencia de QA, en los que generalmente se necesita hacer varios tratamientos a lo largo de su seguimiento. En un estudio que incluyó 35 pacientes con 572 QA (grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>) se comparó el tratamiento de 2 sesiones de TFD con MAL frente a 2 sesiones de imiquimod (3 aplicaciones semanales durante 4 semanas). Los tratamientos se repitieron después de 2 meses (imiquimod) y a los 3 meses (TFD).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 meses después de 2 tratamientos con TFD la tasa de respuesta completa fue: 78%; (r: 50-100) en comparación con las áreas de piel tratadas con imiquimod: 61% (r: 33-100; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La aparición de nuevas lesiones en áreas de piel tratadas con TFD fue menor que en las área tratadas con TFD (0,7 vs. 1,5; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04). Además los efectos adversos, aunque fueron más intensos con TFD, se resolvieron más rápido que los provocados por el imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo de pacientes que resulta un reto tratar son los diagnosticados de albinismo oculocutáneo, y la TFD-LD se ha postulado como una opción terapéutica válida en pacientes que presenten múltiples QA faciales. La primera vez que se utilizó fue en Brasil en 2015, donde trataron a 3 pacientes con un total de 66 QA faciales; tras una sesión el 78% de las QA se resolvieron sin haber presentado dolor o quemazón durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condrodermatitis del hélix es una enfermedad para la que se han utilizado diferentes tratamientos, pero ninguno que sea <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>. La TFD con MAL se ha probado en 43 pacientes siguiendo un protocolo de incubación de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas (37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) cada 2-4 semanas, obteniendo una respuesta completa en 33 de ellos (76,6%) con un número medio de 2,3 sesiones, y tras un periodo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses solo tuvieron recurrencias en el 23,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra enfermedad que carece de un tratamiento eficaz es la necrobiosis lipoidica. El equipo del profesor Wulf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> publicó una serie de 80 pacientes (10 tratados con TFD-LD y 70 con TFD convencional con MAL) en los que utilizando una media de 4 tratamientos (rango 1-18) se consiguió una tasa de respuesta global del 66% de los casos, con mejores resultados con TFD-LD frente a TFD convencional (respuestas de 80% vs. 64%).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En acné la TFD se ha posicionado en las guías clínicas con un grado de evidencia IB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. El mecanismo de acción se basa en la capacidad antimicrobiana de la TFD para erradicar <span class="elsevierStyleItalic">P. acnes</span>, a través de la acumulación de PpIX en las glándulas sebáceas. Barbaric et al. han realizado una revisión sistemática que apoya la TFD como un tratamiento eficaz para el acné y un buen tratamiento complementario para los casos de leves a graves, especialmente en pacientes que no han respondido a la terapia tópica y los antibacterianos orales, y no son candidatos para isotretinoína. En esta enfermedad se necesitan tiempos de incubación más cortos o concentraciones más bajas del fotosensibilizante para evitar reacciones cutáneas locales graves.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la hidrosadenitis supurativa la TFD es una opción prometedora, especialmente la TFD intralesional. Esta ha sido evaluada por Valladares-Narganes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> a través de la introducción intralesional de ALA al 1% (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). Con un periodo de incubación de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas irradian con láser diodo intralesional a 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos/cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) logrando una respuesta completa en el 37% de los pacientes, y solo el 4% de los pacientes no obtuvo mejoría, con un dolor leve en la mayoría de ellos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de las infecciones la TFD antimicrobiana se ha probado con resultados prometedores en diferentes infecciones como onicomicosis y otras micosis cutáneas, la leishmaniasis, así como en el manejo de las úlceras crónicas.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su eficacia en onicomicosis ha sido evaluada en un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, que comparó los efectos de 3 sesiones de TFD convencional con MAL y urea al 40% previamente, frente a terapia fotodinámica con placebo y urea al 40% los días previos. La eficacia, tanto clínica (índice de gravedad de la onicomicosis) como microbiológica se evaluó ciegamente después de 36 semanas de seguimiento. Este estudio no mostró diferencias significativas entre urea 40%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MAL-TFD y urea 40%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>solo luz roja en el tratamiento de la onicomicosis. Sin embargo, algunos resultados como curación microbiológica en 7 pacientes (31,82%) y una respuesta en el índice de gravedad de la onicomicosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75%: 53,85% sugieren que este tratamiento puede constituir una alternativa para la onicomicosis por mohos dermatofitos y no dermatofitos en pacientes polimedicados, en los que el antifúngico puede ser causa de interacciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con las lacas antifúngicas la TFD con MAL parece ser más efectiva que el ciclopirox y el tavaborol, y un poco menos que la amorolfina y el eficonazol.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la principal ventaja sobre ellos es la duración del tratamiento, que mejora la adherencia y finalmente la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD también puede ser útil en el manejo de las úlceras, ya que favorece la cicatrización además de su capacidad antimicrobiana, siendo un tratamiento útil para tratar infecciones intercurrentes, permitiendo el ahorro de antimicrobianos sistémicos y reduciendo la posibilidad de desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora hay series de casos en los que se han probado distintos fotosensibilizantes como PPA904<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, azul de metileno al 0,01%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, ALA al 20% en gel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y RLP068, que es un nuevo derivado catiónico de ftalocianina de cinc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, todos ellos con buenos resultados, aunque se necesitan ensayos clínicos que verifiquen su eficiencia.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD es un tratamiento en el que pese a su antigüedad se sigue investigando. Nuevos fotosensibilizantes apoyados en la nanotecnología, nuevas fuentes de luz que mejoran la eficacia y disminuyen los efectos adversos y un mayor conocimiento de su mecanismo de acción son los pilares de su avance y optimización. Todo ello hace de la TFD sea un tratamiento muy bien valorado por los pacientes, siendo el dolor el efecto adverso más limitante para el que actualmente, como hemos comentando, existen procedimientos que lo eliminan casi por completo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Novedades en fotosensibilizantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Novedades en el desarrollo de efectos adversos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Novedades en resistencias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Nuevas indicaciones y situaciones especiales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endogenous protoporphyrin IX, a clinically useful photosensitizer for photodynamic therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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